Comportamiento del Sangramiento digestivo alto

Resumen

El sangramiento digestivo alto es un problema de salud de elevada frecuencia en todo el mundo y causa mayor de morbimortalidad en todos los grupos poblacionales. Con el objetivo de caracterizar la morbimortalidad por sangrado digestivo alto en el Hospital general docente "Iluminado Rodríguez" de Jagüey Grande, se realizó un estudio descriptivo de corte transversal y prospectivo con todos los pacientes que acudieron al servicio de cirugía general del referido hospital general en el período comprendido de enero de 2010 a enero de 2011. Se obtuvo como resultado que los sangramiento predominan en edades avanzadas de la vida y sexo masculino; los antiinflamatorios y la longevidad fueron los principales factores de riesgo. La hemorragia digestiva leve y la melena fueron la forma de presentación más relevante y la gastritis erosiva fue la causa de sangramiento digestivo alto más frecuente.

Palabras claves: Sangramiento digestivo alto, melena, hematemesis

ABSTRACT:

The upper digestive bleed is a highly frequent problem worldwide and a major cause of morbimortality in all population groups. In order to characterize morbimortality caused by upper digestive bleed at the general teaching hospital "Iluminado Rodríguez" in Jagüey Grande, Matanzas, Cuba, a descriptive transversal and prospective was done with all patients turning to the surgery service of the above-mentioned hospital, from January 2010 to January 2011. The results of the study showed that bleeding is usually most common in old people of the masculine sex; that anti inflammatory medicines and longevity were the main risk factors. Mild digestive bleed and melena were the most relevant expression and erosive gastritis was the most frequent upper bleeding cause.

KEY WORDS: Upper digestive bleed; hematemesis; melena.

Introducción

El sangramiento digestivo alto (SDA) puede definirse como toda pérdida hemática de cuantía suficiente como para producir hematemesis o melena cuyo origen se encuentra entre el esfínter esofágico superior y el ángulo de Treitz, además de las que producidas en un órgano vecino vierten su contenido al tracto digestivo por conductos naturales (árbol biliopancréatico) o patológicos (fístulas espontáneas, traumáticas o quirúrgicas) o en el tramo limitado por los dos puntos referidos (1).

Existen reseñas históricas de hemorragia gastrointestinal por más de 5000 años. Las descripciones más tempranas datan de los antiguos manuscritos chinos alrededor de 3000 años a.c., donde fue dibujada la anatomía del estómago y fueron identificados 48 sitios de acupuntura para permitir al médico instituir una terapia (2).

Además fueron descubiertos registros en Egipto 1500 años a.c. que incluían una descripción de secreción sanguínea. Dichos registros sugieren que tanto la úlcera péptica y las complicaciones hemorrágicas de sangrado existieron en ese tiempo. Las palabras médicas de Hipócrates demuestran que las complicaciones de sangrado de alteraciones de úlcera péptica fueron conocidas pero la etiología no fue definida. Esto hace presumir que los griegos creían que el cuerpo humano no debía ser disecado. La primera descripción de úlcera gástrica es atribuida a Diocles en el siglo 4 a.c. (2).

En 1795 P. Bozziani crea un instrumento para visualizar el interior de las superficies y en 1808 se realiza la primera gastroscopia en vivo por Kusmaul, quien construyó un gastroscopio rígido de 43 cm de longitud. Alrededor de 1931 Schindler introdujo el gastroscopio semiflexible y en 1958 Hirschawitz y colaboradores realizaron la primera gastroscopia flexible (2).

En el siglo XVII comienza la cirugía gástrica, que en sus inicio fue por cáncer y es en 1881 Billroth crea una técnica que lleva su nombre. La primera cirugía por úlcera duodenal, aparece en 1893 por Cadivilla. Smithwick y Farmer en Boston, 1946 realizan la primera Vagotomía troncular más resección parcial del estómago (3).

El siglo 20 ha mostrado marcados progresos con avanzados hitos en transfusión sanguínea, cirugía, radiología y endoscopía. En las últimas dos décadas se han llevado a cabo revolucionarias contribuciones en el entendimiento de las causas y epidemiología de las úlceras, factores predictores de resultados y utilidades de la terapia endoscópica (4).

Esta entidad es un problema frecuente en el mundo y es considerada como causa mayor de morbilidad y mortalidad en todos los grupos etáreo pero su incidencia es difícil de determinar a pesar de la gran cantidad de reportes que se encuentran en la literatura médica (5),(6).

Estudios realizados informan que su incidencia global en los países occidentales varía de 50 a 150 por cada 100 000 habitantes y representa aproximadamente 50 hospitalizaciones por cada 100 000 pacientes internados, cifra que no refleja la realidad porque un 50% de las hemorragias se producen durante la hospitalización (5), (6), (7).

El 75 – 90% de estos episodios de sangrado es auto limitado y el 15 – 20% requieren cirugía de urgencia, la mortalidad quirúrgica es de un 20%. Mientras el re sangrado es de un 20% a pesar del manejo endoscópico (7).

En un estudio reciente de Laine, en 445 pacientes consecutivos que se presentaron con hemorragia digestiva alta grave, se constataron como causas principales la úlcera duodenal (27%), la úlcera gástrica (13%), las varices esofágicas (31%) y el síndrome de Mallory Weiss (6%). Se debe destacar que en el 7% de los pacientes no se pudo identificar el sitio de sangrado (8).

En el estudio ASGE (Silversein y colaboradores), se evaluaron 2097 pacientes con hemorragia digestiva alta mediante endoscopía. Las causas más frecuentes de sangrado fueron: gastritis erosiva (29,6%), úlcera duodenal (22,8%), úlcera gástrica (21,9%), varices esofágicas (15,4%), esofagitis (12,8%), duodenitis erosiva (9,1%) y síndrome de Mallory Weiss (8%) (8), (9).

Actualmente se acepta que el 10% de la población de todo el planeta tiene o tendrá úlcera péptica, con diferencias geográficas, por factores étnicos, económicos o de estrés. La incidencia actual de úlcera péptica es de 2-3/100.000. Las hospitalizaciones por úlcera péptica sangrante se han mantenido estables: 30-40/100000. Siendo el 70% de los pacientes de más de 60 años. (6), (7), (9).

Las úlceras recurren en el 90%, con predominio de las duodenales, si se da tratamiento de mantenimiento la recurrencia baja del 20-25% y casi desaparece al erradicar el helicobacter Pylori (10), (11).

Hasta aquí, lo antes expuesto constituye una importante evidencia de la relevancia que tiene el SDA dentro de las enfermedades más frecuentes en nuestro medio. Por lo que se hace muy necesaria la profundización en los conocimientos relacionados con el diagnóstico, manejo y tratamiento de los pacientes portadores de esta entidad.

Este trabajo se desarrolla sobre la base de la solución del siguiente problema científico. ¿Cuál será el comportamiento de la morbimortalidad por SDA en el

Municipio Jagüey Grande, Matanzas? según el análisis de las variables fundamentales: edad y sexo, enfermedades relacionadas con el mismo, sus causas más frecuentes y las principales tasas de morbimortalidad del SDA? Concebimos la idea científica a defender y que responde a nuestro principal objetivo.

Objetivo de la Investigación. Caracterizar la morbimortalidad por sangrado digestivo alto en el Hospital general docente "Iluminado Rodríguez" de Jagüey Grande.

Preguntas Científicas:

• ¿En qué grupos de edades y sexo se presenta con mayor frecuencia el sangramiento digestivo alto?

• ¿Qué factores de riesgo están más asociados al sangramiento digestivo alto en estos pacientes?

• ¿Cuáles fueron las principales formas de presentación y etiología de la hemorragia digestiva alta en el grupo de pacientes estudiados?

Materiales y métodos

Se realizó un estudio descriptivo, de corte transversal y prospectivo en el servicio de urgencias del Hospital General Docente "Iluminado Rodríguez" de Jagüey Grande, Matanzas en el período comprendido de enero de 2010 a enero de 2011. El universo de estudio estuvo conformado por todos los pacientes con diagnóstico de Sangramiento Digestivo Alto atendidos en este centro en el período mencionado anteriormente. La muestra quedó constituida por 96 pacientes, se excluyeron un total de 9 casos por existir dificultades desde el punto de vista de la historia clínica, como documento oficial que aportará información confidencial y evidencia real del cuadro presentado, se excluyeron del estudio a los pacientes con el diagnóstico de sangrado digestivo alto que en su Historia clínica no se constató la información suficiente, para la evaluación del estado hemodinámico se tuvo en cuenta la siguiente clasificación (Anexo A). Para el procesamiento de la información inicialmente se tuvo en cuenta el consentimiento de todos los pacientes que participaron en nuestro trabajo teniendo en cuenta principios éticos y la completa voluntariedad lo que nos permitió obtener la información, para la cual se aplicó a todos los pacientes objeto de estudio, una encuesta estructurada que recogió, además de datos generales, variables biológicas de interés como: edad, sexo, antecedentes patológicos personales, causas más frecuentes de SDA, tratamiento empleado. El procesamiento de la información se realizó mediante una Microcomputadora utilizando las aplicaciones Excel y Word 2007 del paquete Microsoft Office sobre sistema operativo Windows XP Service Pack 3.

Para el manejo de los datos, la información se resume en forma de tablas donde se utilizaron medidas de resúmenes para datos cuantitativos, fundamentalmente el método porcentual.

Resultados y discusión

TABLA # 1: Pacientes según edad y sexo.

Fuente: Planilla de recolección de datos.

La Hemorragia digestiva alta es una enfermedad que afecta a ambos sexos y a todos los grupos de edades, pero son señaladas diferencias en su presentación, observándose más frecuentemente en el sexo masculino y aumentando marcadamente su aparición con la edad.

La tabla No. 1 representa la distribución de los pacientes estudiados según edad y sexo, observándose que el mayor número de casos se encuentran en el intervalo de 60 años y más con una cifra de 46 enfermos (47,9%), seguido del grupo de 45 – 59 años con 22 casos para el 22,9%, y en ambos casos representados por el sexo masculino.

Consideramos que estos resultados están relacionados con la aparición de factores de riesgo relacionados con los episodios de sangrado, como es la senilidad, etapa de la vida en que los pacientes adquieren por el efecto acumulativo de los años toda una serie de padecimientos de enfermedades crónicas que necesariamente los inducen a ingerir medicamentos que alteran el mecanismo de defensa del tubo digestivo y los hacen más vulnerables a padecer esta enfermedad.

Crespo Acebal, en estudio realizado en una Unidad de Cuidados Intermedios Quirúrgicos en Ciudad de la Habana, reportó que el Sangramiento Digestivo Alto ocurrió por encima de los 55 años en el 71,2 % del total de la muestra analizada, proporciones muy por encima a la reportada en este trabajo,

Destacando al respecto que a partir de los 50 años comienzan a aparecer con mayor frecuencia lesiones pre malignas y malignas del tubo digestivo que son potencialmente sangrantes y que pueden causar episodios de hemorragia, aunque en este estudio esta problemática se evidenció en un escaso porcentaje (12).

Ibáñez, en su estudio reporto que el número mayor de pacientes corresponde al grupo de 56 a 65 años donde se presentó una frecuencia del 37,61 %; este hecho concuerda con la literatura consultada donde se expone que la enfermedad hemorrágica gastrointestinal alta es más frecuente a partir de los 50 años de edad debido a una serie de factores agresivos de la mucosa gastroduodenal que se exacerban a la vez que disminuyen su acción los factores protectores (13).

Estudios nacionales realizados por Toledo Sotomayor en poblaciones diferentes del país reportan un predominio del grupo de edades seniles (mayores de 60 años) con un 48,32% y lo atribuyen al consumo acentuado de AINES para aliviar los trastornos degenerativos del sistema osteomioarticular que se producen en estas edades (14), (15), (16).

Son bien conocidos los factores agresivos de la mucosa gástrica y duodenal como: acidez, pepsina, AINES, Helicobacter Pylori, cigarrillo, reflujo duodeno gástrico, quimioterapia y alcohol, en la medida que actuemos sobre estos factores de riesgo disminuiremos la incidencia y prevalecía de la HDA.

TABLA # 2: Pacientes según factores de riesgo.

Fuente: Historias clínicas.

En la tabla No. 2 muestra la distribución de los pacientes según los factores de riesgo, encontramos que el 47,9 % corresponde a la edad que constituye un factor de riesgo de vital importancia explicado anteriormente seguido por el consumo de AINES y AAS con 42,7% (41) y 37.5 (36) respectivamente.

La incidencia de gastropatías en usuarios crónicos de AINES es entre el 15-20%. En estudios de seguimiento endoscópico 82 pacientes que tomaban 8 tabletas al día, 17% tenían úlcera gástrica y el 40% tenían erosiones severas. Mientras que otros sugieren que las úlceras sintomáticas y de riesgo vital es tan solo del 2-4%. En 1995 en un estudio de 4000 pacientes en Chile que usaron AINES por 6 meses en el 0.9% se presentaron efectos adversos tales como: sangrado, perforación u obstrucción (17), (18), (19).

Estudios recientes han demostrado que el uso de antiinflamatorios no esteroideos (AINES) se asocia con un aumento de cuatro veces en el riesgo de sangrado digestivo alto. La elevación en el riesgo es dosis dependiente, se mantiene aun después de meses de tratamiento, y desaparece completamente alrededor de dos meses después de la suspensión del mismo (20).

El riesgo de sangrado aumenta considerablemente con la edad y con la severidad de la historia de enfermedad ulcerosa péptica, siendo algo mayor en hombres que en mujeres.

Los AINES bloquean las isoenzimas ciclooxigenasa 1 (COX-1) y ciclooxigenasa 2(COX-2). La COX-1 es una isoenzima constitutiva que produce las pros taglandinas involucradas en la protección de la mucosa gástrica. La COX-2 es una isoenzima inducible que produce prostaglandinas inflamatorias. Las pros taglandinas son cruciales para la protección de la mucosa gástrica de los efectos del ácido y la pepsina.

Estimulan la secreción de mucus y bicarbonato, disminuyen la producción de ácido y aumentan el flujo sanguíneo local. Al bloquear la COX-1, los AINES producen lesión mucosa que conduce a la formación de úlceras pépticas. Los AINES también producen efectos irritantes locales en la mucosa gástrica (17), (18), (19).

Estos resultados coinciden con lo reportado por Langman y colaboradores en estudios realizados obtuvieron 33 casos en su serie para un 20,4% de pacientes que ingirieron AINES y debutaron con un SDA (19), (20).

Se ha publicado por Toledo Sotomayor y colaboradores un gran número de pacientes que refirieron antecedentes de ingestión de antiinflamatorios no esteroideos y bebidas alcohólicas en días previos al episodio de sangrado. Ambos factores de riesgo de la misma forma constituyeron los más frecuentemente observados en otros estudios publicados (14), (15).

Lanas y colaboradores señalan que en los últimos 15 años el uso de fármacos como los AINES en la profilaxis secundaria de enfermedades vasculares, enfermedades cardiacas y del SOMA son los responsables en gran medida de la HDA (21).

Tenias Burillo y colaboradores encontraron que casi la mitad de los casos (44,9%) estaban asociados al consumo previo de antiinflamatorios no esteroideos (AINES) (19).

Al hacer referencia al alcoholismo Lucchini plantea su notable importancia como factor de riesgo en la hemorragia digestiva alta sobre todo los pacientes portadores de úlcera péptica, por la gran destrucción de la barrera citoprotectora y la consecuente erosión de la mucosa sobre todo a nivel gástrico, trayendo esto consigo un incremento en la frecuencia de sangrado (22).

En este trabajo aparece como cuarto factor de riesgo de sangrado el alcohol con un 31,3% de los pacientes estudiados, esta relación de SDA y alcoholismo, ha sido motivo de importantes investigaciones en este campo y está demostrado que el alcoholismo produce gradualmente hepatopatía crónica, lesión del eje espleno portal con la consecutiva hipertensión portal, que determina la aparición de várices esofágicas, estructuras venosas cuyas paredes están sometidas a un mayor o menor grado de hipertensión y cuya ruptura desencadena un cuadro de extrema gravedad (23), (24).

Ésta importante relación también es reportada por Basto Valencia y colaboradores que consideran que este factor de riesgo del SDA está relacionado con el efecto deletéreo del etanol al producir daño mucoso asociado a erosiones y hemorragia sub-epitelial con edema circundante, con leve a moderado incremento de células inflamatorias, se postula que la injuria se debería a las propiedades lipofílicas del etanol y/o a la interrupción de la barrera mucosa gástrica o daño directo de los pequeños vasos sanguíneos de la mucosa (25), (26).

Otro hábito arraigado a nuestras costumbres es el café que en este estudio constituyo el 30,2% de los casos, inferior al reportado por Codina Cazadora y colaboradores los cuales señalaron un 46,2% de casos (27).

Acebal plantea que los bebedores de café y otras infusiones que irritan la mucosa gástrica y duodenal son propensos a episodios de epigastralgia, acidez y sangrado, pues la conducta de los bebedores de café es ingerir el estimulante en momentos de ayuno prolongado en la mayoría de los casos o después de ingerir otros alimentos. Este hábito fue también reportado por Balibrea en su estudio, realizado en México donde demostró que el hábito tóxico más frecuente fue el café con 83,33%, (28).

TABLA # 3: Enfermedades asociadas al sangramiento digestivo alto.

Fuente: Planilla de recolección de datos.

Cuando analizamos la (tabla No. 3) encontramos que el 41,6% de estos pacientes no presenta ninguna enfermedad asociada, mientras que el 58,4% de los casos tienen enfermedades asociadas al SDA. Representadas en primer lugar por las enfermedades del SOMA con 25.0% (24), seguidas por la diabetes mellitus y la insuficiencia cardiaca con 14 (14,6%), y 10 (10,4%) pacientes respectivamente. De la misma forma en la bibliografía internacional consultada, Basto Valencia encontró una verdadera proporción entre enfermedades del SOMA y sangrados digestivos, dado por los motivos anteriormente señalados (26).

La Diabetes mellitus como otras enfermedades asociadas al SDA, lo que se muestra de forma coincidente con otros reportes bibliográficos que encontraron asociación entre ambas enfermedades y el SDA. Cooper y colaboradores reportan un 15.45% de incidencia asociada, hallazgo proporcional al reportador por el autor; de la misma forma Cosconea señala a la insuficiencia cardiaca y otras cardiopatías entre las enfermedades crónicas que con mayor frecuencia resultaron asociadas al SDA (25), (29).

TABLA # 4: Pacientes según formas de presentación del sangramiento y estado hemodinámico.

Fuente: Historias clínicas.

La hemorragia del tubo digestivo alto suele producir signos y síntomas clínicos dramáticos que obligan al paciente a solicitar atención médica. En estos pacientes el SDA se presentó como evidencia la tabla No. 4 con mayor frecuencia en forma de melena, acudiendo por este motivo al facultativo 62 pacientes para un 64,6% del total, encontrándose el 29,2% (28 pacientes) en el estado hemodinámico I. Mientras que fue seguido por los pacientes que presentaron hematemesis y melena unidos con 21 pacientes para un 21,9% y existiendo un predominio de los casos que correspondían al estadio II, atendiendo a su valoración hemodinámica, representados con 10 pacientes para un 10,4% de este grupo. Este aspecto concuerda con lo planteado en las series revisadas donde la melena aparece también en muchos estudios como la forma de presentación más frecuente, la cual suele advertir a los pacientes con SDA y se caracteriza por heces de color negro oscuro, líquidas, alquitranadas y de olor metálico (27), (30), (31).

Esta forma de presentación, según los reportes bibliográficos revisados, constituye el motivo de consulta más frecuente del paciente con SDA. Ahora bien, debemos hacer la salvedad que la forma de presentación de la hemorragia va a depender básicamente de dos factores: el débito de la hemorragia y la localización en el tracto gastrointestinal de la lesión sangrante, variando entonces la incidencia de cada forma de presentación de acuerdo a estos factores y los distintos grupos etiológicos.

Es por esto que no debemos descartar también otras formas de presentación como la hematemesis, de hecho en nuestro estudio 13 pacientes presentaron hematemesis para un 13,5%

La intensidad de la hemorragia puede ser desde masiva hasta oculta cuya única manifestación puede ser una anemia ferropénica. Por lo tanto, la clínica que se genera puede variar desde inestabilidad hemodinámica y shock hasta ser casi asintomático, la mayoría de los pacientes que arriban a nuestras instituciones de salud llegan en un estado leve del episodio de sangramiento y en el momento de practicar la endoscopia ya no se encuentran sangrando como se observará a continuación.

Como es posible apreciar, en nuestro estudio predominaron los pacientes con hemorragia leve grado I

TABLA # 5: Pacientes según etiología del sangrado.

Fuente: Historias clínicas.

A pesar de que el SDA puede tener muchas causas, la gran mayoría de episodios de sangrado, se deben a un reducido tipo de lesiones. En la tabla No. 5 la gastritis erosiva fue la causa de sangramiento más frecuentemente con 41 casos para un (42.7%) y en particular la úlcera duodenal, presentándose en 28 pacientes (29,2%), seguido por otros 16 pacientes (16.7%) representando la úlcera gástrica.

Este hallazgo está totalmente de acuerdo con la literatura en la cual se plantea que con la aparición de los inhibidores de la bomba de protones existe una disminución de la enfermedad ulcero-péptica y sus complicaciones (32), (33), (34), (35).

Debemos destacar que este hecho no excluye otras causas de SDA, que aunque en menor proporción, son también parte importante de la etiología de esta entidad, por el número de pacientes que afectan, dentro de estas encontramos las várices esofágicas, hernia hiatal, síndrome de Mallory Weiss y el carcinoma ulcerado. Estas enfermedades fueron diagnosticadas también en un número menor de pacientes en esta serie.

Este resultado se relaciona con otros reportes de la literatura, en nuestro medio Ortega Hernández y colaboradores refieren, la gastritis aguda hemorrágica de tipo medicamentosa fue la causa de sangramiento más frecuentemente diagnosticada por endoscopia (30%) seguida de la úlcera duodenal y de la gástrica (36).

Otro estudio revisado sobre el tema corrobora los resultados del autor, como es la descripción de Toledo Sotomayor y colaboradores que estudiaron 479 diagnósticos etiológicos endoscópicos reportando las erosiones gástricas en un mayor porcentaje (34).

Vázquez Iglesias reporto en su estudio que la úlcera duodenal fue la causa de sangramiento más frecuentemente diagnosticada por endoscopia, presentándose en 80 de los 209 pacientes lo que representa un 38,27%, observándose que en otros 23 pacientes (11%) ésta se combinó con úlcera gástrica (37).

Conclusiones

• El sangramiento digestivo alto predominó en el sexo masculino y en el grupo de pacientes con 60 años y más.

• La longevidad e ingestión de AINES constituyen los factores de riesgo más importantes en estos pacientes.

• La hemorragia digestiva leve y la melena fueron la forma de presentación más relevante y la gastritis erosiva fue la causa de sangramiento digestivo alto más frecuente.

Recomendaciones

• Capacitar a los médicos de la atención primaria de salud en la promoción, prevención así como en el manejo del sangramiento digestivo alto en las sala de urgencias de los policlínicos, para lograr una disminución de la morbimortalidad por esta enfermedad.

• Optimizar el uso de los AINES en pacientes de riesgo para evitar el efecto de estos en la aparición de hemorragias digestivas altas.

Anexo A

Para la evaluación del estado hemodinámico se tuvo en cuenta la siguiente clasificación:

• G-I: Hb >10g/l: Pérdida del 15% de la sangre total, sin repercusión hemodinámica y con pérdidas digestivas de + ó – 400ml.

• G-II: Hb 7-10g/l: Pérdida del 30% de la sangre total, ligera anemia e hipotensión y con pérdidas digestivas de +ó- 600ml-1200ml.

• G-III: Hb < 7g/l. (reanimación): Pérdida de + del 30% de la sangre total, con signos de shock y pérdidas digestivas de +ó- 1200ml-2000ml.

• G-IV (cirugía inmediata): Paciente en shock que al transfundirle 2000ml de sangre no se logra estabilizar. La T.A sistólica en 100 y el Hto en 27 en un período mínimo de 2 h y máximo de 24 h.

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Autor:

Dr. Osmar Vidaillet Rodríguez,

Dr. Lázaro Báez López,

Dra Evelyn Cabeza Machado,

Dra Yurisma Carrasco Blanco,

Dr. Leandro Sotolongo Santos,

Dr. José Alberto López Pena

Enviado por:

Horacio Mederos

Universidad Médica de Matanzas

Sede Universitaria Municipal de Ciencias Médicas

"Dr. José F. de Vera Suárez"

Jagüey Grande

2012