4. Fisiología Endocrinologica Y Metabolica
Funcion Hipofisiaria El adulto de altura tiene mayores niveles de hormona del crecimiento que parece ser inducida por el incremento de la serotonina y ambos van a influir sobre valores de la glicemia. La menor glicemia del nativo estimularía la mayor secreción de somatrofina. Se ha postulado que algunos sujetos podrían tener hiperplasia o adenoma hipofisiario y manifestarse como acromegalia (18) La LH alcanza niveles de adultez más lentamente que a nivel del mar. Este hallazgo se ha tratado de correlacionar con el retraso de la menarquia y la menor talla de los adolescentes de altura (19)
Funcion Tiroidea En cuanto a la concentración de T3 y T4 éstas son normales, mas no así la mayor captación de yodo radioactivo y la menor excreción de yodo urinario, que al parecer es debido a la deficiencia de yodo de algunos lugares de la sierra peruana. El bocio endémico es una patología frecuente tanto en Tarma, Puno y Cuzco.
Funcion Suprarrenal La excreción de los 17-OH esteroides es igual que a nivel del mar , pero difiere en cuanto a la excreción de los 17 cetoesteroides que está disminuida en la altura.
Metabolismo De La Glucosa Muchos estudios refieren que en la altura la glicemia está disminuida. Esto es debido a una mayor utilización periférica de este azúcar y a su vez esta hipoglucemia estimula la liberación de la hormona del crecimiento y del glucagón. A pesar que la insulina es normal hay una exagerada respuesta adrenérgica a esta hormona. La curva de tolerancia a la glucosa es normal, aunque con valores menores..Otra característica de las poblaciones andinas es que hay baja prevalecía de diabetes mellitus y los que tienen esta patología se ve que tiene menores valores de lípidos, menor frecuencia de hipertensión arterial y pocas alteraciones electrocardiográficas en las pruebas de esfuerzo (20). Se ha observado además que algunos nativos de altura pueden tolerar sin molestias glicemias de 20 y 25 mg%. Los peruanos residentes en las grandes alturas muestran valores de producción de calor metabólico en reposo y basal, mayores que aquellos de la costa (21). En ancianos se observa que los niveles de colesterol son más altos a nivel del mar que en la altura. La frecuencia de hipercolesterolemia es de 21,2% en ancianos de Lima y 5,2% en Cuzco, en la altura se observa una menor frecuencia de sobrepeso (6,6% vs 17,3%) y de diabetes mellitus (3,3% vs 5,8%) (22) se ha encontrado que los sherpas tienen, y conservan incluso en el periodo de desaclimatación , una relación fosfocreatina / ATP no alterada, un 50% menor que lo esperado para sujetos procedentes de cotas bajas. Se calcula que esta estabilidad de la relación PCr/ATP supone unas concentraciones de adenosina libre tres veces mayores que en los sujetos procedentes de tierras bajas. (23 )En los nativos de altura andinos no se sabe si lo anterior es cierto, puesto que su adaptación genética es corta, comparada con los tibetanos
Otros Aspectos Se postula que los hombres nativos no están adaptados adecuadamente para vivir en la altura por tener más testosterona. La producción testosterona/ estradiol (T/E2) es diferente a la del nivel del mar (24) El ejercicio moderado induce una disminución en los valores basales de b endorfinas en los sujetos normales nativos de la altura, respuesta que no está de acuerdo con lo reportado a nivel del mar (25)
Varios investigadores peruanos y bolivianos han encontrado incrementada la secreción ácido gástrica basal comparado con la del nivel del mar. La hipoxia crónica es un factor que incrementa la acidez gástrica experimentalmente. Así mismo en la altura ante un estímulo hay una respuesta disminuida de secreción de ácido gástrico comparado con sujetos de nivel del mar, donde la respuesta es notable. La excreción promedio de uropepsina a nivel del mar y en la altura no es diferente, pero al correlacionarla con la edad se encuentra una pendiente negativa. En otras palabras la excreción de uropepsina disminuye conforme avanza la edad en la altura. Se ha planteado que a partir dela tercera década de la vida , disminuye en la altura la secreción ácida y la excreción de uropepsina, aspectos que podrían estar relacionados a un incremento de los fenómenos de "atrofia" gástrica o a un "envejecimiento" prematuro de la mucosa gástrica (26)
Un hallazgo trascendental en la fisiología gástrica de altura es el hecho que la secreción basal y posprandial de gastrina son significativamente mayor que a nivel del mar. Esto en jóvenes la relación es de 2: 1 (27) Aunque queda en el plano especulativo, al parecer la mayor prevalencia de hemorragia digestiva alta observada en la altura se debe a una mayor vascularización gástrica que a nivel del mar. Un estudio demuestra que n Cerro de Pasco es 4 veces más frecuente que a nivel del mar(28)
Uno de los síntomas del Mal de Montaña Crónico y agudo es la distensión abdominal acompañado de meteorismo. Esto se debe a que a mayor altura corresponde una menor presión barométrica, por consiguiente la expansión de los gases intestinales es mayor. El tiempo de transito intestinal en la altura es menor que a nivel del mar. En la Costa León Barúa encontró en 42,4 horas y Frisancho en Puno de 39,5 horas (29) El nativo de altura, debido a la dieta y quizá posiblemente a la hipoxia y factores hereditarios tiene el intestino delgado y grueso de mayor longitud que los de la Costa (dolicoenteron y dolicomegacolon). Debido a esta particularidad anatómica la primera causa de obstrucción intestinal en la altura son los vólvulos intestinales ( siendo el vólvulo de sigmoide de mayor presentación)(30)
Crecimiento Y Desarrollo Intrauterino El feto a nivel del mar se desarrolla in útero a baja tensión de oxígeno. En las grandes alturas se ha desarrollado los mecanismos adaptativos a fin de soportar ese Himalaya intrauterino. Así, la placenta de la altura tiene un mayor peso que a nivel del mar, igualmente posee un mayor tejido de intercambio y mayor lecho capilar, a lo cual hay que añadir una mayor superficie total de las vellosidades. La microscopía electrónica nos muestra que en la altura la placenta tiene microvellosidades encargadas de la mayor superficie de intercambio, sin modificaciones citológicas.
Bioquímicamente en la sangre del cordón de los recién nacidos de altura, el hematocrito es mayor en la altura que a nivel del mar, aunque otros investigadores han encontrado que la diferencia es mínima. El potasio está más elevado y existe un menor exceso de bases y una P CO2 menor, según lo hallado por Guerra-García en Cerro de Pasco. El pH es similar en ambos grupos. Se ha observado una menor excreción de estriol en el embarazo normal de altura, que guarda una correlación positiva con el bajo peso de los recién nacidos. La excreción urinaria de estriol de la gestante de altura está relacionado con el peso placentario (31)
Estudios sobre el desarrollo gestacional y la reproducción en nativas de grandes altitudes han establecido que la producción de estrógenos y progesterona por parte del organismo materno, es significativamente menor en nativas de gran altitud que en las e nivel del mar (32)
Se ha reportado que durante el parto, el feto de altura sufre un grado considerable de hipocapnia y acidosis metabólica, este es otro aspecto que debemos estudiar detalladamente (33) Se ha encontrado que la IGF-I en gestantes de Cerro de Pasco es menor comparado con las del nivel del mar; mientras que en los neonatos ,tanto de altura como del nivel del mar, no existe diferencia significativa. (34).Lo anterior se debe a que la oxigenación fetal es similar en ambas altitudes(35) y por lo tato no se afectaría la regulación de este factor de crecimiento durante la vida fetal en la altura. La mujer de la altura tiene una mayor eficiencia reproductiva a pesar de que su organismo está diseñado para tener una menor paridad; esto es, edad de menarquía más tardía, edad de menopausia más temprana, y más prolongada duración de la lactancia materna exclusiva. Gonzáles y col. demuestran en base a datos demográficos que la mortalidad neonatal es más alta en la altura que a nivel del mar. La lactancia materna no protege tan efectivamente como a nivel del mar contra un embarazo.(36)
Crecimiento Y Desarrollo Posnatal El recién nacido de altura tiene peso y talla menor que a nivel del mar, así como también menor perímetro cefálico y perímetro torácico. De otro lado se ha descrito incremento en la incidencia de prematuridad conforme se incrementa la altura. El tiempo de gestación promedio en la altura es menor que a nivel del mar, existe relación directa entre las semanas de gestación y el peso del recién nacido, tanto a nivel del mar como en la altura y el coeficiente placentario ( peso placenta / peso recién nacido) es mayor en la altura que a nivel del mar.(37) La temperatura corporal del recién nacido es menor en la altura (35,95 °C) que a nivel del mar ( 36,84°C), atribuyéndose este hecho a una menor temperatura ambiental existente en la altura.
Características fisiológicas de la exposición aguda a la altura 1.- Hiperventilación Por debajo de los 2000 metros la caída de la Presión parcial de oxígeno inspirado no es suficiente para estimular a los quimiorreceptores glómicos y aumentar así el caudal ventilatorio. Recién entre los 2500 y 2700 meros se puede observar hiperventilación transitoria que por lo general no dura más de 10 minutos. Por encima de los 3000 metros la hiperventilación ya es permanente con la consecuencia de una Pa CO2 en el gas alveolar y la consiguiente alcalosis gaseosa. Los centros respiratorios entonces reciben dos respuestas contradictorias: una excitadora , la hipoxia y otra inhibidora, la hipocapnia. De esta manera se explica por qué por debajo de los 3000m existe una hiperventilación transitoria, mas no si por encima de dicha altitud donde la hiperventilación no es ya despreciable aun estando frenado por la hipocapnia. La respuesta ventilatoria inicial a la mayor altitud es relativamente pequeña por que la alcalosis tiende a contrarrestar el efecto estimulante de la hipoxia. Sin embargo hay un incremento sostenido de la ventilación durante los siguientes cuatro días por que el transporte de H al Líquido cefalorraquídeo, o posiblemente , una lactacidosis que se presenta en el encéfalo causa una caída en el pH del LCR que incrementa la respuesta a la hipoxia. Aproximadamente a los tres días declina la respuesta ventilatoria en forma gradual, aunque tal vez se necesiten años para tener el nivel inicial. En forma concomitante con la declinación de la hiperventilación disminuye la sensibilización a la hipoxia en forma lenta.
2.-Taquicardia Se observa a partir de 1800 metros con un aumento de 10 pulsaciones por minuto, en personas jóvenes y se incrementa, conforme se va ascendiendo a mayor altitud, aunque por arriba de los 4000 metros se observa en vez de taquicardia, algunas veces una arritmia sinusal o bradicardia. Esta taquicardia es expresión de aumento del gasto cardiaco con el fin de aumentar el flujo sanguíneo y satisfacer las necesidades de oxígeno de los tejidos. Este flujo se da en orden de importancia: cerebro y corazón , en desmedro del músculo, piel u otros órganos que son más resistentes a la hipoxia(38)
3)Otros cambios Asi mismo se ha descrito que aumenta la eritropoyetina tan prontamente como se asciende a las grandes altitudes y declina un poco después de los 5 días cuando sube la respuesta ventilatoria. Se ve eritrocitosis fisiológica ya a partir de los tres días (39) A nivel tisular también se observan cambios: aumento en el número de mitocondrias, incremento de la mioglobina y aumento del contenido de la citocromoxidasa (40) La presión arterial sistémica disminuye (sistólica y diastólica), para luego con aclimatación, retornar a sus valores basales. Esta caída inicial en la presión arterial es debida a reducción en las resistencias periféricas totales(41) Después del primer día de ascenso a grandes alturas (respuesta mediata), se produce una recompartamentalización de fluidos; mientras que el volumen plasmático, el flujo sanguíneo periférico y el agua extracelular disminuyen significativamente, el agua intracelular, así como el volumen sanguíneo pulmonar y el flujo cerebral se incrementan notablemente, aunque los dos últimos tienden a valores iniciales alrededor del cuarto día. A partir del segundo día de exposición aguda, y debido a la disminución en el volumen plasmático, se observan reducciones de 20 a 25% en el volumen de expulsión, consecuentemente menor gasto cardíaco y disminución del máximo consumo de oxígeno(42) La exposición aguda a la altura produce hipertensión pulmonar debida a vasoconstricción al nivel precapilar, inducida directamente por el estímulo hipóxico o indirectamente a través del incremento de los niveles de endotelina plasmática, dando lugar al aumento de las resistencias pulmonares (43) Se ha observado además que la Presión intraocular disminuye un poco luego de la exposición a grandes alturas.(44)
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Resumen
En la cordillera de los Andes desde hace mucho tiempo se han asentado diversos grupos humanos y han logrado desarrollar excelentes culturas como Chavin, Huari, Tiahuanaco e Inca, por mencionar algunas; y aun hoy es importante el número de personas que habitan las medianas y grandes alturas ( Cerro de Pasco, La Paz, El Alto, Cuzco,etc). Dicho ambiente está marcado por la hipoxia ambiental que ocasiona una reducida presión parcial de oxígeno en el organismo, ocasionando diversas variaciones fisiológicas con respecto al hombre de nivel de mar como son: hipertrofia ventricular derecha, eritrocitosis, ventilación pulmonar aumentada, etc.
Edison Suarez Buitron
Médico anatomo-patologo, Magister en Salud Publica, egresado de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos, catedratico de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional del Centro Del Perú (Huancayo-Peru) y de la Universidad Alas Peruanas-filial Huancayo. Autor de varios trabajos de investigacion.
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