Cuidados de enfermería en hospitalización a domicilio y hospitalización convencional (página 2)

MATERIAL Y MÉTODO

Población y ámbito del estudio: Se midieron los cuidados de enfermería, requeridos y administrados, en 148 ingresos consecutivos (1776 estancias) de una Unidad de Hospitalización Domiciliaria (UHD) dependiente de un hospital de tercer nivel del Servicio Valenciano de Salud, y un grupo control integrado por otros 148 ingresos (1113 estancias) de características similares, hospitalizados en los mismos servicios de donde procedían los ingresados en el domicilio.

Cuidados de enfermería: son todas las actividades (administrativas y sobre el paciente) realizadas por el personal de enfermería para satisfacer las necesidades del paciente ingresado, los cuidados requeridos vienen determinados por las características clínicas y sociales de los pacientes y el estándar de calidad del hospital "que cuidados y como deben darse" y los cuidados dados son los que se dispensan en realidad "como se dan" 4.

Criterios de Inclusión: Para el grupo de pacientes en HD se exigió que provinieran del propio hospital, excluyéndose los pacientes que provenían directamente de atención primaria, consultas externas o urgencias. Para incluir un paciente como control se exigió pertenecer al mismo grupo patológico, de edad y sexo que el correspondiente caso, cumplir los criterios clínicos para ser admitido en la UHD especificados en los Protocolos de inclusión en hospitalización a domicilio en el Servicio Valenciano de Salud11, y llevar ingresado entre 7 y 14 días en el hospital. Este último criterio se estableció al considerar que el episodio completo de hospitalización del paciente en HD contiene una parte en el hospital (estancia pre-UHD) que, por realizarse al inicio de la hospitalización, incluye las fases de mayor intensidad diagnóstica y terapéutica y, por tanto, de mayor intensidad en cuidados de enfermería. Para limitar esta dificultad los cuidados de enfermería de los pacientes ingresados, se evaluaron desde que fueron incluidos como controles en el estudio cuando ya llevaban ingresados un periodo similar (al menos 6 días) al que llevaban ingresados los pacientes al pasar a HD.

Todos los pacientes se seleccionaron prospectivamente hasta alcanzar el tamaño muestral requerido para el objetivo central del proyecto10 que, a los efectos del análisis actual, permitiría detectar diferencias superiores al 20% en tiempo de cuidados de enfermería, con un error tipo I del 5% y un error tipo II del 10%.

Descripción de alternativas: a) la HD requiere que el personal médico y de enfermería se desplace al domicilio del paciente para realizar las consultas y prestar los cuidados que éste precise, quedando a cargo de los familiares los cuidados generales del paciente, la higiene y la alimentación; incluye facilitar los fármacos y material sanitario, así como la realización de pruebas diagnósticas con traslado de las muestras o del paciente al hospital. b) la HC implica la permanencia del paciente en una cama del hospital e incluye todos los cuidados y tratamientos de enfermería, consultas médicas realizadas, fármacos, material sanitario y pruebas diagnósticas, así como la prestación de los servicios de soporte general correspondientes.

Instrumento de medida: Los cuidados de enfermería fueron medidos mediante el PRN, un instrumento diseñado en la Universidad de Montreal por el Equipe de Recherche Operationelle en Santé (EROS) en 1980, revisado en 19876,12, y actualmente utilizado en Canadá, Francia, Bélgica, Suiza y España4,13,14. En España ha sido validado en 19909 y hasta la fecha ha sido utilizado en la evaluación de las cargas de trabajo de enfermería en más de 100 unidades de hospitalización de diferentes hospitales (Carrillo E, comunicación personal), si bien la mayor parte de los resultados no han sido publicados por formar parte de actividades de consultoría.

El PRN contiene un listado exhaustivo y mutuamente excluyente de cuidados de enfermería posibles. A partir de 99 actos específicos estima el tiempo atribuido a cada actividad según el nivel de ayuda requerido, el número de veces que ha de ser realizada y el número de personas necesario para su realización, hasta totalizar 249 actividades distintas12. El PRN permite medir la cantidad de los cuidados requeridos y los cuidados dados a los pacientes -en tiempo- y también el tipo de cuidados que se requieren o se dan. Clasifica a los pacientes en 15 niveles según la cantidad de cuidados y discrimina entre cuidados básicos (alimentación, higiene, movilización, respiración, eliminación), cuidados técnicos (diagnostico y tratamiento) y de comunicación (educación para la salud, información al paciente). La medición es realizada habitualmente por personal de enfermería previamente adiestrado en el uso del instrumento a través de la información que consta en la historia clínica, y la revisión puede hacerse de forma retrospectiva, prospectiva o concurrente.

Variables: Del paciente: edad; sexo; estado civil; nivel de estudios (superior, medio, primarios, sin estudios); situación laboral (trabaja, no trabaja, pensionista); disponibilidad de ayuda por trabajadores sociales (si/no); y presencia de pluripatología (existencia de uno o más de un cuadro patológico al ingreso).

Del episodio de hospitalización: tipo de ingreso en el hospital (urgente o programado); grupo patológico (clasificación en 4 grupos utilizada por la UHD: agudo, crónico, quirúrgico, oncológico); servicio hospitalario (en el caso de la UHD, servicio del que proviene el paciente); destino al alta (domicilio, consultas externas, hospital de crónicos, reingreso, éxitus); duración de la estancia (del episodio completo y desde la inclusión de en HD o en el estudio); adecuación del ingreso según el protocolo de evaluación del uso inapropiado de la hospitalización (apropiado o inapropiado).

Proceso de recogida de datos: El estudio fue aprobado por la Comisión de Investigación del Hospital y contó con la colaboración de la Dirección del centro y las unidades participantes. Los datos referidos a las características del paciente y del episodio de hospitalización de los enfermos ingresados en HD fueron recogidos por el personal de enfermería de la UHD, mientras que en el grupo control los datos los recogió una enfermera participante en el estudio. La selección de los controles fue realizada por el personal de enfermería de la UHD que evalúa habitualmente las peticiones de traslado de enfermos hospitalizado a la HD. Los cuidados de enfermería requeridos y administrados a todos los pacientes incluidos en el estudio, tanto en HD como en HC, fueron recogidos por una enfermera con experiencia en el uso del PRN revisando la información disponible en la historia clínica.

Análisis: Se ha realizado un análisis descriptivo de las características de los pacientes, episodio de hospitalización, actividades asistenciales. Para el análisis bivariante se emplearon las pruebas de c 2 y t de Student, según se tratara de variable categóricas o continuas. En este último caso, y dado que la mayoría de las variables no cumplían los supuestos de distribución normal y homogeneidad de varianzas entre grupos, se realizó también la prueba no paramétrica de Mann-Whitney para muestras independientes (pese a que en el diseño del trabajo existe un alto grado de apareamiento, se optó por utilizar las –usualmente mas conservadoras- pruebas estadísticas para diseños no apareados.

RESULTADOS

Los pacientes en HD y HC no presentaron diferencias estadísticamente significativas en cuanto a las características personales y de los episodios de hospitalización estudiados a excepción del destino al alta y la estancia media (Tabla 1). El destino al alta mas frecuente fue hacia atención primaria o consultas externas en ambos grupos (HD. 85,7%, HC: 73,3%), pero en HC las altas voluntarias, los reingresos y el traslado a hospitales de crónicos fueron mas numerosos. La estancia media (EM) del episodio completo de hospitalización, incluyendo en su caso las estancias en el hospital de los pacientes que posteriormente pasaron a la UHD, fue de 29,7 días (Intervalo de confianza del 95%, IC95%: 26,93-32,42) para los pacientes en HD y 23,0 días (IC95%: 20,57-25,47) para los pacientes en HC. La EM en HD fue de 12,0 días (IC95%: 10,96-13,04), por 7,5 días (IC95%: 6,33-8,71) de EM posterior al reclutamiento de los controles en HC. La estancia total y en UHD mostró diferencias significativas entre ambos grupos, pero no así la estancia pre-UHD, utilizada para la selección de controles.

Tabla 1 Características de los pacientes y episodios de hospitalización

Los médicos realizaron menos consultas pero de mayor duración en el domicilio que en el hospital (HD: 3,1 visitas/episodio de 23,6 minutos; HC: 7,3 visitas/episodio de 9,4 minutos). El número de visitas que el personal de enfermería realiza en el hospital no fue contabilizado al considerarse que eran muy numerosas a lo largo del día, no siempre se registran en la historia clínica y la medida de interés era el tiempo global dedicado al paciente. En el domicilio el personal de enfermería realizó 7,9 visitas/episodio.

La cantidad total de cuidados de enfermería administrados por episodio de hospitalización (tabla 2), sin contabilizar el tiempo de transporte, fue significativamente inferior en el domicilio que en el hospital (HD: 647,8 min.; IC95%: 487,8-807,9; HC:1030,0 min.; IC95%: 857,8-1202,2). En el domicilio el volumen de cuidados básicos fue significativamente menor que en el hospital, salvo en lo referente a cuidados de eliminación; por el contrario el tiempo empleado en comunicación fue superior en HD que en HC (HD=238,8; HC=107,4). Para los cuidados técnicos, en conjunto, no se observaron diferencias significativas, si bien dentro de ellos los cuidados relacionados con el diagnóstico fueron significativamente inferiores en HD, (HD=84,4; HC=167,3). Los cuidados requeridos mostraron un comportamiento similar, con menores necesidades en HD, a expensas de los cuidados básicos, y mayores necesidades de comunicación. No se observaron diferencias significativas entre los cuidados de enfermería que requerían los pacientes y los cuidados recibidos, tanto en HD como en HC.

Tabla 2 Tipo y tiempo (minutos) de cuidados de enfermería por episodio de hospitalización

El volumen total de cuidados administrados y requeridos, tanto en el domicilio como en el hospital (tabla 3), no mostró diferencias según la edad, sexo, estado civil, nivel de estudios, situación laboral, ayuda social, pluripatología, tipo de ingreso, servicio hospitalario y necesidad del ingreso. En el domicilio los pacientes pertenecientes al grupo de oncología y los que se remitieron a un hospital de crónicos recibieron, significativamente (p<0,05), más cuidados que el resto. En el hospital los pacientes que finalmente fallecieron y los pacientes a los que se les realizaron más de tres pruebas diagnósticas fueron quienes más cuidados recibieron. Tanto en el domicilio como en el hospital la cantidad de cuidados dados y requeridos se asoció significativamente a la mayor duración de la estancia, y al mayor número de consultas médicas.

Tabla 3 Tiempo de cuidados de enfermería según características del paciente y del episodio de hospitalización

DISCUSIÓN

La cantidad total de cuidados de enfermería administrados a los pacientes por episodio de hospitalización fue significativamente menor en el domicilio (647 minutos) que en el hospital (1030), resultado esperable ya que una parte importante de los cuidados que tiene asignados el personal de enfermería en HC, son transferidos a los familiares o cuidadores en la HD. Dado que los cuidados básicos fueron siempre inferiores en HD que en HC, es lógico suponer que es este tipo de cuidados el que se transfiere a los cuidadores. Por el contrario el tiempo empleado en comunicación fue significativamente superior en HD, aspecto probablemente relacionado con la mayor importancia que se da a la educación en autocuidados (capacitar a la familia para administrar los cuidados, identificar signos y síntomas de riesgo, etc.) en esta modalidad de atención. La mayor cantidad de cuidados diagnósticos en HC podría estar relacionada con la mayor intensidad diagnóstica en el hospital12,15, mientras que las escasas diferencias en los cuidados de tratamiento orientarían hacia la homogeneidad de los 2 grupos de pacientes.

Respecto a los cuidados requeridos por los pacientes, las diferencias observadas entre la HD y la HC son muy similares a las observadas en los cuidados dados: menor necesidad total de cuidados en el domicilio, con menor necesidad de cuidados básicos y técnicos y mayor necesidad de comunicación. Hay que señalar que los cuidados de enfermería medidos por el PRN están muy influenciados por la intensidad diagnóstica y terapéutica, bajo responsabilidad del médico y, por tanto, las diferencias en los estilos de práctica de los médicos se trasmitirán a los cuidados de enfermería necesarios y serán captadas por el PRN como diferencias entre los cuidados de enfermería (por ejemplo, si un médico ordena una determinada prueba diagnóstica, el PRN captará como cuidados necesarios todos los referidos a la preparación del paciente para realizar esta prueba: dieta, higiene, tratamiento, transporte, etc.).

Las diferencias entre HD y HC son explicables si las pautas de cuidados en el domicilio difieren del hospital, aspecto probable dadas las características de la HD donde el personal de enfermería se desplaza -habitualmente una vez al día- al domicilio del paciente, parte de los cuidados son transferidos a los cuidadores y se aumenta el tiempo empleado en comunicación (educación para la salud, que los cuidadores conozcan los cuidados requeridos por el paciente, como administrárselos y los signos de alarma de una posible complicación o descompensación del proceso). El hecho de que no se observen diferencias entre los cuidados requeridos y los cuidados dados, sugiere una buena calidad de los cuidados de enfermería en las dos alternativas de hospitalización8.

El mayor volumen de cuidados parece asociado a una mayor gravedad del paciente, sugerida por la mayor duración de la estancia, numero de consultas y pruebas diagnosticas, y coste de tratamiento. El hecho de que no se encontraran diferencias de cuidados en función de la edad13, esta probablemente relacionado con las características de los pacientes en HD (o susceptibles de HD), que difieren de la generalidad de los pacientes ingresados en un hospital de agudos (su edad media es muy superior y los cuidados se miden al final de la fase evolutiva del proceso eliminando la parte aguda que se realiza bajo ingreso convencional). El mayor volumen de cuidados en los pacientes de HD que fueron trasladados a un hospital de crónicos podría estar en relación con una posible mayor gravedad de estos pacientes, pero también con la falta de cuidadores o poca colaboración por parte de estos. Por ultimo las diferencias observadas entre HD y HC en los cuidados de los pacientes que fallecieron podrían ser debidas a los diferentes estilos de práctica médica entre las dos modalidades de hospitalización.

Entre las limitaciones a considerar en este estudio hay que citar, en primer lugar, la asunción realizada en el diseño sobre la igualdad en calidad y efectividad del tratamiento médico y cuidados de enfermería entre ambas alternativas. Diversos estudios16-20 han señalado algunas ventajas de la HD no consideradas en este trabajo, especialmente las relacionadas con la satisfacción y calidad de vida de los pacientes (menor interferencia en la vida diaria, mayor independencia, menor sensación de enfermedad, disminución de pérdida de horas de trabajo o escuela y, en pacientes geriátricos, mejora la situación funcional y los indicadores de salud general). Los estudios sobre calidad de la asistencia medida como disminución de infecciones, complicaciones, mortalidad y morbilidad (número e ingresos hospitalarios en el último año) ofrecen, por contra, resultados contradictorios21.

La principal limitación del estudio reside, no obstante, en la comparabilidad de los 2 grupos de pacientes. A pesar de que las diferencias en características personales, sociales, y del episodio de hospitalización entre grupos son escasas, cabe la posibilidad de que los criterios de selección de controles no hayan conseguido obtener dos poblaciones suficientemente homogéneas respecto a su gravedad, que sería mayor para los pacientes hospitalizados y justificaría el mayor nivel de cuidados. Esta posibilidad, siempre presente cuando el diseño no es aleatorio, es muy improbable que pueda justificar la magnitud de las diferencias halladas, poco explicables incluso asumiendo diferencias entre los grupos mucho mayores que las esperables por la aplicación de los estrictos criterios de selección de controles y, en todo caso, debería mostrarse más en los cuidados técnicos que en los básicos.

El PRN presenta diversas limitaciones que es necesario tener en cuenta para interpretar los resultados obtenidos8,9. En su uso habitual, la medición de cargas de enfermería se realiza en unidades de hospitalización completas, durante las 24 horas del día con el fin de observar las diferencias entre los distintos turnos de trabajo, y habitualmente a lo largo de una semana para identificar las variaciones diarias. El PRN, por tanto, no está adaptado para seguir pacientes individuales durante todo el episodio de hospitalización e ingresados en distintas unidades de hospitalización, que mantienen protocolos distintos en como aplicar los cuidados, diferencias en la cantidad de personal de enfermería disponible -relación entre personal requerido y personal disponible- y en la calidad de éste, entendida como proporción de personal de enfermería titulado y de enfermería auxiliar. Igualmente, en su aplicación a la HD, el PRN mide los cuidados para las 24 horas, aunque que el personal de enfermería solo se desplace una vez al día al domicilio del enfermo para administrarle los cuidados. Esto implica que la asignación de tiempos atribuida por el PRN (en función del tipo de actividad y la frecuencia de la intervención) pueda diferir de la real, pero la descripción del tipo de cuidados y la relación entre ellos se puede considerar fiable.

Las principales aportaciones de este estudio radican en identificar y cuantificar las diferencias entre el nivel y tipo de cuidados de enfermería que se dan en HD y HC (lo que podría ser útil para la planificación de la cantidad de personal de enfermería necesario para administrar los cuidados y la formación del personal de enfermería adscrito a las UHD) y en mostrar una adecuada calidad de los cuidados de enfermería bajo esta modalidad. No obstante, sería conveniente la realización de más estudios que midieran el nivel de dependencia de los pacientes en HD y los cuidados de enfermería que requieren, una mayor definición de los cuidados que se administran y los que son transferidos a los cuidadores, y una mejor adaptación y validación del PRN para su uso en hospitalización domiciliaria.

AGRADECIMIENTOS

El personal medico y de enfermería de la Unidad de Hospitalización Domiciliaria del Hospital Clínico Universitario de Valencia colaboró en todo momento en la recogida de datos. La firma Bossard SA facilitó el uso del Project Research Nursing y Esteban Carrillo y Mercé Estrems, nos prestaron una importante ayuda en el análisis e interpretación de algunos datos. La Dirección del Hospital Clínico Universitario de Valencia impulsó este estudio y facilitó los medios para desarrollarlo. Obviamente, ninguno de ellos, ni las Instituciones en que trabajan los autores, tiene responsabilidad sobre los posibles errores contenidos en el trabajo, ni comparten necesariamente sus contenidos.

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David Oterino de la Fuente (1), Salvador Peiró Moreno (1,2), Catalina Marchan Rodríguez (3) y Manuel Ridao López (1) (1) Instituto de Investigación en Servicios de Salud (IISS). (2) Institut Valencià d’Estudis en Salut Pública (IVESP). (3) Hospital Clínico-Universitario de Valencia.

Correspondencia: David Oterino de la Fuente. Instituto de Investigación en Servicios de Salud. El Puerto, 46. Santa Maria del Mar. Asturias.