Inflamaciones ginecológicas

Inflamación

Es la respuesta del organismo al daño tisular. La inflamación es una compleja reacción en la cual intervienen:

· Factores neurógenos.· Factores vasculares.· Factores celulares.

Como se puede observar todos los procesos inflamatorios terminan en…ITIS, por ejemplo: faringitis, apendicitis… La inflamación se manifiesta clínicamente por cuatro signos: calor, rubor, tumor, dolor.

Fases

1) Alteraciones hemodinámicas

Se produce una vasodilatación arteriolar y apertura a nuevos capilares arteriales 

2) Cambios en la permeabilidad capilar

Esta congestión de sangre aumentará la presión hidrostática capilar produciéndose cambios en la permeabilidad. El aumento de la presión hace que a través de las uniones intercelulares salga líquido del espacio intravascular al espacio intersticial (extravascular). Cuando el líquido que sale al espacio intersticial está formado por agua y electrolitos se denomina trasudado.

Si el aumento de presión produce la salida de sustancias con mayor peso molecular como por ejemplo proteínas, entonces se denomina exudado.

3) Fenómenos leucocitarios (alteración de glóbulos blancos). En condiciones normales la sangre circula con flujo laminar en que las células van en una columna central mientras que el plasma fluye por la periferia. Cuando se produce un aumento patológico del flujo sanguíneo, como en el caso de la inflamación, dicho flujo cambia de laminar a turbulento haciendo que las células reboten y se fijen a la pared de los capilares. Este fenómeno se conoce como marginación. Cuando la marginación es intensa prácticamente toda la pared endotelial está recubierta de células sanguíneas dando lugar al fenómeno denominado pavimentación. Una vez pavimentada la pared las células salen al exterior de los capilares hacia el espacio extravascular dando lugar al fenómeno de la migración, esto es, los glóbulos blancos mediante unos pseudópodos atraviesan la pared del capilar saliendo por las uniones intercelulares. (La emisión de pseudópodos para atravesar la pared es algo que pueden realizar todos glóbulos blancos: polimorfonucleares eosinófilos, basófilos y neutrófilos, linfocitos y monocitos). Una vez que estas células se encuentran fuera de la pared se produce un proceso por el que los leucocitos son atraídos al agente atacante. Este fenómeno se llama quimiotaxis.

La forma de eliminación del elemento lesivo es mediante la fagocitosis, la cual consta de las siguientes fases:

• 1) Aproximación de los leucocitos.

• 2)  Rodeo a los agentes patógenos.

• 3)  Formación de una vacuola intracitoplásmica.

• 4)  Liberación de los enzimas líticos almacenados en los lisosomas los cuales destruyen el agente atacante.

Los primeros leucocitos que migran son los polimorfonucleares neutrófilos. Más tarde son los linfocitos y monocitos. Los monocitos cambian de nombre al salir del capilar a los tejidos denominándose entonces macrófagos, siendo su función la de comer todos los restos que quedan después de la "batalla". Los polimorfonucleares neutrófilos aparecen en las primeras fases de la inflamación mientras que los linfocitos y los monocitos aparecen en fases tardías.

Algunas de las que participan en un proceso inflamatorio son:-Histamina: se produce en las células cebadas de los tejidos y tiene una gran capacidad de vasodilatación. A esta sustancia de deben las alteraciones hemodinámicas. Es el principal mediador químico de la inflamación.-Serotonina.-Lisolecitina.-Factor C3 y C5 –Bradiquinina: es el mediador químico responsable de la aparición del dolor durante el proceso de la inflamación.

- Acido araquidónico

- Citocinas: son proteínas que actúan como mensajeros intercelulares, se sintetizan en los macrófagos.

Cuadros morfológicos de la inflamación

1.1) Agudas Se producen fenómenos vasculares y exudativos. Se produce sobre todo vasodilatación y las células que intervienen en la inflamación son, sobre todo, leucocitos polimorfonucleares neutrófilos. Clínicamente la mayoría de las inflamaciones de este tipo presentan los cuatro signos inflamatorios.

Neumonía lobar: proceso inflamatorio agudo provocado generalmente por el neumococo, en el que se produce una solidificación de un lóbulo pulmonar debida a la extravasación masiva de fibrina, líquido y polimorfonucleares neutrófilos. Los capilares alveolares aparecen congestionados de sangre, y los espacios alveolares están invadidos principalmente por neutrófilos, y algún hematíe. En algunos alveolos podemos apreciar edema.

1.2) Crónicas Se producen fenómenos proliferativos y fibroblásticos. Son de carácter más lento, existiendo menos alteraciones hemodinámicas. Las células inflamatorias predominantes son linfocitos y macrófagos. No se suelen dar los cuatro signos de la inflamación. La mayoría de veces cursa con cicatrización y pérdida de función del órgano donde se produce.

• 5) Según el carácter del extravasado2.1) Serosa Predomina agua y electrolitos. Suele haber poca cantidad de proteínas. Por ejemplo los derrames articulares.2.2) Purulenta También conocida como inflamación supurada. Aquí predominan células inflamatorias. El extravasado es rico en proteínas y es característica la presencia de pus.

2.3) Hemorrágica Cuando en el exudado existen glóbulos rojos.

2.4) Fibrinosa Un ejemplo de este tipo de inflamación es la pericarditis reumática. Aquí hay gran proliferación de fibroblastos y formación de fibrina que pueden evolucionar de dos maneras diferentes. Una de ellas consiste en que se formen depósitos de fibrina y colágeno alrededor del corazón, creándose una corteza que impide el movimiento normal del músculo cardíaco. En este caso se dice que el exudado se ha organizado (pericarditis constrictiva). La otra evolución del exudado es que desaparezca hablándose entonces de resolución del exudado. Este tipo de exudado se le conoce como "en pan y mantequilla".

3) Según la localización:

3.1) Absceso Se denomina absceso a una colección de pus en el interior de un tejido. Es característico de infecciones bacterianas.

3.2) Úlceras Se conoce como úlcera una pérdida de sustancia de un tejido. Los lugares más frecuentes son el aparato digestivo, intestino, boca, cuello del útero o derivadas de una mala circulación en miembros inferiores

3.3) Pseudomembranas En este tipo de inflamación se forman membranas ricas en fibrina. Ejemplos de este tipo de inflamación es la difteria producida por Corynebacterium difteriae o lacolitis pseudomembranosa producida por Clostridium difficile.

Agentes Causantes de Inflamaciones

Gardnerella

Aparece en forma predominante en el epitelio vaginal bien desarrollado. Anteriormente la bacteria también se denominaba Haemophilusvaginalis. La infección se acompaña clínicamente de un característico olor a pescado que es consecuencia de la liberación de aminas. Ante la aparición de signos inflamatorios se habla de una colpitis por aminas.

Aparecen sobre todo en los epitelios planos, que debido a sus propiedades quimiotáticas son densamente recubiertos por bacterias, constituyen las denominadas células clave o células indicadoras. En el examen citológico las placas bacterianas muestran un granulado delicado semejante a "azúcar molida" y un desplazamiento de los gérmenes similar al de las "dunas de arena". 198L as alteraciones pueden observarse con el microscopio de contraste de fases pero también en el extendido con la tinción habitual.

Cándida

También denominada hongo de la levadura, se observa con mucha frecuencia en los extendidos vaginales. Esto es válido especialmente al finalizar un tratamiento con antibióticos, En pacientes diabéticas con eliminación aumentada de azúcar en la orina y ocasionalmente después de la administración de dosis elevadas de estrógeno. En caso de infección micotica el examen macroscópico revela depósitos blanquecinos en la región del exocevirx. El hongo emite brotes celulares con forma de huevo, las denominadas blastosporas, o bien seudomicelios filamentosos, denominados hifas, que no se tiñen o toman una débil tinción eosinófila. Mientras que las células brotantes de aproximadamente 5 &µm son algo más pequeñas que los eritrocitos y con frecuencia muestran prolongaciones en forma de yema o botón, las hifas pueden alcanzar hasta 100 &µm de longitud y aun más.

Tricomonas

La infección por tricomonas es una de las enfermedades de transmisión sexual más frecuentes; sin embargo, debido a la debilidad de su tinción los agentes patógenos no siempre son visibles en el extendido. Según su grado de maduración las tricomonas tienen un tamaño aproximado de 10 a 30 &µm, lo que corresponde al tamaño de las células parabasales o de las células intermedias pequeñas. En la citología generalmente se observa una intensa reacción inflamatoria con hipercromasia y un considerable aumento de tamaño del Núcleo celular, además de los halos perinucleares típicos. En casos de infección por tricomonas suele hallarse un moco cervical espumoso presumiblemente causado por el movimiento activo del flagelo del agente patógeno.

Inflamaciones

Vaginitis

Fase aguda

Macroscópia: El enrojecimiento intenso de la mucosa vaginal en la inflamación aguda es fácil de reconocer porque las papilas de la estroma protruyen considerablemente y producen una granulación roja de la mucosa. Esta impresión visual puede reforzarse con la prueba del ácido acético porque los delgados segmentos epiteliales localizados sobre las papilas muestran claramente una reacción de tinción más débil que los situados en los gruesos espacios interpapilares.

Histológicamente: La irritación inflamatoria se produce por una lesión del epitelio a la que el organismo responde con un mecanismo de defensa denominado "humoral". Este mecanismo consta de una reacción vascular y una reacción celular. Además se produce una estimulación proliferativa en las capas celulares basales para que el epitelio enfermo pueda ser eliminado aceleradamente. Por esta razón las células de las capas profundas alcanzan la superficie del epitelio y ya no es posible una maduración normal.

Citológicamente: Las reacciones inflamatorias en el epitelio plano también pueden Confirmarse sin la presenciad e leucocitos. En Casos de inflamación leve, particularmente, en infecciones micóticas, solo reaccionan las Células superficiales e intermedias.Por el contrario, en casos de inflamación severa, causa del intenso estímulo proliferativo reproduce la descamación de células basales y parabasales, que generalmente muestran las mismas modificaciones reactivas.En la mayor parte de los casos el epitelio endocervical también participa en la reacción inflamatoria. Con frecuencia se observan seudoeosinofilia, queratinización, halos perinucleares, vacuolización o modificaciones estructurales con destrucción en forma de terrón del citoplasma, lo que da lugar a la formación de las denominadas " células con Lunares" o "células fenestradas". Además las toxinas bacterianas pueden disolver las células en forma parcial o total, en el sentido de lo que se denomina "heterolisís", de modo tal que se observan límites celulares borrosos y núcleos desnudos.

Fase crónica

Macroscópica: En la fase crónica de la inflamación la microscopia directa es menos característica, porque generalmente disminuyen el enrojecimiento de la mucosa y la cantidad de flujo.

Histológicamente: Se reconocen un aumento de la vascularización y una proliferación del tejido conectivo con aparición de fibroblastos, fibras colágenas y las denominadas "células redondas" (histiocitos, células plasmáticas, linfocitos). Esta organización del tejido conectivo se denomina tejido de granulación.

Citológicamente: En el examen citológico la inflamación crónicaSe caracteriza por la presenciade evidencias aumentadas de células reticulares. También hay una reducción del número de granulocitos y una disminución de los fenómenos inflamatorios agudos en el núcleo y el citoplasma de las células epiteliales. La totalidad del cuadro citológico tiene un carácter más limpio.

Fase Regenerativa

Macroscopia: La regeneración lleva a cuadros macroscópicos poco típicos del epitelio plano; ocasionalmente se observa una leucoplaca de naturaleza uniforme, plana y por tal motivo no sospechosa.

Histológicamente: En el examen histológico en general se observa una hiperplasia de células basales, es decir un ensanchamiento de la capa de células basales.Después de una inflamación severa o de traumatismos importantes se forma no soloen el epitelio plano sino también en el cilíndrico un epitelio de regeneración. Que recubre en forma horizontal los defectos existentes en el epitelio. Este epitelio se multiplica rápidamente hasta cubrir el defecto superficial. Posteriormente a partir del epitelio de regeneración se desarrollan otra vez en primer término las células basales y de reserva y a continuación y en forma paulatina se observan todos los grados de maduración de un epitelio plano o cilíndrico normal.

Citológicamente: Muy frecuentemente o casi siempre aparecen células basales en el extendido citológico durante la fase de curación de una inflamación. Lo que se denomina Hiperplasia de células basales. En el marco de la renovación celular fisiológica la hiperplasia de células basales conduce a la curación total y a la nueva maduración del epitelio plano. Mientras que laRegeneracióndel epitelio plano se caracteriza por un tejido compacto, con límites bien definidos y citoplasma homogéneo.

Cervicitis

Fases aguday crónica.

Macroscopia: Una cervicitis puede presentarse en forma aislada o en el marco de una vaginitis. En presencia de ectopia el examen macroscópico revela un enrojecimiento intenso y una mayor tendencia al sangrado, especialmente ante la irritación mecánica. Además se observa una producción Elevada de secreción en forma de flujo vaginal.

Histológicamente: En el examen histológico se observa hiperemia del tejido del estroma con infiltración leucocítaria. El epitelio cilíndrico muestra una intensa Vacuolización del citoplasma.

Citológicamente: La inflamación lleva a una mayor descamación de las células endocervicales; se observan conmayor frecuencia células aisladas que asociacionesde células. Puede producirse un considerable aumento de tamaño de los núcleos, con un aumento generalmente simultáneo del citoplasma, de manera que se observa un aumento de tamaño nuclear proporcionado. En caso de cervicitis más severa también se observan alteraciones polimórficas de la célula y el núcleo. LasInfluencias degenerativas pueden determinar la aparición de grandes núcleos desnudos que resultan difíciles de diferenciar de los núcleos deCélulas tumorales.

Fase Regenerativa

Histológicamente:

• Hiperplasia de las células de reserva: Histológicamente la metaplasia es precedida por una hiperplasia de las células de reserva. Las células pluripotenciales de reserva se multiplican y en el transcurso de su maduración van adquiriendo cada vez más el carácter de epitelio plano.

• Metaplasia: Después de la eliminación del epitelio cilíndrico, las células metaplásicas se van descamando hasta que finaliza la maduración completa del epitelio plano. Paulatinamentetambién muestran un aplanamientolongitudinal y entonces se asemejan al epitelioplano normalmente diferenciado.

• Epitelio de regeneración: En caso de defectodel tejido se produce, en forma análoga a unaerosión del epitelio plano, un epitelio de regeneración, el que sin embargo en la región del endocérvixtiene un carácter glandular.

Citológicamente:

• Células de reserva: Las células de reserva apenas pueden diferenciarse histológicamente de los pequeños histiocitos, en general se descaman en grupos celulares laxos, tienen un citoplasma espumoso de límites poco definidos y a veces presentan un núcleo celular de localización excéntrica.

• Célula Metaplasica: Estas células constituyen híbridos epiteliales y en el examen citológico no solo presentan características del epitelio cilíndrico sino también del epitelio plano. Su descamaciónsuele producirse en forma de grupos oasociaciones celulares. Debido a su origen endocervical es frecuente hallar células endocervicales normales o inflamatorias en la vecindad inmediata de las células metaplásicas.

• Epitelio de regeneración:La rápida regeneración del epitelio cilíndrico endocervical después de un defecto de superficie se caracteriza por la aparición de asociaciones celulares laxas con límites celulares poco definidos, citoplasma espumoso, aumento de tamaño de los núcleos y la formación de macronucléolos.

Endometritis

Endometritis es la inflamación sistemática del endometrio, que es la capa de mucosa que cubre la cavidad uterina. Es la localización más frecuente de la infección puerperal y suele manifestarse hacia el 30 – 50 día del puerperio. Es habitualmente causada por una infección, destacando la clamidia, el gonococo, la salpingitis además de los casos de endometritis tuberculosa (relacionada con la tuberculosis) y la endometritis purulenta.

Macroscopia: En la mayor parte de los casos la endometritis se torna clínicamente evidente por una hemorragia menstrual prolongada, lo que se denomina "menorragia", o bien por una hemorragia entre dos menstruaciones, lo que se denomina "metrorragia".

Histológicamente: En el examen histológico se comprueba la presencia de hiperemia de los vasos y una infiltración leucocitaria en el estroma y en el epitelio. También puede haber una vascularización aumentada.

Citológicamente: En el examen citológico las células endometriales alteradas por la inflamación muestran aumento de tamaño del núcleo con hipercromasia nuclear, formación de grumos en la estructura de la cromatina y en ocasiones también formación de cromocentros o nucléolos. Durante la menstruación o en caso de hemorragias intermenstruales esta exudado puede recubrir totalmente el extendido. Los extendidos directos de DIU extraídos amenudo muestran alteraciones reactivas inflamatorias características de una endometritis, en la que los grupos celulares del endometrio suelen estar densamente infiltrados por leucocitos.

Vulvitis

La inflamación que representa la afección benigna más frecuente de la vulva, en general es causada por infecciones micóticas pero en ocasiones también por agentes bacterianos. Otra manifestación inflamatoria es producida por la infección por HSV.

Macroscopia: Las enfermedades inflamatorias de la vulva suelen asociarse con un enrojecimiento intenso que en caso de compromiso micótico por Candida albicans se acompaña de depósitos blanquecinos. La localización difusa de Las alteraciones sugiere una infección bacteriana o micótica mientras que las vesículas circunscriptas y la formación de soluciones de continuidad son sugestivas de una infección por HSV. Las leucoplacas prominentes siempre deben clasificarse como sospechosas de malignidad mientras que las lesiones ubicadas a nivel de la piel o por debajo son benignas en la mayor parte de los casos.

Histológicamente: Los cuadros inflamatorios agudos producen un estímulo proliferativo con cornificación acelerada y por ende paraqueratosica. La inflamación crónica también muestra un engrosamientode la capa córnea en forma de hiperqueratosis.

Citológicamente: A menudo se observa una hinchazón de los núcleos celulares que en ocasiones dificulta el diagnóstico diferencial con Procesos displásicos. En caso de que exista una vaginitis asociada con el consiguiente un aumento de la producción de flujo pueden aparecer mezcladas en el extendido de células del epitelio vaginal con alteraciones inflamatorias. Por otro lado las reacciones inflamatorias, como se las conoce en la citología cervical no se comprueban en las células cornificadas de la vulva.

Ovaritis

Ovaritis u ooforitis es la inflamación, aguda o crónica, de uno o los dos ovarios. Esta enfermedad se presenta frecuentemente en combinación con salpingitis (inflamación de las trompas de Falopio).

Etiología:

La estructura del ovario es una de las más resistentes y por su posición, con difícil acceso a los patógenos, es a raro la aparición de inflamación. Generalmente son causadas por infecciones. Los gérmenes más frecuentes encontrados son Streptococcus, Staphylococcus, E. coli y gonococos.

La endometriosis es la presencia de glándulas endometriales o estiomas en lugares extraños, a menudo alcanza el ovario, haciéndole susceptible a la inflamación.

La ovaritis escleroquística es la esclerosis de la superficie del ovario, impidiendo que el folículo se abra al exterior, originando la presencia de múltiples quistes pequeños dentro del ovario. 

Agentes causantes de Ovaritis

Streptococcus: La mayoría de las especies de Streptococcus son anaerobios facultativos, y algunos crecen únicamente en una atmósfera enriquecida con dióxido de carbono (crecimiento capnofílico). Sus exigencias nutricionales son complejas, y su aislamiento requiere el uso de medios enriquecidos con sangre o suero. Son capaces de fermentar carbohidratos produciendo ácido láctico y también son catalasa negativas a diferencia de los estafilococos.

Staphylococcus: Comprende microorganismos que están presentes en la mucosa y en la piel de los humanos.

Gonococos: Es un diplococo Gram negativo de tamaño que fluctúa entre 0,6 y 1 &µm de diámetro, siendo el tamaño promedio de 0,8 &µm de diámetro. Los microorganismos se visualizan al microscopio de luz como diplococos intracelulares, dentro de los neutrófilos. Esta apariencia contribuye a la identificación de la infección por gonococo.

Esta bacteria carece de cápsula, la superficie externa está compuesta por fimbrias, uno de los factores que contribuyen a su virulencia (capacidad de infectar)

Salpingitis

Salpingitis es la inflamación aislada de las trompas de Falopio.

Cuando la salpingitis se presenta combinada con la ovaritis se denomina salpingooforitis o anexitis.

Fase Aguda

El comienzo es habitualmente poco después de la menstruación. El dolor abdominal bajo aumenta progresivamente con defensa, signos de rebote e hipersensibilidad a la movilización de cuello uterino. En general, en los estadios iníciales no se presentan signos abdominales. Los ruidos intestinales se mantienen, salvo en los casos en que se desarrolla peritonitis con íleo paralitico.

Es común: fiebre, leucocitosis y secreción cervical muco purulenta; el sangrado irregular y la vaginosis bacteriana acompaña a menudo la infección pélvica. Aunque el dolor se localiza en un lado, probablemente ambas trompas estén infectadas. La infección produce un exudado difuso, que da lugar a aglutinación, adherencias y oclusión de las trompas. Puede aparecer peritonitis, que causa dolor abdominal alto.

Fase crónica

La falta de tratamiento o el tratamiento inadecuado de la infección aguda pueden dar lugar a salpingitis crónica, con cicatrices en las trompas y posibles formación de adherencias. Las consecuencias a largo plazo son:

• 1) Absceso tubo-ovárico: Se desarrollo alrededor de un 15% de las mujeres con salpingitis. La rotura del absceso es una urgencia quirúrgica, que progresa con rapidez:

• Fiebre, dolor abdominal bajo, contractura muscular abdominal.

• Dolor abdominal.

• Fiebre mayor a 38°, temblor.

• Metrorragia.

• Vómito.

• Dolor rectal

• 2) En Hidrosalpinx (Obstrucción de las fimbrias y distensión de las trompas con líquido): Se produce cuando el tratamiento es tardío o incompleto que da lugar a la infertilidad. Puede causar tensión pélvica, dolor pélvico crónico o dispareunia.

• 3) Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis: Indica presencia de perihepatitis. Se puede sospechar la existencia de colecistitis aguda, pero los síntomas y signos EIP están presentes o se desarrollan rápidamente.

Causas y Evolución

La causa más frecuente es el ascenso de gonococos o clamidias (pero también otros gérmenes aerobios y anaerobios) a partir de focos del tramo genital bajo, con ocasión de la menstruación, coito, etc.

Se produce entonces una endosalpingitis, generalmente bilateral, con reacción primero hiperémica y exudativa, y luego, necrótico-supurativa; y finalmente, fibrótica. Hay edema e infiltración por leucocitos polinucleares del estroma de los pliegues tubáricos, y luego del mismo epitelio de cubierta.

Epidemiología

Afecta casi exclusivamente a mujeres en edad de procrear. La mayor incidencia por edad oscila entre los 15 y 20 años; en conjunto aproximadamente entre el 10-15% de las mujeres sexualmente activas se ven afectadas por una infección genital ascendente.

Bartolinitis

Las glándulas de Bartolino tienen como función segregar un fluido encargado de lubricar la entrada de la vagina favoreciendo principalmente las relaciones sexuales. En condiciones normales no se observa a simple vista salvo cuando se hallan inflamadas y produce lo que se llama bartolinitis.

Esta inflamación se origina por un proceso obstructivo de una o ambas glándulas, lo que origina un aumento de su volumen debido al liquido retenido que afecta las zonas adyacentes al no poder drenar con facilidad; Simultáneamente aparece un proceso infeccioso que se encuentra en los fluidos retenidos, causando dolor intenso al menor movimiento o contacto de la zona. Siempre hay que descartar la presencia de quistes o tumores que originen la obstrucción.

En la mayoría de ocasiones, no siempre los quistes de la glándula de Bartolino están infectados. Sin embargo, en algunos casos, la bartolinitis puede estar producida por una infección, o las glándulas pueden infectarse secundariamente. En estos casos se habla de absceso de Bartolino.

La infección suele estar producida por bacterias que normalmente se encuentran en la piel. Es común la infección causada por una bacteria (Escherichia coli), pero la infección también puede estar producida por estafilococos y estreptococos y por enfermedades de transmisión sexual, clamidia y especialmente la gonorrea.

En la bartolinitis aguda pueden formarse abscesos (Absceso de Bartolino), mientras que la bartolinitis crónica puede formar quistes en las glándulas como resultado del bloqueo de sus conductos.

Autor:

Leonardo Josué Velasco Montañez