Valores críticos en el Laboratorio de Terapia Intensiva (página 2)

Existen diversos estudios para determinar los valores de corte.No existe una definición universal de magnitudes de resultados considerados críticos.Una manera de elaborar una lista de valores críticos es a través de:

• 1) Publicaciones en la literatura científica.Ejemplos:Howanitz PJ,et al.Laboratory Critical Values Policies and Procedures.Arch Pathol Lab Med;2002(126);663.Tillman J and Barth JH.A survey of laboratory critical (alert) limits in the UK.Ann Clin Biochem;Mar 2003(40):181-184.Dighe et al.Analysis of Laboratory Critical Value Reporting at a Large Academic Medical Center.Am J Clin Pathol.2006;125 (5):758-764.Kost GJ.Table of critical limits.Medical laboratory observer;aug 2007;39(13).Piva E,Plebani M.Interpretative reports and criticad values.ClinicaChimicaActa 404(2009)52–58.

• 2) Encuestas.

• 3) Ejemplos concretos.El caso del valor de corte para la creatinina es uno de ellos.Por encima de 2 o 3 mg/dl,existe insuficiencia crónica.Lo que realmente desea ser alertado a es un cambio agudo que de otro modo no sería detectado,por ejemplo,un cambio de creatinina de 0,61 a 1,43 mg/dL.Aquí el sistema informático del laboratorio(SIL)si sigue la tendencia de cada paciente sería muy valioso,con una función de alerta para reconocer los cambios significativos.

• 4) Comités multidisciplinarios en los hospitales.Estos deben estar integrados:basado en la experiencia(a través de comités de expertos),enfocado desde una perspectiva clínica.

• 5) Grupos de trabajo dentro de los laboratorios.

• 6) Estudios realizados en la propia institución,revisando bases de datos de resultados,estudios retrospectivos sobre pacientes,estudios prospectivos sobre pacientes control.

Otra alternativa para establecer esas magnitudes es definirlos con los médicos responsables de las áreas criticas de la institución,surgiria así una tabla de consenso local.

La mejor estrategia para determinar los valores críticos es usar todos los datos disponibles (Corin Fantz-AACC 2009 Expert Access Program).

Según la bibliografía consultada,los VC se redactan:parámetro o analito,Valores(los cuales pueden estar distribuidos entre bajo,mediana y alto)y su interpretación o posible efecto.Se los puede colocar con algún orden,por ejemplo separándolos en química clínica,coagulación,

Hematología,etc.

La lista debe/puede servir como una guía o recomendación y no como unos límites absolutos.

Debe darse la formación entre el personal del laboratorio y difundir las listas entre los clínicos.

Desde el laboratorio no debemos suponer que el facultativo peticionario estará pendiente del resultado:debemos asumir la responsabilidad.

El laboratorio deberá comunicar al médico asignado un resultado crítico sólo después de haberlo verificado a través de una segunda determinación efectuada en la misma muestra del paciente.

La notificación del resultado del análisis deberá ser efectuada por una persona competente del laboratorio(facultativo del laboratorio,responsable del Servicio),que discutirá el resultado con el médico asignado.Ya que algunas variables y factores perturbatores de la fase preanalitica,tales como p.ej.,la toma de muestra desde un catéter venoso y no aclarado previamente,pueden ser responsables de que el análisis produzca resultados que simulan valores que sobrepasan los limites criticos.Estas situaciones se clarifican en la mayor parte de los casos mediante el análisis de una segunda muestra,recogida observando todas las reglas del procedimiento correcto.

El procedimiento de aviso debe estar escrito y ser conocido por toda la institución,ya que una vez que el valor de alerta es reconocido en el laboratorio y avisado al Servicio,éste debe tratarse como una urgencia,dando prioridad a las acciones correctivas o terapéuticas adecuadas para el paciente.

Dado que el aviso es habitualmente verbal,es necesario evitar errores que puedan afectar el cuidado del paciente,para lo cual se debe llevar un registro de los llamados con hora y nombre de los responsables del aviso y recepción;practicar el "read-back",que significa solicitar a la persona que recibe el llamado que anote el valor dictado y lo repita a la persona que le está avisando,según lo establece la JCAHO en su requerimiento 2 A,que tiene como objetivo evitar errores en las comunicaciones verbales dentro de una institución de salud.Además,los responsables deben ser siempre profesionales,evitando dejar esta responsabilidad en manos de personal auxiliar.

Es importante también contar con sistemas que permitan ubicar al médico tratante lo antes posible,manteniendo siempre los números actualizados de los teléfonos.

Ademas,debe existir una política de aquellos valores críticos que no deben ser avisados.Por ejemplo,un recuento de leucocitos de <1000 si el paciente es de quimioterapia no se avisa y otros pacientes si.Esto puede estar desarrollado a través de un algoritmo.

El listado de VC de un centro de salud debe ser adecuado al nivel de complejidad y al tipo de exámenes que en él se realizan,y revisado en forma periódica con los médicos de los servicios clínicos,de manera de incorporar o retirar analtos, y de cambiar los límites que definen valores de corte cuando corresponda.

En centros de salud con sistemas informáticos modernos,el VC es detectado automáticamente y,además,el aviso es entregado por pantalla en las unidades de destino,donde sea que el paciente esté hospitalizado,lo cual permite acortar los tiempos de aviso sólo a unos minutos.

Otro medios de comunicación son:fax,correo electrónico,sms.A veces por varios medios(por ejemplo,teléfono mas fax mas correo electrónico).

Es responsabilidad del laboratorio asegurarse que el resultado llega al facultativo correspondiente y no debe contentarse con comunicarlo a quien responda al teléfono.

El CLIA en su sistema postanalítico establece"Cuando el laboratorio no pueda informar los resultados de los exámenes del paciente dentro de sus tiempos establecidos,el laboratorio debe determinar,basado en la urgencia del examen del paciente solicitado,la necesidad de notificar a quien corresponda de las demoras de los exámenes"

Debe establecerse un protocolo de abandono de llamada o de incomunicación(hasta 10% puede considerarse adecuado).

Deben fijarse objetivos y medir el proceso mediante indicadores,como por ejemplo número de avisos por magnitud,tiempo de respuesta total y en cada fase.Todo el proceso debe estar documentado y monitorizado.Ejemplo:DigheAS,Jones JB,Parham S,Lewandrowski KB.Survey of Critical Value Reporting and Reduction of False-Positive Critical Value Results.Arch Pathol Lab Med.2008;132:1666–1671.

La Dirección del laboratorio recoge datos sobre la puntualidad de los informes de ensayo crítico

evalúa los datos y determina si existe una necesidad de mejora como parte de la monitorización.

Es interesante lo que concluye la CAP Q-Probes Study-2002"Asumiendo el tiempo medio de aviso encontrado en el estudio,una frecuencia de 1 resultado crítico cada 1000 pruebas y una carga de 5 millones de pruebas,sería necesario casi un puesto de trabajo para llevar a cabo esta tarea".

Demorando 6,1 minutos por llamada en urgencias puede generar hasta 3,2 puestos de trabajo por año.

Discusión

(1,3,6,7,8,9,12).

Es un concepto con más de 30 años que no ha variado básicamente.

Cuatro causas principales han sido identificadas:

-Ausencia de valores de cortejara niveles críticos entre instituciones.

-Ausencia de procedimientos estandarizados de comunicación y gestión clínica de los

resultados del laboratorio.

-Médico inubicable después de la jornada laboral.

-Toma de muestras y manipulación.

Lo ideal sería poder individualizar los resultados críticos a

los que avisar en base a:

_ resultado

_ cambio con resultados previos

_ datos demográficos

_ facultativo peticionario

_ ubicación del paciente

_ otros parámetros

Debe tener un enfoque clínico basado en la seguridad del paciente.

El procedimiento de notificación debe ser simple,efectivo y práctico(evitar molestias y avisos innecesarios)que supone una importante sobrecarga de trabajo en los laboratorios.

Una alternativa a considerar es lo que se ha hecho en el National University Hospital (NUH),de Singapur,donde se implementó un sistema de comunicación de VC a los médicos mediante sms,.copias de seguridad y avisos luminosos,con intervención del LIS y el ahorro de tiempo promedio de alrededor de 7,5 minutos por resultado de laboratorio.

Se han estudiado las posibles implicaciones preanalíticas,analíticas y postanalíticas a través de los comentarios incluidos en el informe de los pacientes y del resto de datos de la muestra.

Es un concepto que debe estar incluido dentro de los requerimientos técnicos en la fase postanalítica.

Es interesante una encuesta llevada a cabo por una página de Internet(www.labdeurgencias.com.ar),la cual fue establecida de la siguiente manera:

En su laboratorio tiene una politica definida para VALORES CRITICOS

27/04/2009 hasta 13/06/2009

Como conclusión,el Doctor Raúl de Miguel,director de la página,dice:

"Los VALORES CRITICOS son magnitudes de resultados de las prácticas por encima o por debajo de las cuales está en riesgo la vida o existe la posibilidad que se desencadenen eventos que complicarían la situación del paciente.

Obligan a tomar decisiones médicas de carácter inmediato a fines de corregir la situación.

Con este tipo de valores debería asumirse el COMPROMISO de comunicar en forma personalizada los resultados para asegurarse que el médico conozca esta información y permitir un accionar precoz que evite consecuencias.

En el 2006, la Joint Commission on Acreditation of Healthcare Organizations (EU), jerarquizando la necesidad de cumplir con estas pautas de trabajo, incluyó Valores Críticos dentro del programa nacional de seguridad del paciente

El resultado de la encuesta muestra que el 66% de los participantes se desempeña en laboratorios donde este enfoque NO se halla adecuadamente diagramado.

Una realidad……Una necesidad de cambio".

Conclusiones

(1,3,5,6,7,8,10,11).

Los laboratorios deberían tener una política escrita para Valores Críticos para asegurar que la trasmisión de este tipo de información no quede supeditada a operador o situación alguna.Esta política debería incluir:

1. Lista de valores criticos aprobada y consensuada con los servicios medicos.Cada laboratorio necesita adaptar sus tablas de valores críticos a su organización,necesidades,limitaciones y recursos.

2. Cada laboratorio debe desarrollar protocolos escritos acerca del manejo inicial y repeticion de valores criticos.

3. Establecer politica frente avisos no recibidos.

4. Los esfuerzos en automatizar el proceso deben generalizarse pero nunca a costa de la calidad o la seguridad del paciente.

5. Mantener registros de las acciones tomadas como respuesta a resultados en intervalos críticos.

Se incluirá la siguiente información:nombre y apellido del paciente(asi como su cama),edad,analito informado,valor obtenido,nombre del médico o representante autorizado que recibió la información,fecha y hora de la llamada y nombre del operador de laboratorio que trasmitió el dato.

6. El operador de laboratorio también documentará en la libreta si confronta problemas para localizar al investigador y /o su representante autorizado.

7. En caso donde no se puede contactar al investigador y/o su representante autorizado,el operador de laboratorio notificará el VC al responsable del Laboratorio,el cual generará un reporte.

8. El dato se comunicará verbalmente y se solicitará al receptor la repetición del valor informado.

9. Habrá una  definición de tiempos de demora máximos aceptables para comunicar estos valores.

10.Definición de un sistema para monitorear el dinamismo en la trasmisión de este tipo de resultados.

11.Definición de procedimientos en caso de incumplimientos de los tiempos máximos aceptables.

12.Definición precisa,de las situaciones en las cuales podría no resultar   necesario comunicar el dato(por ejemplo antecedentes de valores similares)

13.Tomar acciones para mejorar los tiempos de entrega de informes y los tiempos de recepción por parte del médico solicitante.

14.Registro de situaciones cuyo VC no fue debido a un estado fisiopatológico y definición de política de seguimiento en pos de mejora.

Una de las principales tareas que se nos plantea,es la necesidad de acortar los tiempos de aviso del VC.Para ello debemos difundir nuevamente el procedimiento de VC a todo el personal dentro de nuestra Institución.

En forma paralela a una mayor difusión,el tiempo transcurrido entre la detección y el aviso de los VC debe seguir monitorizándose en forma continua por lo cual este parámetro debe ser incorporado a nuestros indicadores de calidad,pudiendo establecerse una meta de aviso menor a 30 minutos para más del 90% de los VC detectados.

Es necesario invertir en el software del SIL para la detección de FC en base al seguimiento del paciente.

Una vez que se ha implementado el procedimiento de aviso de VA en el laboratorio,es necesario evaluar el tiempo que efectivamente el médico tratante se demora en recibir la información,revisar los antecedentes del paciente e iniciar el tratamiento o la acción correctiva correspondiente.En trabajos donde esto ha sido evaluado,la indicación de tratamiento demora alrededor de 2,5 horas,cifra que indudablemente puede mejorar.Si bien el aviso de VC por parte del laboratorio es un aporte innegable al manejo del paciente,éste debe necesariamente integrarse con acciones inmediatas en los servicios clínicos,para que tenga un impacto en el cuidado del enfermo.

Bibliografía

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Chile.Santiago,2009.

2) Thomas L.Resultados de laboratorio críticos que deben

comunicarse immediatemente al médico asignado.eJIFCC vol 14

no 1: http://www.ifcc.org/ejifcc/vol14no1/140103200304n.htm. Página de Internet.

3) Sanchez Pellicer P.Valor añadido del laboratorio clínico:De los resultados a

la asistencia.Hospital General Universitario Alicante.

4) Guzmán AM,Lagos M.Valores de alerta en el laboratorio clínico y su aporte

al cuidado y seguridad del paciente.Rev Méd Chile 2009;137:582-584.

5) Reporte de laboratorios con valores críticos.

rcrii.rcm.upr.edu/documents/e4v1.doc.Página de Internet.

6) Labdeurgencias.com.ar.Página de Internet.

7) Domínguez López J,Granizo Domínguez V.Valores críticos como

oportunidad de mejora continua de la calidad.Sociedad Española de

Dirección y Gestión de los Laboratorios Clínicos(SEDIGLAC).XII

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8) Buño Soto A.Valores críticos en el laboratorio de urgencias.III Congreso Nacional del

Laboratorio Clínico.Hospital Universitario La Paz.

9) Documento marco sobre Calidad en los Laboratorios Clínicos.

http://www.aebm.org/documentos/calidad.pdf..Página de Internet.

10) Guzmán D AM,Solari S S,Lagos L M,Poggi M H,Sánchez P T,Madrid Q A,Parada B J,

Carlos Román G J,Rodríguez P L,Quiroga G T.Aviso de valores de alerta por parte del

laboratorio clínico en una red de salud universitaria.Rev Méd Chile 2009;137:

1137-1144.

11) Fantz C.Strategies for Evaluating Critical Value Limits:Opportunities for Saving Time and

Money Without Compromising Care.Critical Values.Volume 3,Issue 1,January 2010.

12) Sethi S.Error-Proofing the Communication of Critical Laboratory Results.Critical Values.Volume 2,Issue 3,July 2009.

Autor:

Dr. Benjamín Jorge Shmuklerman