En 1953 se analizo 57 millones de partos en Estados Unidos de América, llegando a la conclusión que la ley de Hellín es solo una aproximación.
"A finales de los 60 se introdujo agentes inductores de ovulación, y en los 70, la Técnica de Reproducción Asistida (TRA) la cual provoco el incremento del número de embarazos múltiples" (2) ya que estas tecnologías suelen usar medicamentos que estimulan la ovulación para la producción de óvulos múltiples que luego son fecundados y se emplazan nuevamente en el útero para su desarrollo, de esta forma se reporto 1 embarazo doble por cada 44 nacimientos en el Parkland Hospital de EE.UU en 1994.(4)
Según los estudios realizados por Gustavo Mendoza Ríos, afirma que "entre 1972 y 1981, la Maternidad Docente Asistencial "Natalio Aramayo" fue su centro de estudio en la cual detecto 259 casos de embarazo múltiple en el IMNA , en la década mencionada, es de 0.8 %, con un embarazo gemelar por cada 127 partos y 1 triple por cada 16.330 partos"(3), además de sus estudios según el Centro Nacional de Estadística de Salud, "el índice de nacimientos mellizos ha aumentado el 65% desde 1980".(5)
El índice de nacimientos de trillizos y otros de cifras múltiples mayores también han aumentado considerablemente. Sin embargo, desde 1998, la tasa de nacimientos de trillizos y otros nacimientos múltiples disminuyo". (5)
Embarazo múltiple
Existen muchas definiciones que explican lo que quiere decir embarazo múltiple como por ejemplo tenemos a Fabiola Girón S., Igor Silva D., entre otros que indican que: "el embarazo múltiple o gemelar es la presencia de más de un bebe en el vientre materno". (1) Así como también tenemos a quien dice que:"un embarazo múltiple es el desarrollo simultaneo de dos o más fetos". (2)
Esto puede ocurrir de manera natural mediante 2 tipos de embarazo gemelar: los visigóticos y homocigóticos
Cuando la mujer presenta una ovulación doble y cada ovulo es fecundado por un espermatozoide a este caso se le denomina duplicación fraterna o embarazo múltiple visigótico, también conocido como mellizos, lo cual representa el 70% de los casos.
Los gemelos fraternales pueden ser del mismo o diferente sexo, cada uno de ellos tiene su propia placenta con la "bolsa de agua" o saco amniótico separadas.
Estos neonatos que pueden ser niños o niñas o tal vez una combinación de ambos son hermanos concebidos al mismo tiempo. Pero como es visto, los hermanos con frecuencia tienden a ser parecidos, los múltiples fraternos pueden llegar a ser también muy parecidos.
Llamamos gemelos idénticos o embarazo múltiple homocigótico al producto de un óvulo fecundado por un espermatozoide (1 huevo) se divide en dos o más células que continúan independientemente su desarrollo dando como resultado dos o más embriones, que tienen características físicas, emocionales, y sexo idéntico, ya que comparten la misma carga genética. Los gemelos idénticos son siempre del mismo sexo pero pueden presentar placentas separadas o una sola con sacos amnióticos separados y ya que genéticamente son idénticos provoca confusión a los padres ya que les cuesta mucho diferenciarlos, pero a pesar de ello queda claro que cada ser humano tiene diferente personalidad y por ende estos hermanos son individuos psicológicamente muy diferentes y representa el 30% de los casos de embarazo múltiple.
Factores que conllevan a un embarazo múltiple
Existen varios factores naturales relacionados con el embarazo múltiple. Los factores incluyen los siguientes:
Herencia: Los antecedentes familiares de embarazo múltiple aumentan la posibilidad de tener mellizos.
Se transmiten sólo por vía materna, o sea que solamente los antecedentes de embarazos múltiples de la mujer son los que cuentan.
Edad:Las mujeres de más de 30 años son más propensas a la concepción múltiple. En la actualidad muchas mujeres demoran el embarazo hasta una edad más madura y como resultados, tal vez tengan mellizos.
Se ha demostrado que cuando la mujer se embaraza por primera vez después de los 30 años tiene mayores posibilidades de embarazos múltiples y se desconoce por cuál mecanismo se produce.
Alta paridad:Uno o más embarazos anteriores, en especial un embarazo múltiple, aumenta las posibilidades de tener embarazos múltiples.
Raza:Las mujeres afroamericanas tienden más a tener mellizos que las mujeres de cualquier otra raza. Las asiáticas y las indias norteamericanas tienen los índices más bajos de concepción de mellizos. Las mujeres caucásicas, en particular las de más de 35 años, presentan el índice más alto de nacimientos múltiples de más de dos fetos (trillizos o más).
Otros factores que han aumentado en gran parte el índice de nacimientos múltiples en los últimos años incluyen las tecnologías reproductivas, entre las que se encuentran:
Ovulación:
Los medicamentos de estimulación como el citrato de clomífero y la hormona foliculoestimulante (FSH) ayudan a producir muchos óvulos, los cuales, si son fertilizados, pueden producir múltiples bebés.
Tecnologías productivas asistidas:
La fertilización in vitro (IVF) y otras técnicas pueden ayudar a las parejas a concebir. Con frecuencia estas tecnologías utilizan medicamentos que estimulan la ovulación para producir múltiples óvulos que luego son fertilizados y devueltos al útero para su desarrollo.
Tomar fármacos
Quedar embarazada luego de la toma de fármacos inductores de la ovulación, aumenta los riesgos de embarazo múltiple. También quedar embarazada en el mes siguiente a la suspensión de pastillas anticonceptivas anovulatorias aumenta los riesgos de embarazo múltiple.
Riesgos del embarazo múltiple
El embarazo de más de un bebé es estimulante y, a menudo, un motivo de felicidad para muchas parejas. Sin embargo, el embarazo múltiple tiene mayores riesgos de complicaciones. Entre las complicaciones más frecuentes se incluyen las siguientes:
Gemelo Evanescente:
Cuando hacemos el diagnóstico precoz de un embarazo gemelar (5-6 semanas) es posible que en estudios posteriores solo se observe un feto. Esto es debido a que en una fracción importante de estos embarazos uno de los 2 embriones no se desarrolla y se reabsorbe (hasta en un 60% de los casos). Usualmente el sobreviviente no tiene problemas habría que ver si este no es un mecanismo natural de defensa contra un embarazo de alto riesgo en vez de tratarse de una complicación del embarazo múltiple
Muerte fetal (menos de 10 semanas):
La muerte intrauterina está aumentada. Cuando uno de los dos fallece el feto sobreviviente tiene más riesgo de morir que si hubiese estado solo desde el principio. Con placentas diferentes la mortalidad puede llegar al 14%; si los bebés tienen una sola placenta la mortalidad aumenta al 26% y si comparten también el mismo saco amniótico la mortalidad de al menos 1 bebé puede oscilar alrededor del 50%.
Riesgo cromosómico y malformaciones congénitas:
Por sus características de origen particulares (edad materna avanzada) el riesgo de ocurrencia de problemas cromosómicos y anomalías anatómicas está aumentado.
Síndrome de transfusión de gemelo a gemelo:
El síndrome de transfusión de mellizo a mellizo es una afección que se desarrolla sólo con gemelos idénticos que comparten una placenta. Los vasos sanguíneos se conectan dentro de la placenta y desvían la sangre de un feto al otro. Sucede en alrededor del 15 por ciento de los mellizos que comparten la placenta.
En TTTS, la sangre se desvía de un feto al otro a través de las conexiones de los vasos sanguíneos en una placenta compartida. Con el tiempo, el feto receptor recibe demasiada sangre, la cual puede sobrecargar el sistema cardiovascular y hacer que se desarrolle demasiado líquido amniótico. El feto donante más pequeño no recibe suficiente sangre y tiene bajas cantidades de líquido amniótico.
Para que los bebés puedan desarrollarse y alimentarse bien, necesitan disponer de un torrente sanguíneo independiente, que les abastece de oxígeno y alimento. Los cordones umbilicales de los bebés llegan a la misma placenta, pueden darse conexiones entre los vasos sanguíneos (arterías y venas) de un feto con los del otro. En este caso, un feto bombea sangre a la placenta del otro. El otro, llamado el feto receptor, recibe demasiada sangre y el feto donante no recibe suficiente. Este último no crece lo suficiente, apenas orina y tiene muy poco líquido amniótico. Puede morir por falta de sangre (significa la falta de oxígeno), también llamada hipoxia. El feto receptor recibe demasiada sangre y crece mucho. Intenta regular la situación orinando mucho, por lo que dispone de mucho líquido amniótico. Puede morir a causa de un problema cardiaco (cardiopatía) por la sobrecarga de sangre. Esta es una situación extremamente peligrosa para los dos bebés.
Puede darse diferentes conexiones, como por ejemplo una conexión entre la arteria del feto donante y la vena del feto receptor, y también conexiones entre arterias. Lo más peligroso es una conexión entre una arteria de un bebé y una vena del otro. Conexiones entre arterias en sí son menos peligrosas, sobre todo cuando van en ambas direcciones (tanto del donante hacia el receptor como viceversa), pues en este caso se compensan. En general suele haber alguna que otra conexión entre los vasos sanguíneos de ambos bebés, sin causar demasiados problemas, pero cuando las conexiones son de tal envergadura que la vida de los bebés corre peligro, hablamos del síndrome de transfusión feto-fetal. Y en este caso siempre hay que intervenir.
Anemia
La anemia es dos veces más frecuente en los embarazos múltiples que en los simples.
Retardo del crecimiento:
Si las condiciones placentarias y de la nutrición del útero materno no son adecuadas uno o ambos bebés pueden no crecer adecuadamente y manifestar signos de sufrimiento fetal crónico. En líneas generales los gemelos son menos pesados que los bebés de embarazos simples y aparte de eso, un hermanito puede ser bastante más pequeño que el otro (Crecimiento discordante)
Placenta previa:
Debido a que la extensión de dos placentas es mayor es posible que alguna de ella ocluya el orificio del cuello uterino produciendo sangrado genital y riesgo de Prematuridad por interrupciones de emergencia antes del término del embarazo.
Trabajo de parto y nacimiento prematuros:
Normalmente la duración de un embarazo único es en promedio de 40 semanas. Aproximadamente el 25% (en algunas casos hasta el 48%) de los bebés producto de embarazos múltiples nacen antes de las 37 semanas de embarazo. El promedio de duración de un embarazo gemelar es de 35 semanas (prematuro). Cuanto mayor es el número de fetos en el embarazo, mayor es el riesgo de nacimiento prematuro. Los prematuros nacen antes de que sus cuerpos y sistemas orgánicos hayan madurado completamente. Estos bebés a menudo son pequeños, tienen poco peso al nacer (menos de 2.500 gramos o 5,5 libras), y tal vez necesiten ayuda para respirar, comer, combatir las infecciones y mantener la temperatura del cuerpo. Los bebés más vulnerables son los muy prematuros, es decir, los que nacen antes de las 28 semanas. Es posible que muchos de sus órganos no estén preparados para la vida fuera del útero materno y quizá estén demasiado inmaduros como para funcionar de manera adecuada. Muchos bebés de nacimientos múltiples necesitarán atención en una unidad neonatal de cuidados intensivos neonatales (NICU).
Gemelos siameses:
Si la división de la masa embrionaria se retrasa mas allá del día 13 de la fecundación los bebés tendrán alguna parte de su cuerpo pegada a la de su hermano. Los gemelos siameses pueden estar unidos por sus cabezas, tórax o abdomen, pueden incluso compartir algunos o muchos órganos.
La preeclampsia o hipertensión inducida por el embarazo:
Las mujeres con fetos múltiples son tres veces más propensas a desarrollar alta presión sanguínea debido al embarazo. Este trastorno suele desarrollarse más precozmente y es más grave que en los embarazos de un solo bebé. También puede aumentar la probabilidad de la abrupción placentaria (el desprendimiento prematuro de la placenta).
Cantidades anormales de líquido amniótico
Las anormalidades del líquido amniótico son más comunes en los embarazos múltiples, en especial en los mellizos que comparten una placenta.
Parto con cesárea
Las posiciones fetales anormales aumentan las probabilidades del nacimiento por cesárea.
Hemorragia posparto
En muchos embarazos múltiples, la gran área placentaria y el útero excesivamente distendido ponen a la madre en riesgo de hemorragia después del parto.
Síntomas y diagnóstico del embarazo múltiple
a) ¿Cuáles son los síntomas del embarazo múltiple?
Los síntomas más comunes del embarazo múltiple. No obstante, cada mujer puede experimentar los síntomas de manera diferente. Los síntomas del embarazo múltiple pueden incluir:
El útero es más grande de lo esperado para las fechas del embarazo.
Aumento del malestar en la mañana.
Aumento de apetito.
Aumento excesivo de peso, en particular al principio del embarazo.
Se sienten movimientos fetales en diferentes partes del abdomen al mismo tiempo.
b) ¿Cómo se diagnostica el embarazo múltiple?
Muchas mujeres tienen la sospecha de estar embarazadas de más de un bebé, sobre todo si ya han estado embarazadas. El diagnóstico de fetos múltiples puede realizarse a comienzos del embarazo, en especial si se han utilizado tecnologías reproductivas. Además del examen y la historia médica completa, el diagnóstico puede realizarse mediante lo siguiente:
Prueba de sangre para determinar el embarazo. Los niveles de gonadotrofina coriónica humana (ChG) pueden ser muy altos en el embarazo múltiple.
Alfa-fetoproteína Los niveles de una proteína liberada por el hígado del feto y que se encuentra en la sangre de la madre pueden ser altos cuando la proteína es producida por más de un feto.
Ultrasonido Técnica de diagnóstico por imágenes que utiliza ondas de sonido de alta frecuencia y una computadora para crear imágenes de los vasos sanguíneos, tejidos y órganos. Los ultrasonidos se utilizan para observar los órganos internos en funcionamiento, y para examinar el torrente sanguíneo a través de diversos vasos (con un transductor vaginal, en general a principios del embarazo, o con un transductor abdominal en los embarazos más avanzados).
Cuidados y tratamiento del embarazo múltiple
Depende mucho de cuáles sean, pero la más frecuente, que es la amenaza de parto prematuro, muchas veces requiere de interacción para realizar medicación endovenosa, otras veces es suficiente con medicamentos por vía oral que inhiben las contracciones, asociado con reposo en cama. En muchos casos se administra medicación que acelera la maduración de los pulmones de los bebés en forma preventiva por si llegasen a nacer prematuramente. La medicación más usada en estos casos son los corticoides por vía intramuscular.Con respecto a crecimiento de los bebés, el tratamiento se basa en reposo, que aumenta el flujo de sangre placentario. En estos casos el control de crecimiento debe realizarse con ecografías seriadas.En los pocos casos que uno de los bebés sufra de un grave trastorno en el crecimiento, a veces es necesario el adelantamiento del parto para que no tenga secuelas por desnutrición. En estos casos el bebé con crecimiento normal nacerá prematuramente por causa de su hermano gemelo.
a) Tratamiento del embarazo múltiple:
El tratamiento específico del embarazo múltiple será determinado por el médico, basándose en los siguientes factores:
El embarazo, la salud general y la historia médica de la embarazada
El número de fetos
La tolerancia de la embarazada a medicamentos, procedimientos o terapias específicos
Expectativas sobre la evolución del embarazo
La opinión o preferencia de la embarazada
El tratamiento del embarazo múltiple puede incluir los siguientes aspectos:
Visitas prenatales.El embarazo múltiple aumento el riesgo de complicaciones. Las visitas más frecuentes pueden ayudar a detectar complicaciones con la suficiente anticipación como para lograr un tratamiento o control más eficaces. Deben monitorearse con más atención el estado nutricional y el peso de la embarazada.
Aumento de la nutrición. Las embarazadas de dos o más fetos necesitan más calorías, proteína y otros nutrientes, incluido el hierro. Se recomienda también un mayor aumento de peso en los embarazos múltiples. El Colegio Norteamericano de Obstetras y Ginecólogo recomienda que las embarazadas de mellizos aumenten al menos de 35 a 45 libras.
Reposo. Algunas mujeres también puede que necesiten reposo en cama, ya sea en el hogar o en el hospital según las complicaciones del embarazo o el número de fetos. Los embarazos múltiples de más de dos fetos suelen demandar reposo en cama a partir de la mitad del segundo trimestre.
Pruebas maternas y fetales Se pueden necesitar exámenes para controlar la salud de los fetos, en especial si existen complicaciones en el embarazo.
Medicamentos tocolíticos Se pueden suministrar medicamentos tocolíticos, si existe un trabajo de parto prematuro, para disminuir o detener las contracciones. Se pueden suministrar de forma oral, por vía inyectable o endovenosa. Los medicamentos tocolíticos de uso más frecuente incluyen la terbutalina y el sulfato de magnesio.
Medicamentos Corticoesteroides Se pueden administrar medicamentos corticoesteroides para ayudar a madurar los pulmones del feto. La inmadurez pulmonar es un problema importante en bebés prematuros
Cerclaje cervical El cerclaje (un procedimiento utilizado para suturar la abertura cervical) se utiliza en las mujeres que tienen un cuello cervical incompetente. Este trastorno se caracteriza por la debilidad física del cuello del útero, que es incapaz de permanecer cerrado durante el embarazo Algunas mujeres con embarazos múltiples de más de dos fetos pueden necesitar cerclaje a comienzos del embarazo.
Para el caso del síndrome de transfusión de gemelo a gemelo tenemos 2 tipos de tratamientos
Se elimina la abundancia del líquido amniótico (llamado aminodrenaje) para
Evitar un parto prematuro y disminuir la presión sobre el vientre materno. En realidad es un tratamiento de síntomas, ya que no soluciona el problema subyacente y el bebé donante sigue bombeando sangre a su hermano gemelo. Por ello se suele tener que repetir este tratamiento a lo largo del embarazo y así se espera llegar hasta la semana 28, cuando los bebés ya son viables. Conlleva un pequeño riesgo a un parto prematuro, de 1 a 1,5%.
Mediante una operación prenatal se cauteriza las conexiones entre los vasos
Sanguíneos de los bebés. Con anestesia local se introduce a través de un pequeño corte en la barriga un tubo finísimo de apenas 2 mm, por el que se mete un foco de luz, una microcámara y un aparato de rayos láser. Es un procedimiento parecido a la laparoscopia. Esta intervención requiere mucha habilidad por parte del ginecólogo y sólo alguno sabe hacerlo. En el '99 se hizo la primera intervención en el Hospital Vall d'Hebrón de Barcelona, en colaboración con la Universidad de Lovaina (Bélgica). La intervención consiste en cauterizar las conexiones, casi siempre de arteria a vena, muchas veces de arteria a arteria y raras veces de vena a vena. Una vez cauterizadas las conexiones, cada bebé tiene su circuito de conducción sanguínea independiente y deja de existir el problema de la transfusión sanguínea. No obstante, esta intervención no es exenta de riesgo: hay un riesgo de un 10% a un nacimiento prematuro o y otra posibilidad es que el bebé pequeño muera. Esto puede darse cuando hay una división desigual de la placenta: un bebé dispone de una gran parte y el otro de una parte mínima. Este bebé se alimentaba hasta ahora gracias a la transfusión que recibía de su hermano gemelo y cuando esta deja de existir, la placenta no le aporta suficiente alimento y el bebé fallece. Es un riesgo de un 25 a 30%. Gracias a una ecografía doppler se puede ver con bastante seguridad si se da este riesgo. Hay que tener presente que, cuando no se interviene, sólo un 20% de los bebés sobrevive. Gracias a ambos tratamientos este porcentaje se eleva a un 60% para ambos bebés y hasta el 75 y 80% para uno de los bebés. También conviene saber que después de operación con láser las complicaciones después de nacer son mucho menores que en el tratamiento de drenaje del líquido amniótico. Se han observado en niños, tratados sólo con el aminodrenaje, problemas de tipo neurológico, además de problemas de conducta. Es debido a que los cerebros de los bebés no se desarrollan óptimamente, por lo que nacen con menor madurez neurológica.
Autor:
Sandy Suarez Flores
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