- Bronquio, estructura tubular que conduce el aire desde la tráquea a los alvéolos pulmonares. Los bronquios son tubos con ramificaciones progresivas arboriformes (25 divisiones en el hombre) y diámetro decreciente, cuya pared está formada por cartílagos y capas muscular, elástica y mucosa. Al disminuir el diámetro pierden los cartílagos, adelgazando las capas muscular y elástica.
- Alveolo, saco Terminal del aparato respiratorio en el que se realiza el intercambio de gases entre la sangre y el aire respirado Cada alveolo está envuelto por una tupida red de capilares interconectados entre sí. El revestimiento interno de los alvéolos está compuesto por neumocitos tipo I, aplanados, a través de los que se produce el intercambio de gases, y neumocitos tipo II, redondeados, que fabrican el surfactante pulmonar (sustancia que disminuye la tensión superficial de la interfaz aire-líquido facilitando la expansión alveolar). Las paredes de separación entre alvéolos presentan intercomunicaciones (poros de Kohn), abundantes fibras elásticas (responsables de la contracción pulmonar durante la espiración) y macrófagos encargados de la primera barrera de defensa inmune.
- Pulmones, órganos pares situados en la cavidad torácica que llevan a cabo la respiración se localizan en la cavidad torácica, limitada por arriba por el cuello y por debajo por el diafragma, un músculo con forma de cúpula que separa esta cavidad de la abdominal. cada pulmón mide entre 25 y 30 cm. de largo y tiene una forma más o menos cónica. El derecho está dividido en tres lóbulos y el izquierdo en dos. (1)
Los principales objetivos de la respiración son suministrar oxigeno a los tejidos y eliminar el dióxido de carbono, para alcanzar dichos objetivos, la respiración puede dividirse en cuarto acontecimientos funcionales principales que son: 1) ventilación pulmonar, que significa el flujo de aire, de entrada y salida entre la atmósfera y los alvéolos pulmonares, 2) difusión del oxigeno y del dióxido de carbono entre los alvéolos y la sangre,3) transporte del oxigeno y del dióxido de carbono en la sangre y los líquidos corporales a las células y desde ellas, y 4) regulación de la ventilación y de otras facetas de la respiración (2)
El asma y la bronquitis por eosinofilos se caracterizan por una inflamación en la parte mas baja de la vía aérea, si embargo la bronquitis difiere del asma en que no hay ninguna obstrucción de la corriente de aire de la vía aérea. Se probo la hipótesis de que había diferencias entre la micro localización de las células del mástil dentro de la vía aérea del músculo liso.
El numero de células del mástil tryptase-positivas en os casos con asma era substancialmente mas alto que en los casos con bronquitis por eosinofilos y que en casos normales, no se observaron células T en músculo liso de las vías aéreas de cualquiera de los dos grupos. Así que se podría decir que la infiltración e células del mástil es asociada con la función desordenada de las vías aéreas que se encuentra en el asma. (6). mas de uno de cada cuatro niños que nacen con asma tienen jadeo que persiste en la niñes y asta l madures, o ya abia recaido y bolbio, los factores que predicen la persistencia o recaida ern la sensibilisasion para alojar los obolos del polvo , el sexo femenino, y fumar.estos resultados junto con baja funcion del pulmon sugieren que puedan determinarse resultados en el asma adulta principalmente en la niñes temprana. (7)
El asma es una obstrucción de la vía aérea, total o parcialmente reversible, de forma espontánea o con tratamiento. Cursa con una inflamación bronquial y remodelación de la arquitectura bronquial, con infiltración de eosinofilos y otras células en la mucosa y un mayor o menor grado de fibrosis subepitelial permanente, aun en ausencia de síntomas.
Presenta hiperreactividad bronquial, vale decir una respuesta aumentada de la vía aérea frente a distintos estímulos.
El asma es una condición patológica eminentemente alérgica que esta relacionada con otras alteraciones de este tipo como la rinitis alérgica y la dermatitis atípica. Es una enfermedad que ha ido aumentando en su prevalencia durante los últimos años; en la actualidad se considera que esta entidad nosologica afecta a unos 300 millones de personas alrededor de todo el mundo. El asma afecta a 5 de cada 100 adultos y entre 5 % y el 15 % para el 2025. Asimismo la consolidación de la "teoría de la higiene" respalda las predicciones del crecimiento de este mal. (3)
Se considera que la alteración primaria en el asma es la existencia de un proceso inflamatorio en las vías aéreas y que tanto la obstrucción como la hiperreactividad bronquial son la consecuencia de esta. En lo referente a su etiología se considera que es multifactorial producto de una predisposición genética para desarrollar atopia y asma en interacción con el ambiente encontrándose en este ultima los factores desencadenantes como pueden ser: pólenes, ácaros del polvo domestico, hongos àerogenos, epitelios de animales, irritantes químicos como el ozono, dióxido de nitrógeno, azufre, infecciones virales, ejercicio, estrés y humo de cigarro entre algunos otros que podrían llegar a hacer que se presente este problema.
Las lesiones anatomopatológicas del asma son: fragilidad del epitelio, infiltración de este en la submucosa por células inflamatorias, engrosamiento de la membrana basal, hipertrofia e hiperplasia de la musculatura lisa bronquial y de las glándulas de secreción mucosa.
Algunas de las alteraciones de las vías aéreas se consideran secundarias a la reparación de las lesiones de la mucosa producidas por la respuesta inflamatoria. Sin embargo, no se puede descartar que esta reparación con rasgos propios o atípica pueda ocurrir como un fenómeno autónomo independiente de la inflamación.(3)
El articulo genetic suseptibility to asthma – bronchial hiperresponsiveness coinherited with a major gene for atopy no dice que la hiperreaccion bronquial, que es un factor de riesgo para el asma, consiste en una elevada contestación del bronco constrictor, a una variedad de estímulos. Esta condición tiene un componen hereditable y esta muy relacionada con el IgE, que este nivela la inflamación de la vía aérea. La base para estas relaciones es desconocida, como el mecanismo de susceptibilidad genética a la hiperreaccion bronquial. (4)
En la fisiopatología de el asma se debe de tener en cuenta los siguientes aspectos importantes: lo que es la inflamación bronquial, alergia y atopia e hiper respuesta bronquial.
Inflamación bronquial. Esta dada tanto por células como por mediadores químicos.
Células inflamatorias. Estas participan en diversos tipos celulares, a saber, linfocitos T, pastositos y eosinofilos entre otras células inflamatorias; al ser activadas estas células producen una compleja red de mediadores químicos los cuales son responsables de la obstrucción e hiperrreactividad características de la enfermedad. Los pastositos se originan en la medula ósea por acción de las ínter leucinas ( IL-·, IL-4, IL-9 ) y del factor de crecimiento de las células reticulares, son productoras de triptasa, quimasa, histamina, prostaglandinas y leucotrienos; participan en las fases temprana y tardia del asma.
Los eosinofilos también son originarios de la medula ósea; poseen gránulos citotóxicos en el citoplasma y se acumulan en la mucosa bronquial; su papes mas importante lo cumplen en la etapa tardía y se ha encontrado que en individuos asmáticos el recuento de eosinofilos sanguíneos se correlaciona con el grado de hierreactividad bronquial, producen una proteína toxica para el epitelio bronquial que origina éxtasis o expoliación de células epiteliales de la mucosa bronquial y que son capaces de elaborar gran cantidad de citocinas (mediadores quimicos) como las interleucinas. Los linfocitos T son productores de citoquinas (interleucinas) y quimioquinasas. Aumentan la sobrevida, madurasion y activacion de los eosinofilos e inducen su migración a los tejidos.
Los linfositos TCD4 son las unicas celulas inflamatorias que pueden reconocer y responder a antigenos, iniciando y siendo soporte de los cuadros de asma cronicaen esencial con poca o ninguna rspuesta de IgE. Los neutrofilos liberan metabolitos de oxigeno, proteasas, proteinas cationicas, tromboxano, leucotrienos y PAF los cuales contribuyen a la genesis de la respuesta inflamatoria y aumentan en la crisis asmàtica. Los macrofagos tienen una funcion en la respuesta inflamatoria local, son los responsables de activar a los linfositos T y tienen receptores Fc para IgE en la membrana celular.
Mediadores inflamatorios
Los principales mediadores inflamatorios son: la histamina, prostanoides, leucotrienos, paf, radicales libres de oxigeno, adenosina, oxido nitrico y bradicinina. La histamina actua sobre los receptores H1, H2, H3, en los H1 producen broncoconsticcion y edema bronquial al aumentar la permeabilidad capilar, en los H2 estimula la producción de prostaglandina E que protege contra broncoconsticciòn y estimula la secreción mucosa del bronquio, en los H3 inhibe la liberación de neuropèptidos por los nervios sensoriales y modula la neurotrasmision colinèrgica, actua como quimiatraybete para eosinofilosy aumenta la producción de IL-6 mediante infocitos B con aumento de la producción de anticuerpos. Produce disminución de la respuesta a alèrgenos hasta en un 50 % y carese de accion en la fase tradia. Los prostanidescomo los tromoxanos exiben una accion broncoconstrictora y vasoconstrictora.
Los leucotrienos estan presentes durante todo en proceso inflamatorio. El factor plaquetario ( paf ) probiene de los fosfolipidos de las membranas celulares ( igual que los leucotrienos y las prostaglandinas ) generan broncoconstriccion y aumenta la hiperreactibidad bronquialy asi ismo activa a los eosinofilos. Los radicales libres del oxigfeno son liberados por celulas inflamatorias y participan activamente en la generacion del daño epitelial, probocan broncoconstriccion. La adenosina actiba a los pastositos y genera broncoconstriccion severa. El oxido nitrico es un mediador inflamatorio epitelial, un vasodilatador de accion fugaz cuando se une a hemoglobina. La bradicinina es un potente basoconstrictosen asma que cprovoca disnea, estimulante poderoso de ls fibras C no mielinizadas eb las vias aereas, determina exudación de plasma a tràves del endotelio vascular de la via aerea y estimula la secrecion de moco originando vasodilatasion a nivel bronquial.
Alergia y atopia. Se considera una condicion hereditaria caracterizada por una respuesta inmunologicaexcesiva debida a la producion elevadsa de IgE frente a sustancias del medio ambiente. Se han localizado en el genoma los genes predisponentes que en interaccion con el ambiente finalmente producen los cambios que ocasionan los procesos que generan inflamación tanto por medio de celulas como por mediadores quimicos.
Hiperreactividad bronquial. Se define a la tendencia del albol bronquial a la respuesta broncoconstrictora excesiva frente a estimulos de diversa indole. La mayoria de los asmàticos con hiperreactivos pero hay individuos con hiperreactividad sin síntomas asmaticos. Se a considerado cierta interaccion entre inflamación e hiperreactividad asi como algunas anomalias del sistema nervioso y sus neurotrasmisores. (3)
Los roncus y los sibilancias son los signos caracteristicos del asma bronquial. En las intercrisis el asma puede cursarcon una exploracion fisica normal, aunque no es raro auscultar sibilancias en enfermos asintomaticos. En la mayoria de los pasientes con asma persistente se auscultan roncus y silbilancias. Sin enbargo, la auscultación puede ser normal incluso en algunos pacientes que afirman tener síntomas diarios y en los que las pruebas de funcion pulmonar demuestran obstrucción bronquial. En los asmàticos con agudizacion grave, la obstrucción es aveses tan acentuada que el torax puede mostrarse mudo, es decir, no ofrece ruidos respiratorios adventicios. Este echo no debe interpretarse como un signo de obstrucción leve , ya que precisamente señala lo contrario. En el asma persiste iniciando en la infancia pueden observarse deformaciones toràcicas en forma de tòrax de pichón o tòrax en tonel.
En el analisis de esputo la eosinofilia en sangre y en esputo es un echo frecuente en los asmaticos. En el esputo de los asmaticos pueden encontrarse espirales de curchmann y cristales de charcot-leyden , que son estructuras de forma especular originadas en productos procedentes de los eosinofilos, como la proteina cationica eosinofila. Tambien pueden observarse agregados de celulas epiteliales denominadas cuerpos de creola.
Radiología
La radiografia de torax suele ser normal en la mayoria de los asmàticos; solo en pasientes con asma persistente de inicio en la infancia se pueden observar signos de hiperinsuflaciòn . en todo enfermo asmatico es conveniente contar con una radiografia de torax. La repetición de esta exploracion esta indicada en la crisis de asma resistentes a la terapèutica, cuando la crisis se presenta con dolor toràcico y si el paciente tiene fiebre o afección del estado general.
Mètodos diagnòsticos
inmunològicos.
Pruebas alergicas cutaneas es el metodo mas sencillo, sensible y especifico para corroborar una historia de alergia como factor desencadenante del asma, estas pruebas se realizan colocando en la piel unas gotas que contienen soluciones de diversos aergenos que se desean estudiar. Mediante una lanceta se realiza una punciòn superficial de la epidermis si existe alergia , se producita una reaccion en forma de eritema y edema. Para levar a cabo la prueva deben de cumplirse una serie de requisitos, entre los que se incluye , suprimir con suficiente antelación el tratamiento con antihistaminicos, utilizar alergenos de calidad y emplear una solucion control para descartar reacciones inespecíficas.
Determinación de la IgE.
Valores de IgE sèrica superiores a 100 UI/mL, sueles considerarse anormalmente altos. . este dato tiene escaso valor pràctico; por una parte, los valores de IgE varìan con la edad y , por otro, diversos factores aparentemente no inmunologicos pueden aumentar el valor de esta inmunoglobulina, como es el caso del habito tabaquito. Ademàs, individuos claramente alèrgicos pueden presentar valores normales de IgE. Mayor relevancia tiene un valor elevado de IgE, ya qu una vez dscartadas las parasitosis, este dato es muy sugestivo de alergia.
Determinación de la IgE especifica.
Los mètodos màs utilizados son el radioinmunoanàlisis y el ezimoinmunoànalisis.su empleo esta indicado en los casos en los que la prueba cutànea no se pueda realizar o produzca reacciones inespecìficas.
Funcion pulmonar.
El estudio de la capacidad ventilatoria es fundamental en la valoración del enfermo asmatico, ya que ofrece información objetiva sobre la gravedad de la enfermedad. El asma bronquial se caracteriza por la presencia de una obstrucción bronquial que es variable y reversible. La variabilidad en la resistencia de las vìas aereas es un fenómeno constantmente presente en los asmaticosque se traduce en cambios en la intensidad de la obstrucción de las vias aereas siguiendo un ritmo circadiano, en el que destaca el aumento de las resistencias en las primeras horas de la mañana. La variabilidad de la obstrucción suele evaluarse mediante la mediciòn seriada de PEF. Los aparatos medidores de PEF son sncillos y manejables, lo que permite al enfermo realizar la valoración repetida de su capacidad ventilatoria. La obstrucción bronquial reversible espontáneamente o por la accion del tratamiento es otra de las propiedades del asma .
La reversibilidad puede ser total o incompleta.
Cuando se utiliza la espirometrìa forzada, la presencia de obstrucción bronquial se traduce en la disminución de FEV ya que el aumento de las resistencias bronqueales endentece el vaciado de los pulmones. Cuando la obstrucción bronquial ocaciona alteraciones en la ventilación alveolar, pueto que algunas zonas del pulmon estàn mal aireadas. Si en estas zonas de la perfucion se mantienen de manera adecuada , la relaciòn entre ventilación y perfuciòn se ve alterada, con el consiguiente desrrollo de hipoxemia. Cuando la obstrucción es extrema, la entrada de aire en la zona de intercambio gaseoso puede ser tan pobre que se llegue a producir hipoventilaciòn alveolar, que acentùa màs e desequilibrio en el intercambio de gases.
En la fase inicial de los ataques asmàticos se produce hiperventilacion y tendencia a la alcalosis respiratoria con desendo de PaCO2. esta hiperventilaciòn es producida por estimulos nociceptivos procedentes de la mucosa bronquial irritada.
A medida que el ataque progresa, se observa la disminución de la PaO2, secundaria al desequilibrio d las relaciones ventilación/perfucion, y la normalizacion de la PaCO2. en las fases mas avansadas de la hipoxemia se acentùa y aparecen hipercapnia y acidosis. Esta ultima suele ser mixta, ya que el decenso del pH ocasionado por la hipercapnia se le añade la acidosis metabolica, debida a que el desequilibrioproducido por el aumento del trabajo respiratorio y la disminución del aporte de oxigeno ocaciona acidosis lactica. La normocapnia y la hipoxemia moderada son signos de alarma y, por consuiguiente, se debe considerar que el estado del paciente es grave e instaurar tratamiento adecuado bajo supervisión medica continuada.(3)
Se puede hacer la prevencion mediante una eliminación total o parcial de los alergenos mas comunes del entorno del paciente asmaticocomo pólenes, àcaros y animales domesticos, plantea siertas dificultades pero debe siempre intentarse. Igualmente es importante evitar el tabaquismo activo o pasivo y la expociciòn a los alergenos y sustancias irritables presentes en el lugar de trabajo que empeorn el asma, de ser posible , con el cambio de actividad laboral. Los pacientes con intolerancia a los AINE que requieran analguesia deven tratarse con paracetamol siempre que la dosis no exeda los 1000 mg. Para una analgesia mas potente, cabe recurrir, de forma progresiva a: a) asociar la codeína del paracetamol. b) emplear dextropropoxifeno, y c) administrar pentazocina, o derivados mòrficos. Cuando se necesite de u tratamiento antiinflamatorio, la alternativa son los inhibidores selectivos de la COX- 2. (3)
las nuevas preparaciones del hydrofluoralkane ofrecen la deposicion mas pulmonar y pueden ser importante tratando inflamación de las vias aeres pequeñas en los pasientes con asma(10)
El tratamiento del asma tiene como objetivos: a) eliminar o disminuir los síntomas de manora que no se entorpezca la actividad cotidiana del paciente, b) mantener una funcion pulmonar normal o cercana a la normalidad , c) prevenir las agudizaciones y, si ocurren, acortar su duracion. d) evitar los efectos secundarios de la medicacion utilizando el menor numero de fármacos y en las dosis minimas que permitan alcanzar los fines antes señalados. Lograr estas metas exige llevar a cabi una estrategia terapeutica estructurada sobre tres puntos esenciales: la instauración de medidas preventivas, el empleo de la terapia farmacologica y la educación y participación del paciente en el tratamiento de la propia enfermedad.
Tratamiento farmacologico
Este se realiza mediante dos tipos de sustancias:antiinflamatorios y broncodilatadores.los primeros de estoy presentan el tratamiento de fondo , mientras que laos otros se utilizan com medicina sintomatica,aunque alguno tenga tambien sierta actividad inflamatoria.(3)
E aumento en la proliferación de las celulas de las celulas bronquiales del músculo liso puede llevar a aumentar la masa del músculo de las vias aereas en pacientes con asma.los antiproliferativos de glucocorticoides actuan sobre las celulas del músculo liso a meno que el asma este mediada por un complejo del receptor del glucocorticoide y el CCAAT/ enhacer la proteina obligatoria (C/EBP). Se examino la senda de la señalización que controla el efecto inhibitorio de los glucocorticoides en la proliferación celular y síntesis de la interleucina-6 en las celulas del músculo liso. Se examinaron a personas con y sin asma. Los glucocorticoides solo inhibieron la proliferación de las celulas del músculo liso en personas sin asma.cuando las celulas del músculo liso de las personas con asma eran temporalmete transferidas con un vector de la exprecion para C/EBP humano, se expresaron dos formularios de la proteina, y la administración subsecuente de glucocorticoides inhibio la proliferación celular. Asi podemos suponer que con la ausencia de una celula de tipo especifica de C/EBP es la responsable para la proliferación reforzada de las celulas del músculo liso bronquial de las personas con asma, y que explica el fracaso de glucocorticoides para inhibir la proliferación in Vitro.(5)
Antiinflamatorios
Glucocorticoides. Conel tratamiento mas efectivo de la inflamación de vias aereas. Los preparados por via inflamatoria han permitido reducir los efectos ineseables que conlleva el empleo de estos farmaos por via sistèmica los mas usados son la budesonida, a beclometasona y la fluticasona, que se pueden administrar con dos tipode dispositivos: los cartuchos presurisados y los inhaladores de polvo seco. El uso de estos artefactos siempre se tiene que explicar perfectamente a los pasientes.
Los glucocorticoides orales ( 6-metilprednisolona e hidrocortisona ) se siguen empleando para tratar exacerbaciones moderadas o intensas y el asma grave que no responde al resto de medidas abituales. Los glucocorticoides inhalados no estan totalmente desprobistos de efectos secundarios, ya que pueden ocasionarlos tanto locales como sistemicos. Los efectos locales se reducen de manera significativa al usar las camaras inhaladora y si el pasiente realizara enjuagues bucuofaringueos tras tomar la dosis correspondiente. Cuando un glucocorticoide es inhalado una parte de la dosis se deposita en la orofarige y otra , e las vias aereas intrapulmonares , la fraccion oral deglutinapasa al tracto gastrointestinal y alcanza el higado por el sistema porta, donde sera metabolisada mediante una oxidación via citocromo .
Aunque el asma es una enfermedad que responde muy bien a los glucocorticoides , es un porcentaje de asmaticos, no son todo lo eficaces que cabria esperar. Se trata de pacientes con sintomatología diaria , agudisasiones frecuentes y bstruccion al flujo aereo, a pesar de un tratamiento medico aparentemente optimo. Algunos de ellos necesitan glucocorticoides inhalados y orales para conseguir un estado clinico aseptable pero otros mantienen una mala situación incluso con la terapia glucocorticoidea a altas dosis.
La exposición a dos o mas perros o gatos en el primer año de vida puede reducir riesgo subsecuente de sencibilisacion alergica a los alerjenos multiples durane la niñes (8)
Broncodilatadores
Simaticomimeticos
De entre todas las sustancias con actividad relajadora sobre la musculatura lisa de la vi aerea existentes, los agonistas adrenergicos representan la alternativa de eleccion para el asma. Existen dos clases de simpaticomimeticos los de accion corta y proogda. Los de accion corta pueden prescrivirse atraves de diversas vias . asi com la aerosolica vendria siendo la mejor dada su eficacia y amplio margen terapeutico. Por esta via el comienso de la accion ocurre a los 1-6 min. El efecto pico a los 15-60 min. Y la duracion del efecto es de 4-6 hrs. Su aministracion se reaiza con dispositivos similares a los que ya descritos en el apartado de glucocorticoides y siguiendo los mismos pasos.
El ejemplo de aparatos nebolisadores esta circunscrito a las agudisasiones; son d fasil manejo y permiten una pozologia mas alta. Los simpaticomimeticos de accion corta inhalds se utilizan cuando hay síntomas y , comom edicacion preventiva andes de la exposición a u desencadenante potencial o cnosido . el uso continuado de estos agentes influye de modo negativo en la evolucion de la enfermedad asiendola mas inestrable al aumentar el grado de sensibilidad y de actividad bronquial y reducir su capsidad para inhibir o atenual la broncoconstriccion inducida por estimulos especificos e inespecíficos, por ello las normativas recomiendan que su tomase aga a demanda. Si el enfermo recurre a ellos mas de 3 o 4 veses al dia eo indica un asma mal controlada que exige instaurar o aumentar el tratamiento glucocorticoideo. As vias subcutaneas e intravenosas quedan reservadas para las agudizaciones graves de la enfermedad , si el paciente presenta deterioro de nivel de conciencia o es incapaz de realizar una maniobra inspiratoria eficaz.
El tmblor de los dedos de las manos y la taquicardia son efectos secundarios frecuentes que aparecen especialmente al utiizar la via oral . los adrenergios de accion proongada por via inhalatoria son el salmeterol y el formoterol con ellos , la broncodilatacion obtenida perciste hasta 12 hrs. Y la diferencia sustancial entre uno y otro radica en e inicio del efecto: 2-3 min. El formoterol y alrededor de 10 minutos el salmeterol juntos. Los adrenergicos de accion prolongada se emplean en el tratamiento de fondo de asma y siempre asociados a los glucocorticoides inhalados. No estan indicados en la crisis , para las cuales se deven emplear los de accion corta. (3)
El tratamiento a largo plazo con una dosis baja de fluticasone inhalado es mas eficaz que el montelukast oral xomo la terapia de mantenimiento de primera linea para el tratamiento de asma persistente (9)
- MEDICINA INTERNA DE FARRERAS-ROZMAN DECIMO QUINTA EDICION
- MEDICINA INTERNA HARRISON
- ENCICLOPEDIA ENCARTA 2005
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JOEL ALEJANDRO CARRILLO RANGEL
ESTUDIANTE DE MEDICINA DE 3º SEMESTRE
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