Calcio-ácido linoleico en la prevención de la preeclampsia y la hipertension arterial inducida por el embarazo

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RESUMEN: En 12 centros de salud de Cali, se hizo un ensayo clínico controlado, al azar, que incluyó 91 gestantes primigrávidas, normotensas, con alto riesgo biopsicosocial, una prueba de presión arterial supina positiva y una presión arterial media alta. Las futuras madres se asignaron a 3 grupos: 43 (47.2%) al grupo de intervención (Grupo A: calcio elemental, 600 mg, ácido linoleico, 450 mg); y 48 (52.7%) a 2 grupos controles [Grupo B: 24 (26.3%), con intervención psicosocial y placebo; Grupo C: otras 24 (26.3%) que recibieron doble placebo.] Para comenzar el estudio se hizo una evaluación obstétrica y nutricional, con evaluación prospectiva del resultado perinatal. La edad promedio fue 21.1±4.9 años; no hubo diferencias estadísticas en las variables sociodemográficas. Del total, 20 (21.9%) pacientes desarrollaron HIEP; en el Grupo A, 4 (9.3%) [RR = 0.22 (i.c. 95% 0.08 – 0.64), p = 0.001]; en el Grupo control B, 4 (16.7%); y en el Grupo control C, 12 (50.0%). El calcio elemental y el ácido linoleico en dosis bajas, durante el tercer trimestre del embarazo, disminuyeron significativamente la incidencia de preeclampsia en pacientes con alto riesgo de desarrollarla.

Palabras claves. Hipertensión arterial inducida por embarazo. Preeclampsia. Calcio. Acido linoleico.

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La preeclampsia es la causa principal de mortalidad materna y perinatal, pues produce parto prematuro y retardo en el crecimiento intrauterino; es, por tanto, un problema de salud pública. Las tasas de mortalidad materna han disminuido en 35% en los últimos 9 años; sin embargo, este indicador no ha evolucionado en la forma esperada, ni está de acuerdo con el grado de desarrollo del país y hay aún serias diferencias en su comportamiento en las distintas regiones y grupos de población.

Al analizar el comportamiento de la mortalidad materna según causas para 1994, la toxemia ocupó el primer lugar y produjo 38% de las muertes maternas en el país, indicador que no ha tenido ninguna variación en los últimos 20 años1.

Para prevenir la preeclampsia se sabe de diversos métodos que incluyen el calcio (2 g/día)2 y la aspirina (1 mg/kg/día)3, que se han descrito y probado con resultados preventivos que oscilan entre 12% y 52% en diferentes poblaciones4,5. El calcio (600 mg/día) con ácido linoleico (450 mg/día) como método preventivo de preeclampsia lo describió en 1993 uno de los autores6 de esta investigación e informó una protección de 70%.

El objetivo general del presente estudio fue evaluar el impacto preventivo del uso del calcio-ácido linoleico sobre la incidencia de preeclampsia e hipertensión arterial inducida por el embarazo, en pacientes con alto riesgo, en relación con un grupo control.

PACIENTES Y METODOS

Diseño general. Se realizó un ensayo clínico controlado aleatorio, en 91 mujeres primigrávidas normotensas, con una prueba de presión arterial supina positiva ("roll-over test") ROT7, la presión arterial media (PAM) alta8, y alto riesgo biopsicosocial9. Las pacientes se asignaron de manera ciega y al azar a 3 grupos: 43 (47.2%) al grupo A de intervención: calcio-ácido linoleico, reposo lateral; y 48 (52.7%) pacientes en 2 grupos controles: Grupo B: 24 (26.3%) con intervención psicosocial, placebo y reposo lateral; y Grupo C: 24 (26.3%) con doble placebo y reposo lateral. Todas las pacientes siguieron su control prenatal de alto riesgo en los hospitales donde estaban inscritas, y se hizo su evaluación y seguimiento prospectivos en el transcurso del embarazo y el resultado perinatal.

Criterios de inclusión. Se evaluaron 1,676 embarazadas primigrávidas (G1P1A0) que asistían a su control prenatal entre las semanas 28 y 32 de embarazo, con edad gestacional determinada según la fecha de la última regla, en mujeres con ciclos regulares de 26 a 31 días, sin presentar enfermedad médica u obstétrica en el momento de la evaluación. A estas 1,676 primigrávidas evaluadas en 12 centros de salud del Departamento del Valle del Cauca y del Departamento del Cauca, se les practicó la prueba de presión arterial supina7, que se consideraba positiva al observar un aumento de la presión arterial diastólica mayor de 15 mm Hg, con el cambio de posición del decúbito lateral izquierdo al decúbito dorsal, bien sea al minuto o a los 5 minutos después del cambio de posición. De las 1,676 embarazadas, 184 (10.9%) presentaban alto riesgo biopsicosocial9 y ROT positivo7. De éstas sólo 129 (71.7%) tenían la presión arterial media alta8, en posición sentada [PAM = (presión arterial sistólica + 2 presión arterial diastólica)/3, PAM alta > 85 mm Hg].

Como los estudios informados10-13 por este grupo de investigación demostraron a nivel poblacional la utilidad de evaluar el riesgo biopsicosocial para tener una mejor oportunidad de identificar las madres expuestas a desarrollar preeclampsia y dar niños con bajo peso al nacer, se decidió el empleo de esta metodología previamente validada por el grupo, como criterio de inclusión en el trabajo actual.

A las 129 madres identificadas como de alto riesgo por los médicos y enfermeras remitentes, uno de los autores (JAH) les aplicó los criterios de inclusión (PAD, PAM, ROT). Mediante un monitor electrónico se verificaron estos criterios y se retiraron del estudio 28 (21.7%), pues no coincidían los datos informados. A las 101 mujeres que cumplían los criterios de inclusión se les explicaron tan sólo los objetivos generales del proyecto, mas no los específicos por ser un estudio doble ciego, así como los beneficios del programa, los riesgos potenciales, la libertad de retirarse en forma voluntaria del estudio y el sitio adonde se deberían dirigir inmediatamente tuviesen una complicación obstétrica o perinatal.

De las 101 pacientes, 94 (93%) aceptaron participar en el estudio. En presencia de testigos, se les leyó un consentimiento escrito y se obtuvo su firma o huella digital. En el protocolo aparecía una muestra de 90, número calculado con el paquete estadístico EPI INFO versión 6 (Centro de Control de Enfermedades Infecciosas, Bethesda, MA, USA) para demostrar diferencias estadísticamente significativas entre los grupos de estudio, con un error alfa (a) de 0.05 y un error beta (b) de 0.2, que supone una incidencia de la enfermedad en el grupo expuesto de 30%, y evalúa un caso expuesto por uno no expuesto. Al haber incluido en el estudio 94 madres se cumplieron estrictamente los requisitos del tamaño de la muestra.

El método de elegir pacientes para inclusión en el estudio tuvo los siguientes pasos:

1. Proceso de presentación del proyecto a las directivas de las instituciones de la seguridad social y a los respectivos jefes de los servicios de ginecología y obstetricia para motivarlos y obtener su colaboración.

2. Seminario-taller para los médicos y enfermeras de las instituciones que aceptaron participar, con el objeto de actualizar el estado del arte sobre la magnitud del problema, avanzar en el conocimiento del tema, enfatizar la importancia de su colaboración en beneficio de las pacientes, estandarizar los métodos de filtro (tamizaje). El taller se hizo de manera práctica con embarazadas, para aclarar dudas. Además, se verificó, mediante trabajo de campo, la capacitación adecuada del grupo de médicos y enfermeras que iban a aplicar los filtros.

3. El investigador principal verificó el cumplimiento de los criterios de inclusión de las pacientes que se seleccionaron en los servicios de salud, con el apoyo del equipo investigador en el sitio de identificación de la paciente.

Métodos. A las pacientes incluidas en el estudio se les realizó una evaluación clínica para verificar que su cifra de presión arterial diastólica basal fuera menor de 90 mm Hg. Al principio los médicos y las enfermeras que practicaban el filtro, utilizaron un tensiométro de mercurio, y luego los datos se corroboraron con un monitor electrónico. Asimismo se controló, con la historia clínica, que la paciente no hubiese presentado aumentos de 20 mm Hg o más en la presión arterial diastólica o alzas de 30 mm Hg o más en la presión arterial sistólica, con respecto a sus niveles previos al comienzo del embarazo. También se verificó en la historia clínica la falta de enfermedad cardiovascular o renal diagnosticadas con anterioridad, o alguna enfermedad médica u obstétrica previas al ingreso de la paciente. De igual manera se cuantificó la proteinuria para verificar su ausencia en las pacientes que ingresaban al estudio.

El formulario precodificado para cada paciente contemplaba los datos de identificación; su código secreto para asignarla al grupo a que pertenecía; la evaluación del riesgo biopsicosocial prenatal; los datos sociodemográficos; la evaluación de la ingesta nutricional en parámetros básicos (ingesta calórica, ingesta proteica, ingesta de calcio y hierro), y una ficha de seguimiento para registrar las evaluaciones del cumplimiento de cada intervención que se ordenó, así como la presión arterial diastólica y la presión arterial media, cuantificadas con el monitor electrónico, y, además, los datos de proteinuria.

Protocolo de tratamiento. Las 94 primigrávidas normotensas con alto riesgo biopsicosocial presentaban un ROT positivo y una PAM alta y se incluyeron en el estudio entre las semanas 28 y 32 de embarazo. A todas se las instruyó para hacer reposo lateral izquierdo, 30 min/día. Las pacientes se asignaron (mediante un código en un sobre opaco cerrado que cada una elegía al azar) a 3 grupos de estudio: el grupo de tratamiento (Grupo A) y un grupo control con dos subgrupos [grupos B (psicosocial-placebo) y C (placebo)]. A las pacientes del grupo A, además de su dieta usual, se les suministraron suplementos nutricionales, calcio (600 mg/día) y ácido linoleico (450 mg/día); el grupo control B, recibió soporte psicológico de uno de los autores (DC), con actividades en grupo e individuales y placebo (100 mg de lactosa); y el grupo control C recibió doble placebo (100 mg de lactosa) y hierro elemental (525 mg/día).

Las 94 pacientes recibieron el mismo número de intervenciones para que no identificaran el grupo al que pertenecían. Asimismo, los medicamentos tenían tamaño y peso iguales para evitar que fueran reconocidos. El objeto de ordenar reposo lateral izquierdo e indicaciones sobre nutrición y dieta de uno de los autores (BG), a los 3 grupos, fue una sugerencia de protección ética al grupo control (subgrupos B y C), hecha por los revisores del proyecto y por el Comité de Ética que aprobó el protocolo, a fin de disminuir el riesgo potencial de desarrollar preeclampsia en todos los grupos, incluido el grupo control que no tenía ninguna intervención específica.

Según las indicaciones de uno de los autores (JAH), los suplementos nutricionales y los placebos los elaboraron los Laboratorios Wyeth Inc. en Bogotá, Colombia y Whitehall A.H. Robins Int. en Cali, Colombia. Se administraron de modo doble-ciego. La intervención psicosocial con fines educativos y terapeúticos, se hizo cada 15 días a las pacientes del grupo B, tanto en forma colectiva como individual.

La actividad educativa buscó explicar a las gestantes los procesos normales durante el desarrollo del embarazo y del parto, para esclarecer dudas y ansiedades por falta de información o por creencias folclóricas incorrectas. Se buscó generar procesos de aprendizaje mediante técnicas de participación que permitieran el desarrollo de experiencias y reflexiones educativas en grupo. Se estableció un punto común a través del cual las gestantes aportaron su testimonio particular, para así enriquecer y ampliar la experiencia del grupo.

Asimismo, la actividad terapéutica iba dirigida a manejar el estrés, a fin de aumentar la capacidad de afrontamiento (habilidades y recursos) para dar solución a los problemas a partir de sus propios medios. En la primera sesión, se identificaron los esquemas básicos que disparaban la ansiedad (creencias, valores, expectativas, temores, prejuicios, etc.) y se inició un proceso de reestructuración cognoscitiva. Se trabajaron tales esquemas y se dio información sobre los procesos de embarazo y parto, evolución psicológica de la gestante y técnicas de relajación y respiración (para controlar los síntomas fisiológicos de ansiedad).

El trabajo en común les permitió identificar que las otras embarazadas compartían muchos de sus miedos, ansiedades y faltantes, y aceptaron este cuadro como normal. Además, se les despertó la conciencia de ser dueñas de su percepción y que, por tanto, ellas mismas deberían afrontar sus dificultades y buscar una solución adecuada. Esta intervención de apoyo psicosocial se realizó de acuerdo con métodos ya validados14.