Algunas enfermedades infecciosas

INFLUENZA

Concepto:

Es una enfermedad respiratoria aguda alta causada por virus de la familia de los Ortomixovirus formada por un único género con 3 tipos de virus A, B y C. Tanto el virus A como el virus B producen epidemias de importancia variable, el tipo C tiene carácter endémico.

Medidas generales y tratamiento sintomático:

Las medidas generales van encaminadas a mitigar los síntomas y debe adaptarse a cada paciente. Para la fiebre, cefalea y mialgias están indicados el descanso en cama, la ingestión de líquidos adecuados y la utilización de ácido acetil salicílico 500 mg c/4-6 horas o paracetamol 0,6 g c/4-6 horas.

La obstrucción nasal se alivia con gotas nasales de Fenilefrina 0,25% y la tos se alivia, solo si es pertinaz y molesta, con Cosedal 15-20 gotas c/6-8 horas.

Tratamiento preventivo:

En el tratamiento preventivo de la influenza se han utilizado vacunas las cuales se preparan con los virus o partes de ellos pero teniendo en cuenta cuáles de ellos son los que están circulando, se utiliza para estimular mecanismos de defensa en el organismo humano, en Cuba dada la poca severidad del cuadro clínico de esta enfermedad no se han utilizado, las vacunas tienen el inconveniente de que no se han podido fabricar para todos los tipos de virus lo que siempre deja la posibilidad de que el virus que esté circulando en el momento actual no sea para el que se fabricó la vacuna.

Tratamiento específico:

Los medicamentos antivirales actúan e interfieren sobre enzimas específicas y detienen la formación de nuevas partículas víricas.

1. Clorhidrato de Amantadina (Symmestrel) actúa fundamentalmente sobre los virus de la Influenza A y virus de la Para-influenza.

Se puede usar como tratamiento profiláctico recomendándose a la dosis de 200 mg diario tan pronto se identifique en la comunidad un ataque por virus de Influenza tipo A.

Se administra como tratamiento específico por vía oral (cáp 50 mg) (jarabe 50 mg/ml). Dosis: 100 mg c/12 horas durante 10 días.

2. Rimantadina. Es una droga semejante a la Amantadina. Dosis: 2 cápsulas de 100 mg vía oral c/4 horas por 10 días.

Vía EV: 1,5 mg/kg c/4-8 horas y disminuir la dosis si surge anemia por 10 días.

3. Ribavirin (Virazole) se emplea fundamentalmente en el tratamiento de la

Influenza A y B.

Se administra por mascarillas en aerosol que contenga pequeñas partículas del medicamento. La concentración del Ribavirin es de 20 mg/ml y se calcula que por el aerosol penetra en el organismo 0,8 kg/hora de administración.

Actualmente también se están usando inmunomoduladores como complemento de fármacos antivirales dentro de los que se encuentran: Interleukina 2, Interferón e Inmunomoduladores derivados de leucocitos (Factor de Transferencia).

MENINGOENCEFALITIS VIRALES

Concepto:

Las meningoencefalitis virales se presentan como una enfermedad infecciosa vírica inespecífica en sus inicios seguida de síntomas y signos neurológicos que en muchas ocasiones adopta formas benignas autolimitadas y abortivas, en tanto que otros casos en particular, aquellos cuyo agente etiológico es un arbovirus (virus transmitido por artrópodos) o un herpes virus (HVI, HV2 y Zoster) cursan con graves y mortales lesiones del SNC.

El tratamiento de las Meningoencefalitis virales es puramente sintomático, a excepción de las encefalitis herpéticas, para las que se dispone en la actualidad de fármaco antivírico específico y de utilidad demostradas, se resume como sigue:

a) Medidas de Sostén y Sintomáticas.

1. Analgésicos (no opiáceos) y Antipiréticos.

2. Anticonvulsivantes si existen convulsiones, no obstante algunos autores lo emplean en ausencia de éstos utilizando la Fenitoína, a razón de 100 mg por vía oral cada 6 u 8 horas o parenteral a razón de 4-7 mg/kg peso corporal/dosis cada 6 u 8 horas.

3. Medidas Antiedema Cerebral.

4. Hidratación con aporte calórico y electrolítico a requerimientos del enfermo se recomienda mantener un balance hídrico diario negativo que oscile entre -500 y -800 ml/día como medida coadyuvante que evite el edema cerebral.

5. Esteroides de uso controvertido, unos recomiendan el empleo de Prednisona 60 mg diarios o Betametazona de preferencia a razón de 8-12 mg EV de inicio y continuar con 4 mg EV c/6 h limitando su empleo, en las primeras 24 a 48 horas, los que se oponen a su empleo, se basan en que el esteroide bloquea la producción, de interferones, favoreciendo así la perpetuidad de la multiplicación y replicación viral y por ende de la enfermedad, por lo que su empleo se deja a criterio médico.

6. En caso de signos de sufrimiento de tallo:

a) Profundización de la toma de la conciencia.

b) Midriasis unilateral.

c) Parálisis pares craneales III, IV y VI.

d) Rigidez de descerebración.

e) Trastornos de la respiración, de la frecuencia cardíaca y de la tensión arterial.

Se brindarán medidas de soporte vital avanzado incluidos ventilación mecánica artificial y soporte con drogas vasoactivas, casos cuyo curso usualmente es fatal independiente del proceder que se adopte.

7. Tratamiento de las Encefalitis Herpéticas (HV1, HV2 y Zoster) Acyclovir Sódico (IOVIRAX)

Bulbos de 500 mg de uso endovenoso exclusivo mecanismo de acción inhibe la DNA polimerasa impidiendo la formación del DNA viral y por ende su multiplicación intracelular.

Dosificación. En la actualidad se recomiendan 2 esquemas terapéuticos con el Acyclovir, de ellos hemos utilizado el primero en nuestro medio.

a) Dosis única diaria o fraccionada cada 12 h a razón de 10 a 15 mg/kg peso corporal en una infusión de solución salina fisiológica en 60 minutos durante 15 días.

b) Dosis de 10 mg/kg peso corporal cada 8 horas en infusión diluida en solución salina fisiológica 100 ml en 60 min. cada dosis durante 15 días.

En ambos esquemas si existiese daño renal se ajustará la dosis a la mitad calculada para 24 h cuando el aclaramiento de creatinina (filtrado glomerular) se reduzca a 5 ml/min o menos.

MENINGOENCEFALITIS BACTERIANAS

Concepto:

Las meningoencefalitis bacterianas son procesos infecciosos graves del SNC causado por la invasión piógena de sus estructuras por diseminación hematógena a punto de partida de un germen que logre vencer los mecanismos de defensa del huésped o de un foco parameníngeo, o bien a través de una solución de continuidad de la duramadre por T.C.E. o proceder neuroquirúrgico, o por trayecto fistuloso con salida al exterior de L.C.R. secuela de éstos. No obstante la diversidad de agentes piógenos capaces de invadir el S.N.C. el 80 % de los casos son producidos por Neisseria meningitidis, Haemophylus influenzae y Streptoccocos pneumoniae.

A continuación brindamos algunos elementos epidemiológicos en relación a los agentes piógenos causales más comunes de gran interés al momento de seleccionar la droga antimicrobiana a utilizar cuando aún no se disponga del resultado del examen microbiológico del caso.

a) En lactantes de hasta 2 meses los gérmenes más frecuentes son la Escherichia coli y los Estreptococos del grupo B (S. agalactie). De 2 meses a 6 años de edad el más frecuente es el H. influenzae. De 6 años en adelante hasta los 49 años, meningococos y neumococos son los agentes causales predominantes, en tanto que en sujetos de 50 y más años, neumococos y gérmenes gram negativo son los usuales.

b) La Meningoencefalitis por Haemophylus influenzae en sujetos mayores de 6 años, indica la presencia de un foco séptico crónico parameníngeo, Sicklemia, Diabetes, Hipoganmaglobulinemia, alcoholismo o traumatismo cráneo encefálico con fístula de LCR como secuela es usual en sujetos esplenectomizados.

c) La Meningoencefalitis por meningococo es propia de niños y adultos jóvenes sobre todo si proceden de una comunidad cerrada o conglomerado social solo es causa en menos del 10% en adultos de más de 45 años de edad.

d) El neumococo como agente causal de un proceso piógeno del SNC, está casi siempre asociado a un foco primario extraneurológico, tales como neumonía, otitis, mastoiditis, sinusitis y endocarditis infecciosa. Es usual asociarse a T.C.E. con o sin fístula de LCR y es el agente más frecuente en meningoencefalitis recidivantes.

e) Las Meningoencefalitis por gérmenes Gram negativos son propias de recién nacidos, traumas craneoencefálicos abiertos, posterior a procederes neuroquirúrgicos y en septicemias a gram negativos en pacientes con trastornos subyacentes de los mecanismos defensivos. Los gérmenes Gram negativos más frecuentes son: Klebsiella, Escherichia coli y Pseudomona aeruginosa.

f) El Estafilococo aureus es propio de sujetos con T.C.E. abiertos, Neurocirugía o que aquejen una Endocarditis infecciosa por estafilococo.

El estafilococcos epidermidis es causa de meningoencefalitis por infectación y proliferación en válvulas de los equipos de derivación ventricular de LCR, seguido por los bacilos gram negativos.

Con estos elementos epidemiológicos y con el examen directo inmediato del líquido cefalorraquídeo (tinción de Gram) nos permite orientarnos en el agente causal y por ende en la terapéutica antimicrobiana específica y más adecuada para cada caso.

Tratamiento de sostén y de complicaciones:

a) Hidratación a razón 1500 ml/m2 de superficie corporal garantizando un balance hídrico diario que oscile entre -500 y -800 ml así como aporte electrolítico y calórico, a razón de 3000 calorías diarias. Si trastornos del sensorio se prefiere obviar la vía oral o por gabaje al mínimo.

b) Medidas antitérmicas médicas y físicas. La hipertermia causa un gran descalabro en el paciente neurológico.

c) Analgésicos no opiáceos, no utilizar sedantes, tranquilizantes o hipnóticos.

d) Anticonvulsivantes (véase estado mal epiléptico).

e) Notificación obligatoria de la enfermedad.

f) Aislamiento en las primeras 48 h de iniciado el tratamiento específico.

g) Medidas terapéuticas del edema cerebral (ver edema cerebral, pero evitar hipoxia, sobrehidratación e hipernatremia como profilaxis de la hipertensión endocraneana.

h) En caso de convulsiones que no ceden con medidas usuales descartar: absceso cerebral, empiema subdural o hiponatremia por síndrome de secreción inadecuada de ADH (frecuente en pacientes neurológicos).

I) Si shock valorar 2 posibilidades:

1) Hipovolémico por deshidratación (shock hipovolémico).

2) Séptico uso de esteroides (shock séptico).

– Hidrocortisona 75-150 mg/kg peso corporal por dosis, 1ra. dosis repetir 1/2 dosis inicial al cabo de 2 horas, si no hay respuesta o fraccionarla c/4-6 h, esta última luego de la inicial.

– Metilprednisona 15-30 mg/kg/PC dosis idem al proceder anterior.

j) Si C.I.D. uso de heparinoterapia.

k) Si coma profundo con signos de depresión respiratoria: ventilación mecánica artificial.

l) Fiebre refractaria al tratamiento en 24 horas o recurrencia valorar las siguientes posibilidades:

– Tratamiento no adecuado, cambio de antimicrobianos.

– Infección localizada no drenada: sinusitis, otitis media, absceso subdural o cerebral, osteomielitis parameníngea.

– Fiebre medicamentosa.

– Infección nosocomial (respiratoria, urinaria, flebitis, etc)

m) No requieren quimioprofilaxis salvo la meningoencefalitis meningocóccica.

Criterio de alta:

– Mantener terapéutica antimicrobiana hasta 7 días después de desaparecidos todos los síntomas y signos.

– Mantener ingresado por 48 horas después de suprimir el tratamiento antimicrobiano, realizar una nueva punción lumbar y solo si el estudio citoquímico y el examen directo del LCR son negativos dar alta hospitalaria.

ENFERMEDAD MENINGOCOCICA

Concepto:

Bajo la denominación de Enfermedad Meningocócica se agrupan 3 procesos infecciosos específicos con un nexo común, ser el agente causal la Neisseria meningitidis, siendo éstos: la nasofaringitis aguda meningocócica, la meningoencefalitis meningocócica y la meningococcemia aguda y crónica, formas clínicas que lo usual es que se aprecian independiente aunque ello no excluye la coexistencia de 2 o más formas en particular aquellos cuadros sépticos invasivos. La Enfermedad Meningocócica es un proceso infeccioso típico de niños, adolescentes y adultos jóvenes, sin predilección por sexo, es solo hallada, en menos del 10% de casos con 45 y más años de edad.

Contrastan el alto índice de portadores asintomáticos que oscilan entre un 5 y un 15% elevándose a un 60-80% en grupos de comunidades cerradas, con o sin hacinamientos y/o con bajo nivel socioeconómico en los mismos, con la relativamente baja frecuencia de la afección.

El hallazgo de defecto congénito y/o alteraciones en la porción terminal del sistema de complemento (C5-C9) así como de formas invasivas graves posterior a procesos virales agudos donde exista como secuelas una reducción de la actividad bactericida de los polimorfonucleares, indican que estos 2 elementos explican la aparición aislada del proceso ante tan elevada incidencia de portadores asintomáticos.

La Neisseria meningitidis (Neisseria intraceluraris o Diplococos intracelularis meningitidis) es un coco gram negativo, tamaño variable, aislado o en parejas (diplococo), intra o extracelular, del que se conocen 9 serotipos: A, B, C, D, X, Y, Z, W35 y E29, de ellos los más virulentos son los 3 primeros, causante de la infección meningocócica.

Estos se transmiten de hombre a hombre quien es su reservorio, incluidos las Neisserias meningitidis en los núcleos de Weill de las microgotas que salen al exterior evacuadas de una orofaringe colonizada por este coco, en un portador asintomático usualmente, o bien depositado en objetos y utensilios, llevados a la boca por el sujeto que se infecta y tiene un período de incubación de 3 a 10 días, importante ésto a tener en cuenta para establecer el tiempo de vigilancia de los contactos con casos de Enfermedad Meningocócica.

El diagnóstico precoz y el tratamiento oportuno y eficaz, constituyen los pilares para una evolución satisfactoria de estos casos, basado en ello se emitieron en el año l982, las indicaciones metodológicas ante la Enfermedad Meningocócica que pauta el proceder a seguir ante la sospecha de estos casos.

Conducta a seguir ante la sospecha de una Enfermedad Meningocócica:

1 – Realizar a todos los casos:

Hemograma con diferencial

Gota gruesa

Contrainmunoelectroforesis del suero sanguíneo.

Coloración de Gram, Azul de Metileno y cultivo de líquidos obtenidos por: punción lumbar, lesiones dermatológicas.

2 – Canalizar vena de preferencia profunda.

3 – Hidratación a razón de 25-35 ml/kg PC por hora en las 1ras. 24 horas (no más de 2000 ml x 24 h) utilizando Sol. salina Fisiológica al 0,9%)

4 – Cloranfenicol 1 gr EV de inicio.

5 – Hidrocortisona 150 mg/kg PC/dosis, diluyendo su contenido en 100 ml Dextrosa al 5% y pasar en 20-30 min si petequias y/o shock.

6 – Penicilina cristalina 4 millones de unidades EV a los 30 min de administrar Cloranfenicol o Hidrocortisona.

7 – Continúo el tratamiento antimicrobiano como sigue:

Penicilina Cristalina 4 millones Uds. EV c/4 h.

Cloranfenicol 1 gr EV c/6 horas.

Este método se mantendrá por 7 días en que se evidencia mejoría clínica notoria con punción lumbar al 8vo. día normal o con Reducción de los elementos formes, proteínas y eliminación de la glucosa.

8 – El uso de esteroides, solo indicados en caso de shock y/o petequias, si no existe mejoría con las dosis iniciales se administra una 2da. dosis plena o el 50%, de igual forma, y se puede continuar con una tercera dosis, lo que sí fraccionada en 4 subdosis y cada 6 h, solo en las primeras 24 a 48 horas, al cabo de éstas suspender pues, causa más daño que el beneficio inicial.

El esteroide ideal es la Metilprednisolona dosis 30 mg/kg PC/dosis bulbo de 125 y 250 mgs, en defecto de ambos se puede utilizar:

a) Prednisolona bulbos de 60 mgs

Sabiendo que 60 mg equivalen a 100 mg de Hidrocortisona.

b) Betametazona

c) Dexametasona

d) Cortisol

9 – En caso de manifestaciones evidentes de Edema Cerebral o PIC mayor de 15 mmHg donde sea factible su medición, administrar Manitol al 20 o al 25% una dosis de 1,5 gr por Kg PC/dosis en 1 – 2 h. Dosis sucesivas a criterio médico según normas del Edema Cerebral.

10- En caso de shock y/o petequias. Heparina bbos. 1 ml x 50 mg x 5000 Uds. ámpula 0,5 ml x 50 mg x 5000 Uds.

Dosis inicial 1mg/kg PC EV de inicio

Dosis mantenimiento hay 2 esquemas.

a) Infusión continúa

Dosis Heparina 0,10 – 0,20 mcg x Kg PC x hora

b) Infusión Intermitente:

Dosis 1 mg x kg PC x dosis c/2 -4 h bajo seguimiento de tiempo de coagulación que no exceda 2 1/2 veces el valor base.

11- En caso de shock (séptico).

a) Valorar si es séptico o hipovolémico, según PVC, si ésta es menor de 4 cm H2O, reponer TA con volumen. Si PVC mayor 12- 15 cm H20 su origen es séptico, ello implica uso de esteroides + antimicrobianos.

b) En ambos casos el apoyo con drogas vasoactivas es indispensable se utiliza la Dopamina a dosis de 5 a l2,5 mcg x kg x min y algunos preconizan la combinación bidrogas utilizando la Dopamina a dosis delta o sea a 2,5mcg x kg x min, asociada al Levofed (IsoProterenol o Norepinefrina) a razón de 0,05 a 0,25 mcg x kg x min pues se basa en que el shock séptico durante su fase hiperdinámica o caliente, el sujeto lo que presenta es vasodilatación periférica con secuestro de líquido a ese nivel y por ende su utilidad.

Dopamina bulbos y ámpulas de 50 y 200 mg

Levofed ámpulas de 6 y 8 mg x 2 ml.

12- El seguimiento estricto de estos casos con gasometría, iono grama, RX tórax AP, Hemograma con diferencial, glicemia, creatinina, monitoraje cardíaco, estado coagulación sanguínea, permiten detectar y tratar oportunamente complicaciones tales como: SDRA, acidosis metabólicas mixta severa, hiperglicemia, insuficiencia renal aguda ,arritmias graves y C.I.D.

Autor:

Jorge Alberto Vilches Sanchez