Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica en Unidades de Cuidados Intensivos Santa Clara 2004-05 (página 2)

Enviado por Dr. Jorge Menéndez Carrasco

Partes: 1, 2

El período de estudio comprendió desde el 1ro de enero de 2004 hasta el 31 de diciembre de 2005 y su objeto el total de las muestras de secreciones bronquiales útiles para diagnóstico que fueron enviadas al laboratorio procedentes de las UCI de los centros hospitalarios señalados en el período referido, las cuales se recibieron como secreción fluida o simplemente un fragmento del catéter dentro de un tubo de ensayo. Se utilizó como criterio de exclusión las muestras procedentes de pacientes con traqueotomía.

Método: En este estudio se empleó la técnica de ATC, la cual se realizó mediante sonda de aspiración directamente en tubo colector. En la aspiración de secreciones se utilizaron sistemas cerrados de aspiración, sondas para un solo uso, se ejecutó siempre entre dos personas, utilizando guantes estériles y mascarilla así como lavado de las manos previo a la aspiración y manipulación del paciente.

Las muestras se diluyeron en 1ml de caldo y se agitaron, esto en el caso de recibir el fragmento de catéter; las que llegaron como secreción fluida se midió la cantidad y se anotó al reverso de la indicación. Posteriormente fueron sembradas en tres medios de cultivo: Agar Sangre, Agar de Mac Conkey y Agar Chocolate.

. Una vez sembradas las placas, se incubaron a 37oC por 24 horas. Al término de este tiempo se procedió a la lectura que se interpreto como sigue:

-1 ml – 500 colonias -5 ml – 100 colonias

-2ml – 250 colonias -10 ml – 50 colonias

Los posibles informes de la lectura se interpretaron como sigue:

1. Sin crecimiento bacteriano: Aquellas placas donde no se visualizó ninguna UFC.
2. Menos de 105 UFC/ml: Cuando el conteo de colonias se quedó por debajo de los valores descritos. (Ambos resultados se consideraron negativos.)
3. Más de 105 UFC/ml: En este caso se alcanzó el punto de corte aceptado y el examen fue positivo.

Después de realizada la lectura inicial se procedió a la identificación de los microorganismos. Esta se basó en: características coloniales, y coloración de gram.

En las muestras donde se aislaron bacterias gram positivas se utilizaron para diferenciarlas: Morfología Colonial, Prueba de Catalasa, Bilis Esculina y Cloruro de Sodio, así como la utilización del disco de Optoquina.

A las muestras en las que se aislaron microorganismos gram negativos, se les realizaron pruebas bioquímicas para su identificación, se tomaron colonias aisladas (por observación estereoscópica). Una vez logrado el crecimiento bacteriano, se inocularon en los diferentes medios. (Kligler, Citrato de Simmons, Motilidad, Urea, Indol, Lisina y Sorbitol). Se reconocieron las diferentes especies de la familia Enterobacteriaceae y los bacilos no fermentadores; a estos últimos se les realizaron diferentes pruebas para definir género y especie como: Prueba de Oxidasa, Medio OF de glucosa, y Crecimiento en medio de Mac Conkey.

Una vez identificado el microorganismo, se realizó antibiograma por el método de difusión en disco de Kirby y Bauer, utilizando tres baterías según su clasificación.

En el procedimiento para el análisis de los datos obtenidos, los resultados fueron llevados a tablas de frecuencia y de relación de variables expresadas en números y porcentajes. Se aplicaron las siguientes pruebas estadísticas:

1. Prueba de Independencia y Bondad de Ajuste con la distribución de Chi- cuadrado. (Se utilizaron los niveles significativos de 0,05-0,01-y 0,001 de probabilidad de cometer error alfa, los que llamamos significativo, altamente significativo y muy altamente significativo respectivamente).
2. Prueba de t de Student.
3. La distribución binomial (p+q) n.

Resultados

De las 634 muestras de secreciones bronquiales procesadas en el laboratorio durante el período estudiado (2004-2005) resultaron positivas 216 para un (34.1%) como muestra la Tabla No1. Al comparar los resultados positivos y negativos en el total se halló que la diferencia entre ambos fue muy altamente significativa [Xc=64.360; gl = 1 (p<0.05)]. En tanto, al comparar los resultados de cada año estudiado, mediante la prueba de independencia con la distribución de Chi-cuadrado, arrojó un valor no significativo [Xc=0.610; gl =1 (p> 0.05)], por lo que se consideró que los resultados son independientes de los años; la pequeña diferencia se atribuyó al azar.

Al analizar el comportamiento de la positividad de las muestras en los cuatro hospitales incluidos en el estudio (Tabla No 2) pudimos observar que las muestras procedentes de la UCI del Hospital Clínico Quirúrgico obtuvieron el más alto porciento de positividad (63.4%); en tanto las muestras enviadas por la UCI del Hospital Ginecobstétrico resultaron las de más baja positividad con 8.2%.

Se apreció una notable diferencia entre los resultados de los cuatro hospitales y la prueba de independencia arrojó un valor para Chi-cuadrado muy altamente significativo [Xc=12.260). Se consideró que existe una gran dependencia entre hospitales y resultados.

Analizando el aislamiento de los microorganismos por cada hospital (Tabla No 3) en la UCI Pediátrica los gérmenes más frecuentemente aislados fueron P. aeruginosa (29.0%) y St. maltophilia (27.4%). En las del Hospital Ginecobstétrico nuevamente la P. aeruginosa con el 58.3% de los aislamientos y en las del Cardiocentro y el Clínico Quirúrgico coincidió el Acinetobacter sp con el 48.6% y el 48.5% respectivamente, en sentido general este fue el microorganismo más aislado, con 33.8%.

Aplicando la Prueba de Bondad de Ajuste de Chi-cuadrado: el aislamiento de P.aeruginosa en los distintos hospitales arrojó diferencias significativas (p<0.05); en tanto el Acinetobacter y la St. Maltophilia diferencias muy altamente significativas (p<0.001). Los aislamientos de Klebsiella no muestran diferencia significativa y al resto de los microorganismos no se les realizó la prueba por escaso número de observaciones.

Al enfrentar las cepas de Staphylococcus aureus aislados, con los diferentes antimicrobianos (Tabla No 4) apreciamos que la penicilina es inefectiva ante estos microorganismos ya que el 100% de ellos mostró resistencia "in vitro", la mayor sensibilidad se presentó ante el disco de cloranfenicol con el 84.6%. Para analizar los resultados por cada microorganismo se aplicó la distribución binomial (p+q)n para medir la probabilidad exacta al tratarse de una muestra pequeña n<30.

Al comparar el comportamiento de la sensibilidad antimicrobiana de las cepas de S. aureus aislados según el hospital, observamos que en el Hospital Pediátrico la mayor sensibilidad se presentó ante el cloranfenicol (87.5%), en el Hospital Clínico-Quirúrgico" resultaron más sensibles a oxacillina (100%) mientras en el cardiocentro se aisló S. aureus en una sola muestra y fue sensible a todos los medicamentos excepto penicilina. En el Hospital Ginecobstétrico no se aislaron gérmenes gram positivos No realizamos análisis estadístico por pequeño número de observaciones.

La tabla No. 5 nos presenta el comportamiento de la sensibilidad de los gérmenes Gram negativos a los antimicrobianos utilizados (incluye enterobacterias y bacilos no fermentadores).

De forma general para todos los Gram negativos, la cefazolina resultó el antimicrobiano con menor sensibilidad in Vitro con el 4,8%, demostrando efectividad nula ante los bacilos no fermentadores. La mayor susceptibilidad se mostró ante los carbapenems con el 80,7%, que resultaron muy efectivos in Vitro ante las enterobacterias aisladas (97,9% sensibles) y entre los bacilos no fermentadores, al acinetobacter (95%), no asi con la Stenotrophomona maltophilia con susceptibilidad nula (resistente en 24 casos aislados).

El segundo mejor antibiótico ante los gérmenes Gram negativos resultó la ciprofloxacina con susceptibilidad general en el 49% aproximadamente de los casos, resultando efectiva ante el 70,8% de las enterobacterias aisladas, y ante los bacilos no fermentadores con baja susceptibilidad del 20,5% ante el acinetobacter, pero muy buena susceptibilidad (91,7%) ante la stenotrophomona malthophilia, siendo el único antimicrobiano realmente efectivo ante este bacilo.

Los gémenes Gram negativos aislados fueron sensibles a la Amikacina en solo el 34% de los casos, sin embargo estos porcentajes se elevaron al 68,8% de las enterobacterias aisladas y declinaron ostensiblemente con los bacilos no fermentadores (20,5%).

El análisis estadístico, con la prueba T de Student para cada agente antimicrobiano, demostró diferencias significativas (p<0,05) para los carbapenémicos en relación a su efectividad in Vitro con respecto a la ciprofloxacina y a la amikacina y muy altamente significativa (p<0,001) en relación al resto de los antimicrobianos.

Al analizar los resultados de los antibiogramas en el caso de cepas positivas de enterobacterias según las UCI, la mayor sensibilidad fue frente a los carbapenems en el Hospital Pediatrico (90%) y la menor ante la cefazolina con solo el 10% de efectividad, en la UCI del Hospital Gineco-Obstétrico solo se aislaron dos cepas de enterobacterias ambas sensibles a carbapenems y ciprofloxacina. En la UCI del Cardiocentro resultaron los más efectivos los carbapenems con el 100% y el de menor sensibilidad la cefazolina l5,2% y en el Hospital "Celestino Hernández" se aislaron solo dos cepas de enterobacterias, una sensible a ciprofloxacina y amikacina y otra resistente a todos los antimicrobianos utilizados.

Las Pseudomonas aisladas mostraron mayor sensibilidad ante los diferentes antimicrobianos que el resto de los microorganismos estudiados, siendo la Ciprofloxacina el mas efectivo in Vitro con 94,4% y la menor susceptibilidad la mostraron frente al Aztreonam con solo el 58,3%.

Al aplicar la prueba T de Student se encontró diferencias muy altamente significativas (p<0,001) en la mayoría de los agentes antimicrobianos, excepto para ceftazidime cuya diferencia fue altamente significativa (p<0,01) y el Aztreonam, la Carbenicillina y Ticarcillina en que no se demostró significación estadística entre cepas sensibles y resistentes (p>0,05).

Por Servicios, resultaron más efectivos ante las pseudomonas, la amikacina y ciprofloxacina (100%) en pediatria, ciprofloxacina en UCI ginecobstétrica (95,7%) y la ciprofloxacina y carbapenems en UCI de cardiología y del Hospital Clinico-Quirúrgico con alrededor del 90% de efectividad.

Discusión

Aproximadamente la tercera parte (34,1%) de las muestras de secreciones bronquiales analizadas resultaron positivas, correspondiendo a la UCI del Hospital Clínico Quirúrgico la mayor frecuencia relativa. No se demostró significación estadística entre los años.

Otros trabajos revisados destacan diferentes valores porcentuales de incidencia de NAVM en pacientes ventilados. Así, en estudio multicéntrico internacional (España–Brasil) realizado en 17 UCI con pacientes ventilados esta fue del 23,6% (14). En tanto en Buenos Aires en 2003, al estudiar pacientes ventilados en las UCI de seis hospitales se reportó 14,7% de incidencia de NAVM (17) y en España en ese propio año la incidencia se comportó entre 18 y 23 episodios por 1000 días de ventilación mecánica (2).

Analizando el comportamiento de la positividad de las muestras por hospitales, el mayor porcentaje correspondió al Hospital Clínico Quirúrgico. Algunos autores coinciden en asociar este hecho, a que en este tipo de servicio se presentan pacientes con mayor cantidad de factores de riesgo (edad, enfermedades crónicas, antibióticoterapia previa, entre otros). Otros difieren de nuestros resultados, si bien analizan pacientes y no número de muestras procesadas (3).

El acinetobacter es el germen más frecuente aislado en nuestro estudio en sentido general, aunque en la UCI Pediátrica y de neonatología lo fue la Pseudomona aeruginosa. En los dos años estudiados este último germen se comporta de forma similar. Sin embargo el Acinetobacter y la Stenotrophomona maltophilia duplican aproximadamente en el 2005 los aislamientos del año anterior, mientras que las enterobacterias y el Staphylococcus aureus disminuyen su incidencia de un año a otro.

Algunos autores coinciden con nuestros resultados y señalan la Stenotrophomona un patógeno nosocomial de importancia creciente (11). Varios estudios destacan a la Pseudomona aeruginosa y Staphylococcus aureus como los principales causantes de NAVM y a la primera como responsable de entre el 20-45% de ellas en Estados Unidos, mientras en España según el estudio ENVIN su incidencia fue del l5,9% (2, 8, 10, 17).

En cuanto a la resistencia antimicrobiana, las cepas de Staphylococcus aureus fueron más sensibles a cloranfenicol y oxacillina por ese orden, los carbapenémicos resultaron los medicamentos mas eficaces de los enfrentados a la familia enterobacteriaceae, en tanto la ciprofloxacina lo fue ante las cepas de Pseudomonas aeruginosa. Acinetobacter solo mostró valores adecuados de sensibilidad frente a los carbapenems, mientras la Stenotrophomona maltophilia fue más sensible a la ciprofloxacina.

La resistencia creciente de los Staphylococcus ante los antimicrobianos es reportada desde hace varios años con más del 98% ante la Penicilina (18). Los glucopéptidos son el tratamiento de referencia en las cepas de Staphylococcus aureus meticilín resistentes (SARM), no obtante puede valorarse también el uso de rifampicina, clindamicina, fosfomicina y preferencialmente la vancomicina (19).

La familia Enterobacteriaceae se mostró muy resistente a cefazolina y al resto de las cefalosporinas, siendo más sensible a carbapenémicos, ciprofloxacina y amikacina, resultados que coinciden con los de otros autores (3,4).

Con relación a las cepas aisladas de Pseudomonas, el medicamento menos efectivo resultó el aztreonam, seguido de carbenicillina y ticarcillina, en tanto la mayor sensibilidad se presentó ante ciprofloxacina. En cuanto a Servicios, el mayor porcentaje de cepas sensibles a todos los antimicrobianos utilizados resultaron las procedentes del hospital pediátrico y las de mayor resistencia las del hospital ginecobstétrico.

Otros autores plantean excelente actividad de la ciprofloxacina frente a pseudomonas, así como de la ceftazidima y cefepime entre las las cefalosporinas (18).Entre los bacilos gram negativos no fermentadores se presentó una alta resistencia antimicrobiana in Vitro. Así, Acinetobacter fue altamente resistente y se aisló básicamente en servicios de adultos (solo dos cepas en UCI pediátricas) y solo mostró niveles adecuados de sensibilidad ante los carbapenémicos. Varios autores coinciden en afirmar su cada vez más frecuente resistencia a Beta-lactámicos, aminoglucócidos, y quinolonas e incluso a Imipenen por producción de carbapenemasa, considerando la alternativa antibiótica amplicillina-sulbactam (20).

Con respecto al otro bacilo no fermentador: la Stenotrophomona maltophilia, su sensibilidad ante carbapenémicos fue nula y muy pobre ante el resto de los antimicrobianos. Solo fue sensible ante ciprofloxacina. Algunos autores (2, 18) la describen como un microorganismo multirresistente. Se considera el Sulfaprín el antimicrobiano de elección ante dicho gérmen, siendo las alternativas las fluoroquinolonas, así como la ticarcillina con ácido clavulánico (20).

Bibliografía

1- Bilbao González K. Neumonía asociada a ventilación mecánica en pediatría. Trabajo para optar por el título de Especialista de primer grado en Terapia Intensiva Pediátrica. Santa Clara. 2002.
2- Maciques Rodríguez R, Castro Pacheco B.L, Machado Sigler O. Neumonía nosocomial asociada a ventilación mecánica. Rev. Cubana Pediatr, 2002; 74 (3): 222-32.
3- Guideline for prevention of nosocomial pneumonia. Part I Issues on prevention of nosocomial pneumonia, bacterial pneumonia (en línea) 2003 (fecha de acceso. 02/05/2003. URL disponible en http: //. CDC.gov.
4- Lorente O, Del Castillo Y, Rello J. Prevention of infection in the intensive care unit: current advances and opportunities for the future. Curr Opin Crit Care 2002; 8(15): 161-2.
5- Jordi Vallés. D. Serv de Med Intens. Hospital de Sabadell. Barcelona. Infección respiratoria. (en línea) 2003. Fecha de acceso. 11/06/2003. URL disponible en http:// www .Infección respirat.htm.
6- Figueroa Mulet J, Rodríguez de Torres BO, Román Piñana JM (en línea) 2004. Fecha acceso 25/11/2004 URL disponible http:www.aeped.es/protocolos/neumología/8.pdf.
7- Jordá Marcos R, Torres Martí, Ariza Cardenal FJ, Álvarez Lerma F, Barcenilla Gaite FF. Tratamiento de la Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica. Med. Intens. 2004; 28(5): 262-278.
8- Álvarez Lerma F, Palomar M, Olaechea P. Estudio nacional de Vigilancia de Infección en Unidades de Cuidados Intensivos. Informe del año 2000. Med. Intensiva 2002; 26(2):39-50.
9- Luna CM, Balanzaco D, Niederman MN, Matarucco W, Baredes NC, Desmery P. et al. Resolution of Ventilador-Associated Pneumonia. Crit Care Med 2003; 31(3):676-682.
10- Nodarse Hernández R. Estafilococos multirresistentes: Uso del disco de oxacillin como marcador de resistencia antibiótica. Rev Cub de Med Militar 2001;30(1):7-10.
11- Kiffer C, Sampaio LM. In vitro synergytest of Meropenem and sulbactam against clinical isolates of Acinetobacter baumannii. Diagn Microb and Inf Dis Sept 2005;52(5):317-322.
12- Hart Casares M. Identificación y susceptibilidad antimicrobiana de cepas de Acinetobacter baumanni aislados en el hospital Clínico-Quirúrgico "Hermanos Ameijeiras". Dic/2005.

Anexo

Tabla No 1- Resultado del aspirado traqueal cuantitativo en el laboratorio de Microbiología del Hospital "Mariana Grajales" de Santa Clara. Años 2004-2005.

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Fuente: Libro de registro del Laboratorio (P<0.05)

Tabla No 2- Positividad del aspirado traqueal cuantitativo, según la UCI de donde proceden las muestras. Laboratorio de Microbiología del Hospital "Mariana Grajales" de Santa Clara. Enero 2004 – Diciembre 2005.

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Fuente: Libro de registro del Laboratorio (P<0.001)

Tabla No 3- Microorganismos aislados en muestras de secreciones bronquiales de las cuatro Unidades de Cuidados Intensivos seleccionadas. Santa Clara 2004-2005.

edu.red

Fuente: Libro de registro del Laboratorio

Tabla No 4- Sensibilidad de los Staphylococcus aureus aislados ante los antimicrobianos utilizados. Laboratorio de Microbiología del Hospital "Mariana Grajales" de Santa Clara. 2004-2005.

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