Aplicación de la metodología Gemas Malitas para asignar las causas básicas de muerte feto infantil, Cali 1999 (página 2)

MATERIALES Y MÉTODOS

Se revisaron los certificados de defunción de muertes fetales e infantiles hasta el primer año de vida ocurridas en Cali en el período comprendido entre julio 1 y diciembre 31, 1999, para asignar las causas básicas de muerte con la metodología GEMAS MALITAS.

Un equipo constituido por un pediatra neonatólogo, un ginecoobstetra, un epidemiólogo, una enfermera y un estadístico, revisó los certificados. Cuando no se pudo revisar el certificado de defunción, se utilizó la información de la base de datos de mortalidad de la oficina de estadística de la SSPM.

Una vez que se asignó la causa básica de muerte, según la información consignada en los certificados, los diagnósticos se agruparon en 10 categorías de acuerdo con los criterios biológicos consistentes con los diagnósticos definidos por la Décima Revisión del Código Internacional de Enfermedades CIE-10, a saber: 1. Infección. 2. Asfixia. 3. Malformaciones congénitas. 4. Trauma. 5. Bajo peso al nacer. 6. Síndromes de dificultad respiratoria. 7. Patología materna asociada. 8. Problemas de placenta y cordón. 9. Otras causas. 10. Indeterminada o desconocida14,20.

Ya obtenida la base de datos con la información revisada, se comparó con la existente en la SSPM para tener la certeza que se habían revisado todos los certificados de defunción fetales e infantiles en el período de estudio.

Para elaborar la base de datos y el análisis de los mismos se utilizó el pro-grama EpiInfo versión 6.04. Para el cálculo de las tasas de mortalidad se utilizaron las proyecciones de población de nacidos vivos suministrados por la SSPM. La razón estandarizada de mortalidad (REM) se hizo con una hoja de cálculo del programa Excel. Los mapas se hicieron con el programa EpiMap.

RESULTADOS

Se revisaron 931 certificados de defunción; 66.1% (615/931) eran procedentes de Cali, y 33.9% (316/931) de otros municipios del Valle del Cauca o de otros departamentos. De los 615 certificados procedentes de Cali, 25.9% (159/615) se clasificaron como abortos, 74.1% (456/615) eran muertes feto-infantiles, que, según la edad al morir, se clasificaron en fetales, neonatales tempranas, neonatales tardías y post-neonatales (Cuadro 1).

La distribución de muertes según peso al nacer se indica en el Cuadro 2. Más de la mitad de la mortalidad feto-infantil (52.6%) ocurre en el grupo clasificado como de bajo peso al nacer (BPN); en 16.2% de las muertes no se obtuvo el dato del peso al nacer; este subregistro fue mayor cuando la muerte ocurrió en la etapa post-neonatal, donde en 62.2% (46/74) de los casos no había datos.

En el Hospital Universitario del Valle (HUV) nivel III de atención, se diligencian 49.3% de los certificados, 11.4% en el Instituto de Medicina Legal; 6 instituciones elaboran 80% de los certificados (Cuadro 3).

Las causas básicas de muerte se presentan en el Cuadro 4 según las categorías de los diagnósticos clínicos hechos con la Metodología GEMAS MALITAS y agrupados por categorías según el CIE-10.

El Cuadro 4 muestra que las cinco categorías de causas de muerte más comunes son en su orden: malformaciones congénitas, infecciones, problemas de placenta y cordón, bajo peso al nacer, en especial el muy bajo peso al nacer, que en la metodología utilizada se denomina inmadurez y la condición materna asociada. En la cuarta parte de las muertes no se pudo llegar a definir la causa y por tal razón 24.6% de los casos fueron clasificados como de causa indeterminada.

Casi todos los casos que fueron clasificados como de causa indeterminada, corresponden a muertes ocurridas en el período fetal y 77% en fetos con pesos menores de 1,500 g (Cuadro 5). Los certificados de defunción diligenciados por el Instituto de Medicina Legal y por médico particular, presentaron el mayor porcentaje de causa indeterminada de muerte (Cuadro 6).

En el Mapa 1 se muestra el análisis de la REM de cada una de las comunas comparada con la tasa promedio de mortalidad feto-infantil de Cali. En él se puede observar que las comunas 14 y 15 presentan un exceso de muertes con respecto al promedio de la ciudad con un REM de 2.19 (IC 95% 1. 71 2.68) y 1.77 (IC 95% 1.28 2.26), respectivamente. Las comunas 3, 17 y 19 estuvieron por debajo del promedio de Cali, con un REM de 0.30 (IC 95% 0.04 0.56), 0.47 (IC 95% 0.16 0.78) y 0.10 (IC 95% 0.08 0.46), respectivamente. El resto de las comunas que incluyen el área rural registraron un REM igual a la tasa promedio de Cali que fue de 21.3 por 1,000 nacimientos.

 Mapa 1. Razón estandarizada de mortalidad feto-infantil por comunas. Cali, julio 1-diciembre 31, 1999

DISCUSIÓN

Las muertes fetales en Cali, representan 45.6% del total de muertes ocurridas en la etapa feto-infantil; por tal razón se debe enfatizar el registro de la misma y en la ejecución de metodologías que ante la imposibilidad técnica y operativa de practicar autopsias fetales, permitan de manera fidedigna asignar la causa básica de defunción.

El bajo peso al nacer estuvo presente en 52.6% de las muertes ocurridas en el período feto-infantil, y corrobora las repercusiones negativas que esta condición implica para la vida21.

A pesar de que en el total de muertes analizadas se logró con la aplicación de la metodología "Gemas Malitas" una reducción de 24.6% del diagnóstico de "indeterminada" como causa básica de defunción, se aprecia que en los casos donde la muerte ocurrió en el período fetal, este diagnóstico persiste en 50% de los casos y representa 92% del total de causas indeterminadas. Los resultados permiten inferir que entre menor es el peso al nacer, más frecuente es la asignación de indeterminada como causa básica de defunción.

Las instituciones que no cuentan con programas académicos de formación de recursos humanos tienen un mayor porcentaje de certificados de defunción, donde fue imposible asignar una causa básica por falta de información, como ocurrió con los certificados diligenciados en el Instituto de Medicina Legal o por médicos particulares. Las malformaciones congénitas se constituyen en la primera causa básica de defunción feto-infantil, siendo las cardiovasculares las más frecuentes quizás por dificultad en el diagnóstico fetal de infecciones.

Las infecciones ocupan el segundo lugar. Llama la atención el predominio de las infecciones adquiridas en el período post-neonatal (EDA-IRA) sobre las perinatales. Los problemas de placenta y cordón en especial el abruptio placenta son los responsables de 12.5% de las muertes ocurridas en la etapa feto infantil, lo que se correlaciona con la principal condición materna asociada, que en el caso de Cali, corresponde a preeclampsia/eclampsia.

Si bien es cierto que el bajo peso al nacer contribuye como causa única con 9.6% de las muertes, vale la pena resaltar que la inmadurez es la principal asociada con el total de sucesos responsables de muertes feto infantiles21.

A pesar de que la asfixia es común para cada una de las causas básicas descritas, no es relevante cuando se asigna como una causa sin otros calificativos; lo importante es buscar intervenciones para disminuirla y esto se logra si se la califica bien sea como asociada con problemas de placenta y cordón o con entidades maternas como preeclampsia y eclampsia.

Al analizar las tasas de mortalidad feto-infantil por comuna se observa la variabilidad del comportamiento de este indicador. Hay comunas con tasas por encima del promedio de Cali, como las comunas 14 y 15, y otras cuya tasa está por debajo del promedio de la ciudad como las comunas 3, 17 y 19. Esto demuestra que la mortalidad feto-infantil es diferencial por comuna, lo que indica que las intervenciones no deben ser generales para la ciudad. Se deben focalizar las acciones en comunas con un exceso de muertes con respecto al promedio de Cali y adelantar estudios comparativos entre las comunas con mortalidad más alta y más baja a fin de establecer los factores que influyen y hacer una adecuada intervención para lograr un impacto positivo en la disminución de la mortalidad feto-infantil en la ciudad.

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

1. La metodología "Gemas Malitas" es útil para asignar causas básicas de defunción en aquellos casos donde no se disponga de autopsias.

2. La información que se obtiene de la historia clínica y de la inspección física en los casos de muerte feto-infantil debe ser de buena calidad en las muertes fetales con pesos menores de 1,500 g, para disminuir el diagnóstico indeterminado que dificulta la toma de decisiones.

3. Se hace necesario capacitar en el manejo de la metodología "Gemas Malitas" a los recursos humanos de las instituciones responsables del diligenciamiento de certificados de defunción feto-infantiles, con énfasis en instituciones como el Instituto de Medicina Legal y el Hospital Universitario del Valle y promover a nivel de las sociedades científicas la capacitación de asociados con el ánimo de mejorar la calidad del registro realizado por el médico.

4. El componente perinatal de la mortalidad feto-infantil es producido por malformaciones congénitas, infecciones, inmadurez y hemorragias en el tercer trimestre. Es necesario identificar propuestas de intervención costo efectivas que reduzcan las prevalencias descritas.

5. A pesar de los programas de salud pública que adelanta Cali, predominan aún las infecciones ocurridas en el período post-neonatal, sobre las infecciones perinatales. Se hace necesario reforzar los programas de salud pública orientadas a la prevención de EDA, IRA y el PAI, los cuales por su impacto y su relación costo/beneficio se convierten en la intervención prioritaria para la reducción del indicador mortalidad feto-infantil en el Municipio de Cali. Aunque es difícil hacer el diagnóstico perinatal de infecciones, es posible con una buena coordinación clínica del área materno infantil.

6. Las comunas 14 y 15 requieren una mayor atención por parte del municipio; a las actividades de prevención se les debe dar prioridad en estos sectores expuestos a riesgo.

REFERENCIAS

1. Whitridge WJ. The limitations and possibilities of prenatal care. JAMA 1915; 64: 95-101.

2. Rey H, Stark C, Montes H. Mortalidad infantil evitable: componente neonatal. Colomb Med 1990; 21: 136-143.

3. Rey H, Ortiz EI, Cruz M, Rodríguez J, Muñoz R. Los problemas del bajo peso al nacer. Colomb Med 1990; 21: 2-6.

4. Rey H, Echandía C, Olaya J. Riesgo materno y problemas neonatales. Colomb Med 1993; 24: 146-151.

5. Rey H. Evaluación y manejo del riesgo neonatal. En Obstetricia de alto riesgo. 5ª ed. Cali: Aspromédica, 2000. Pp. 507-518.

6. Morales VL. Situación de la mortalidad infantil 1996-1997. Oficina de Epidemiología. Boletín Epidemiológico Secretaría Departamental de Salud del Valle del Cauca, 1999.

7. Ramírez H. Situación en salud del niño colombiano y latinoamericano. En El niño sano. 2ª ed. Medellín: Imprenta Universidad de Antioquia, 1998. Pp.12-41.

8. Langhoff J, Roos N, Lansen N, Basys V, Lindmark G, Badokynote M. Potentially auditable perinatal deaths in Denmark, Sweden and Lithuania as classified by the Nordic Baltic classification. Br J Obstet Gynecol 1998; 105: 1189-1194.

9. Baird D, Thompson AM. The survey of perinatal deaths reclassifíed by special clinical pathological assessment in perinatal problems. Edinburgh: Churchill Livingston, 1969. Pp. 200-210.

10. Goldenberg RL, Humphrey JI, Hale CB, Wayne JB. Lethal congenital anomalies as a cause of birth-weight specific neonatal mortality. JAMA 1993; 250: 513-515.

11. Indicadores de una maternidad sin riesgo. Mother Care Matters 1999; 8:1-3.

12. Dawodu A. Neonatology in developing countries. Problems, practices and prospects. Ann Trop Paedriatr 1998; 18: 73-81.

13. Keeling JW. Perinatal mortality of mothers and children: The Jamaica studies. Birth risk. Baum JD (ed.). Nestle Nutrition Workshop Series 1993; 31: 25-33.

14. Hartford RB, Vergajo P, McCarthy B. International Collaborative Effort (ICE) on birth weight plurality, perinatal and infant mortality. Acta Obstet Gynecol Scand 1989; 68: 113-117.

15. Ruiz LJ, Romero GE, Moreno H. Factores de riesgo de salud materno infantil en madres adolescentes de Colombia. Rev Panam Salud Publ 1998; 4: 80-96.

16. Fuentes de datos y definiciones utilizadas en salud materno infantil. Serie HPM-CDR-SM 94, IE. Washington: OPS. 1994.

17. Actualización de Gemas Malitas con base en la Clasificación Internacional de Enfermedades CIE 10. Boletín CEMIYA Vol. 1 Nº 4 diciembre 2000. Pp. 2-5.

18. Rey H, Mejía J, Beitia PN, et al. Metodología para asignar causas básicas y directas en muertes feto-infantiles. Colomb Med 2000; 31: 164-168.

19. Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud, CIE-10. 10ª revisión. Washington; OPS/OMS, 1995.

21. Luna C, AIarcón J, Rey H. Modelo de atención del recién nacido de bajo peso por niveles según factores de riesgo. Colomb Med 1994; 25: 100-105.  

Pedro Nel Beitia, Enf., Mag. Epidemiol.1, Humberto Rey, M.D.2, Edgar Iván Ortiz, M.D.3, Jorge Mejía, M.D.4, Carlos A. Quintero, M.D.5, Eduardo Romero, M.D.61. Coordinador Educación Continua, Facultad de Medicina, Universidad Libre. Investigador Centro CEMIYA, Cali. 2. Profesor Titular (r), Departamento de Pediatría, Facultad de Salud, Universidad del Valle. Investigador Centro CEMIYA, Cali. 3. Profesor Asociado, Departamento de Obstetricia y Ginecología, Facultad de Salud, Universidad del Valle. Investigador Centro CEMIYA, Cali. 4. Profesor Asistente, Departamento de Pediatría, Facultad de Salud, Universidad del Valle. Director Centro CEMIYA, Cali. 5. Profesor Titular (r), Departamento de Obstetricia y Ginecología, Facultad de Salud, Universidad del Valle. Investigador Centro CEMIYA, Cali. 6. Ginecoobstetra, Centro Médico Imbanaco. Investigador Centro CEMIYA.