Características clínicas del dolor en pacientes oncológicos (página 2)

Esta situación puede observarse con mayor facilidad durante el periodo peri-postoperatorio (2), lugar donde existe una gran cantidad de médicos, anestesiólogos y enfermeras especialistas en solucionar o aliviar este sufrimiento. Un buen control del dolor debe permitir al paciente la movilización e inicio precoz de la rehabilitación funcional y contribuir de esta manera a reducir la morbilidad asociada al problema oncológico (3). Por otra parte, cuando se descuida el tratamiento del dolor pre-pos-operatorio se desaprovecha bastantes ventajas que brinda el paciente bien analgesiado como son: índice de calidad de vida y reducción de la carga de trabajo del personal asistencial de enfermería.

El INEN dispone de un gran arsenal terapéutico y técnicas contra el dolor que si bien no son los ideales, sirve para disminuir o controlar de manera aceptable el dolor pre-pos-operatorio. Sin embargo, el alivio del dolor puede resultar a veces "insuficiente" sino se cumplen normas básicas como: valoración continúa del dolor, prescripción farmacológica adecuada y, seguimiento de los pacientes evaluados y tratados anteriormente.

Ante esta realidad objetiva, el aumento de mayores casos de cáncer en nuestro país, de mayor numero de pacientes hospitalizados, de mayor numero de intervenciones quirúrgicas y de la existencia del dolor intrahospitalario se puso en marcha este trabajo cuyo objetivo era evaluar las características del dolor, el tratamiento que reciben y el efecto que experimentan los pacientes en los servicios de hospitalización durante el pre y pos-operatorio.

MATERIAL Y METODO

El estudio es de tipo prospectivo, observacional realizado en los Servicios de Hospitalización del INEN; Adolescente; UTM, SEPIN, Sala Común y Recuperación. Los criterios de inclusión fueron: diagnóstico patológico confirmado de cáncer, pacientes hospitalizados mayor o igual a 2 días de permanencia, mayores de 18 años, ambos sexos, participación voluntaria. Igualmente, como criterio de exclusión fueron: incapacidad física-mental, enfermedades infectocontagiosas y/o transmisibles, la negativa de participación o colaboración del paciente. Con el fin obtener dos grupos de estudio la evaluación se formo dos grupos. El grupo "A" de pacientes en estado preoperatorio y grupo "B" de pacientes pos-operados. El instrumento que se utilizo para evaluar el dolor fue la Escala de Intensidad de Dolor de la Agency for Health care Policy and Research (AHCPR).

Los servicios de hospitalización cuentan con un Manual de Procedimientos (MAPRO) para realizar la atención de estos pacientes. La evaluación, medicación y prescripción analgésica pre-pos- tratamiento y/o operatoria, es realizada según criterio del medico responsable. La administración de analgésicos y el empleo de los dispositivos de administración son realizados por la enfermera especialista de cada servicio.

En los servicios de recuperación y hospitalización los medicamentos prescritos por el medico fueron la meperidina, el ketorolaco endovenoso y el tramadol intramuscular. Las principales variables del proyecto fueron Intensidad máxima, mínima, media, la frecuencia, el medicamento, el alivio del tratamiento, la interferencia del dolor sobre su actividad general, estado de animo, capacidad de caminar, trabajo normal, sueño, apetito antes y después de tratamiento medico, quirúrgico o radioterápico (Ver anexo 1).

La intensidad del dolor fue medida 48 horas después de la hospitalización y 24 horas después del tratamiento y/o cirugía realizada en el servicio de hospitalización. La intensidad del dolor fue medida a través de la escala analógica visual (VAS) (0-10 cm y la escala verbal (EV) que consistía en una lista de 4 ítems: 1) sin dolor, 2) leve, 3) moderado, 4) intenso. La muestra obtenida del estudio se realizo utilizando el programa estadístico Win Episcope 2.0, mediante comparar porcentaje, con un nivel de confianza del 97.5%, potencia 95%. La muestra obtenida para cada grupo fue de 58 pacientes.

El análisis descriptivo de las variables se realizo mediante la media, desviación estándar (DE) y valores mínimos y máximo para variables cuantitativas; para variables categóricas, se han utilizado frecuencias absolutas y relativas. Para la comparación de los grupos pre post intervención se ha utilizado la prueba T de Student para variables continuas. El análisis estadístico se realizo mediante el paquete estadístico SPSS 10.5, a un nivel de significación estadística inferior o igual a 0,05.

RESULTADOS

De 116 pacientes seleccionados que cumplieron los requisitos de inclusión, finalmente la muestra estudiada estuvo constituida por 107 pacientes: 61 pacientes para grupo de pre intervención y 46 pacientes para el grupo pos intervención o tratamiento.

La edad media de los dos grupos estudiados es de 55,3 años (DE: 18.34; de 14 a 96 años). En la Tabla I se describen las características de la muestra. En relación al sexo, la frecuencia en mujeres ha sido de 64% y en hombres de 36% (IC 95%), no existiendo diferencias significativas. En cuanto a los dos grupos, el 57% fue evaluado antes de iniciar el tratamiento medico o quirúrgico; el 71% de los paciente correspondían al los departamento de Senos y Tumores Mixtos, Cabeza y Cuello y Ginecología. El 38% de los caso se encontraban en estadio dos (II) y un 51% tenia su actividad funcional levemente restringida. Con relación a la localización del dolor el 90% señalo la parte anterior del cuerpo y un 29% de los pacientes refiere tener dolor a nivel de la pelvis, encontrándose diferencias significativas según sexo en este grupo (p< 0.05) (Ver Tabla 2).

En relación a la intensidad del síntoma, de los 107 pacientes con dolor, 61 referían dolor moderado (56%), 24 (22%) severo, y 22 (21%) leve. Se hallaron diferencias significativas según el grupo, pero no según sexo. (Ver Tabla 3).

En la tabla 4 se presenta sobre el medicamento que consume el paciente, 47 (46%) reciben ketorolaco y 45 (44%) tramal. No se encontró ninguna diferencia significativa en ambos grupos. Ni sobre el alivio del dolor experimentado por el medicamento.

En cuanto a la edad, la frecuencia, la capacidad de caminar, el trabajo normal no se encontraron diferencias significativas entre ambos grupos de pacientes, y en mayor proporción se encontró diferencias estadísticamente significativas en relación al estado funcional, la intensidad máxima < 24 hrs, la intensidad mínima < 24 hrs, la intensidad media < 24 hrs, y si actualmente tiene dolor (p = 0,05). (Ver Tabla 5). Igualmente se ha encontrado diferencias significativas en relación al alivio de dolor, la interferencia del dolor sobre la actividad general, el estado de ánimo, sueño y el apetito.

DISCUSIÓN

Nuestros resultados del estudio muestran claramente que el dolor oncológico esta presente en nuestro medio hospitalario, tanto a nivel pre intervención y pos intervención, tal como lo evidencia el 56% de intensidad máxima y el 6.2 sobre el alivio del dolor después del tratamiento en la pregunta realizada. La presencia del dolor no controlado encontrado en nuestro estudio se evidencia tanto en la 48 horas después de hospitalizado y 24 horas después del pos operatorio. Los médicos probablemente prescribieron los analgésicos de forma inadecuada o la enfermera demoro mucho tiempo en administrar el fármaco indicado, por que la familia no tuvo un acceso rápido y oportunamente el fármaco. Con relación al sexo encontramos que los hombres se quejan más que las mujeres, lo que contradice la creencia popular de que la mujer se queja más que el hombre.

Se puede apreciar que los niveles de intensidad de dolor en nuestros resultados son muy cercanos al obtenido por Consorci Hospitalari del Pare Tauli (8) y el de la Unidad de Clínica del Dolor y Medicina Paliativa del Hospital Universitario de Tarragona Joan XXIII del (61%).

Llama la atención mucho que dentro los fármacos reportados por el paciente, no conste la meperidina (petidina), opiáceo clave en el manejo del dolor pos operatorio, lo que haría suponer la elevada intensidad de dolor reportada por los pacientes. La meperidina es un fármaco que tiene un metabolito que ocasiona neurotoxicidad, la dosis recomendada es de 1-1.5 mg / kg / 4 horas. La prescripción de una dosis cada seis horas de rutina que se realiza en nuestras unidades de recuperación y hospitalización puede ocasionar episodios de dolor muy desagradables en los pacientes. Igualmente, los pacientes que recibieron tramal pueden haber experimentado nauseas y vomito, lo que podría exacerbar el dolor por periodos clave en el entorno al apetito y al caminar. El acto de indicar dosis subóptimas de opiáceos probablemente, se deba al desconocimiento de algunos médicos residentes y de insuficiente experiencia de la enfermera para monitorizar el fármaco. Esta práctica no controla el dolor y favorece la aparición de delirios en los ancianos. Por otra parte existe conceptos erróneos que el tratamiento crónico produce adicción.

Entre los analgésicos antiinflamatorios encontrados en nuestro estudio el más utilizado es el ketorolaco. La administración superior a lo indicado de este medicamento, puede deberse al temor de las enfermeras en manejar los opiodes. El insuficiente monitoreo del dolor pre pos operatorio, puede postergar la tranquilidad, el sueño, el apetito, el caminar u cualquier actividad física.

La falta de personal y la sobrecarga laboral en los servicios de hospital pude ser una situación que agrave el problema. La falta de manuales y/o documentos escritos pueden otros de los obstáculos para controlar este problema. La insuficiente coordinación y la débil comunicación del equipo de salud, no puede ser útiles para resolver el problema pre y pos operatorio.

Para concluir pienso que los resultados encontrados en el campo clínico muestran la ineficiencia de la medicación analgésica empleada en el pre y pos operatorio, debida a fallas en la prescripción, monitoreo y en el cumplimiento de la misma. La educación permanente o continua con la participación de todos los médicos especialistas, anestesiólogos y enfermeras, con un mejor apoyo y acceso del paciente a los medicamentos de parte de la institución son las piezas clave para corregir errores en el manejo del dolor oncológico.

AGRADECIMIENTOS

El autor agradece a todos los pacientes, al personal de salud y en especial al apoyo técnico brindado por la Oficina de Investigación en la realización del proyecto.

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(ANEXO N° 1)

FORMULARIO PARA EL PACIENTE

A continuación presentamos una serie de preguntas relacionados sobre su salud, le pedimos por favor, lea atentamente cada pregunta y responda con la que más se relacione con usted:

10. Indique sobre el dibujo las zonas de su cuerpo donde tiene usted dolor.

Observaciones…………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………….

ANEXO 2

TAMAÑO MUESTRAL

Calculo del tamaño de muestra para estimar diferencias entre porcentajes mediante el programa Win Episcope 2.0.

Para estimar diferencias entre porcentajes el tamaño de muestra necesario se utilizo el siguiente método:

• Determinar un valor p1 que equivale a la proporción del parámetro de interés en la población o grupo 1.

• Determinar un valor p2 que equivale a la proporción del parámetro de interés en la población o grupo 2.

• Determinar el valor del error de tipo I (nivel de confianza), p.e. es la probabilidad de afirmar que la diferencia d (d=p1-p2) es significativa cuando realmente no existe esa diferencia en la población.

• Determinar el valor del error de tipo II (potencia o poder), p.e. es la probabilidad de afirmar que la diferencia d no es estadísticamente significativa, cuando realmente existe esa diferencia en la población.

Un valor común para el nivel de confianza es el 95%, mientras que generalmente se usan valores del 80 o 90% para la potencia.

De acuerdo con Snedecor & Cochran, la fórmula para hallar el tamaño de muestra necesario es:

Donde:

-Z(a) = valor de la t de Student para el nivel de confianza especificado

-Z(b) = valor de la t de Student para la potencia especificada

-p1 = proporción en la población 1

-p2 = proporción en la población 2

-p1·q1 = varianza de la proporción en la población 1 = p1·(1-p1)

-p2·q2 = varianza de la proporción en la población 2 = p2·(1-p2)

Los tamaños de las muestras son calculados para tests de una vía o de dos vías:

-Los tests de una vía (one-tail) son usados cuando interesa saber si la proporción del grupo 2 es o bien superior o bien inferior a la del grupo 1 en comparación con éste.

-Los tests de dos vías (two-tail) son usados cuando interesa saber si hay o no diferencia entre ambas proporciones en cualquiera de los dos sentidos (superior o inferior).

Autor:

Lic. Enf. Florentino Aquiño Robles

Departamento de Enfermería

Instituto nacional de Enfermedades Neoplásicas

Octubre – noviembre 2006