4. Otros trastornos de glucogeno
Trastornos con Hepatomegalia e Hipoglucemia Tipo I La enfermedad por deposito de glucógeno de tipo I se debe a un deposito de glucosa –6- fosfatasa en el hígado, en el riñón y en la mucosa intestinal
Complicaciones Tardías xxxxxxxx Iosclerosis progresiva proteinuria, hipertensión insuficiencia renal y suele ocurrir mayores (mayores 18 años) que se atienden menos bien y muestran episodios recurrentes de hipoglucemia, hipertrigliceridemia crónica y acidosis láctica. No se ha precisado el mecanismo que causa la lesión renal aunque se ha observado cierta mayoría en la proteinuria después del tratamiento con inhibidores convertidores de la enzima angiotensina.AARRRRRRREEEEEEEGGGGGLLLLLLAAAAARRRRR!!!!!!!!
Complicaciones a Largo Plazo (Tipo I) Antes del inicio de la proteinuria importante se observa hiperfiltracion glomerural aumento del flujo plasmático renal y microalbuminuria. Los pacientes jóvenes la hiperfiltracion e hiperperfución pueden ser los únicos signos de afectación renal en la nefropatia avanzada la biopsia presenta glomerulosclerosis segmentaria focal y fibrosis intesticial. En algunos pacientes la funcion renal se deteriora y evoluciona hasta la insuficiencia lo que requiere diálisis o transplante otras alteraciones son la amiloidosis el síndrome de tipo Fancuni y las acidificaciones tubular distal renal el incremento en la perfucion renal y el volumen sanguíneo materno que se reproduce normalmente durante el embarazo puede exacerbar los problemas renales además la hipoglicemia puede ser mas difícil de controlar.
Trastornos con Hepatomegalia e Hipoglucemia Tipo I La glucogenosis se puede clasificar en dos tipos tipo Ia en el que la encima glucosa – 6 – fosfatasa es anormal y tipo Ib que se debe a en efecto de traslocasa que transporta glucosa 6 fosfatasa a través de la membrana microsómica los defectos dan lugar a una conversión hepática inadecuada de la glucosa – 6 – fosfato en la glucosa y por lo tanto hacen que los pacientes afectados sean susceptibles a la hipoglicemia en ayunas.
Otras Glucogenosis Musculares con Alteraciones Energética musculares Existen tres déficit enzimáticos que causa glucogenosis musculares. Los déficit de fosfogliceratocinasa, fosfogliceratomutasa y lacticodoshidrogenasa las tres encimas actúan en la glucólisis terminal y su déficit da lugar a una alteración energética muscular similar a la que se observa en la enfermedad de tipo V y VII. La ausencia del incremento de lactado en sangre en respuesta al ejercicio físico se puede utilizar para definir si es una glucogenosis carnitina palmitiltransferasa II y el déficit de la acetil coa deshidrogenasa de ácidos grasos y de cardona muy larga que también cursan con calambres y mioglubinuria los niveles de glucógeno muscular pueden ser normales en los trastornos que afectan a la glucólisis terminal y el diagnostico definitivo se realiza mediante la determinación de la actividad enzimática en el músculo.
Complicaciones tardías (II) A medida que sobreviven mas pacientes y se convierten en adultos funcionalmente activos se presentan dos complicaciones subsecuentes inesperadas: 1.- Adenomas hepáticos o múltiples. 2.- Glomerulosclerosis progresiva con insuficiencia renal. Los adenomas suelen desarrollarse en pacientes entre 16 y 22 años y es raro que un enferme no tenga adenomas hacia los 25 como hay tendencia a la transformación maligna subsecuente de un adenomas, se recomienda vigilancia anual con ultrasonido. Cualquier lesión que se expande con rigidez debe considerarse potencialmente maligna y someterse a biopsia quirúrgica ya que las mediciones sericas de la fetoproteina a no son un marcador confiable de transformación maligna. Algunas pruebas indican que en niños mas pequeños podrían prevenirse o reducirse los adenomas mediante controles dietéticos mas rígidos, sin embargo, esta hipótesis no se ha comprobado en personas de mayor edad. En fechas recientes se ha observado el desarrollo del glomérulo
Genética (Tipo I) La glucogenosis de tipo I es un trastorno hereditario recesivo. Las enfermedades de tipo Ia y Ib se han observado en muchos grupos raciales pero la de tipo Ia es muy infrecuente en personas de tipo raza negra, el gen estructural de la glucosa 6 fosfatasa se lo localizo en el cromosoma 17; tres mutaciones frecuentes son las (1283C; 130X; Q347X) son los responsables del 70% de los casos patológicos conocidos. La detección de portadores y el diagnostico prenatal son posibles mediante la aplicación de técnicas moleculares. La GSD Ia es una enfermedad que se hereda en forma autosomal recesiva, esto quiere decir que para transmitirla al hijo tienen que ser portadores de esa información genética tanto el padre como la madre. Por tanto las probabilidades en estos casos de tener un hijo sano serían de un 25%, las de tener un hijo portador de la enfermedad pero que no la desarrolle de un 50% y las de tener un hijo enfermo 25%. Existen casos de padres con tres hijos, de los cuales los dos primeros son sanos y el tercero padece esta enfermedad, pero también son frecuentes los casos en los que los dos o tres hijos han desarrollado la enfermedad. En la actualidad se han localizado las mutaciones genéticas que originan esta enfermedad, lo cual ha favorecido el estudio pre y postnatal sin tener que recurrir a técnicas invasivas como la biopsia hepática para la diagnosis enzimática. Brody y colaboradores en 1995 identificaron el gen de la G6Pasa en el cromosoma 17q21. La reproducción reciente del gene de G6Pasa y la identificación de varias mutaciones causantes de la enfermedad ha mostrado una heterogeneidad molecular étnica, es decir, las mutaciones genéticas más frecuentes en los asiáticos o los chinos no son las mismas que las encontradas por ejemplo en los hispanos. Así, en un estudio de Lei y colaboradores en 1995 se observó que R83C y Q347X eran las mutaciones más frecuentes en los caucasianos, R83C y 130X eran las más frecuentes en hispanos y R83H era el más frecuente en chinos. La actividad de la enzima G6Pasa pude conservarse en un pequeño porcentaje o estar anulada dependiendo de las mutaciones que provoquen su deficiencia. En un estudio del Centro Médico de Soroka (Israel) se observó que la mutación E110Q conservaba un 17% de la actividad enzimática de la G6Pasa, mientras que la D38V anulaba esta actividad.
Genética (Tipo II) La enfermedad de Pompe es un trastorno autosómico recesivo que no parece presentar ninguna predicción inicial. El gen que cataliza la a glucosidasa ácida se localiza en el cromosoma 17Q23. En los pacientes en que la enfermedad se inicia en la vida adulta, es frecuente una mutación de empalme ( IVSR-137Þ G). En la forma infantil mortal es posible realizar el diagnostico prenatal normal mediante células de liquido amniótico o vellosidades crónicas
Genética (Tipo III) La glucogenosis de tipo III se la hereda demuestra autosómica recesiva. Esta enfermedad se ha observado en muchos grupos raciales diferentes y su frecuencia relativamente elevada en los judíos de origen NO – ASHKENAZI y de descendencia norteamericana. El gen que codifica la encima desramificadora se localiza en el cromosoma 1P21. Es posible la mutación de portadores y el diagnostico mutación mediante estudios de relación buscados en el ADN o mediante mutación de mutación.
Genética (Tipo V) La glucogenosis de tipo V es un trastorno autonómico recesivo que no parece tener una predilección racial. El gen de la fosforilasa muscular se localiza en el cromosoma 11q 13-qter. La mutación mas frecuente en los pacientes norteamericanos es una mutación sin sentido que cambia una arginina por un Sto. en el cordón 44(R44X) mientras que la mutación mas frecuente en los japoneses es la deleccion de un cordón único (1F708).
Estas mutaciones permiten el diagnostico basado en el ADN, así como la detención de portadores en ambas poblaciones.
Genética (Tipo VI) Es posible la detención de portadores mediante análisis de relación o de mutaciones basadas en el ADN, en lo que se refiere a la forma común de déficit de fosforilasa quinasa ligado al cromosoma X
Genética (Tipo VII) La glucogenosis de tipo VII se transmite de forma autosómica recesiva. Estas enfermedad parece ser infrecuente y la mayor parte de los pacientes son japoneses o judíos de origen Aschkerazi, el 95% de los alelos mutantes representa un defecto de empalme o delegación de un nucleotido.
Histología (Tipo III) La histología del hígado se caracteriza por una disminución universal de hepatocitos cargados con glucógeno y por la presencia de tabiques fibrosos. La fibrosis pueden oscilar entre fibrosis periportal mínima y cirrosis micronodular y n la mayor parte de los casos no parece tener carácter progresivo.
Pronostico (Tipo I) En épocas anteriores muchos pacientes con glucogenosis de tipo I falleció y el pronostico era reservado en aquellos que sobrevivían. Las complicaciones tardías expuestas previamente se observan con mayor frecuencia en los adultos cuya enfermedad no fue tratada adecuadamente durante la niñez. El diagnostico precoz con inicio del tratamiento eficaz a mejorado la evolución, pero no lo sabemos si se pueden estar todas las complicaciones tardías mediante un buen control metabólico.
Glucogenosis tipo IV, enfermedad de Andersen o amilopectinosis Esta glucogenosis está causada por la deficiencia de la enzima ramificante amilo a-1,4-1,6-glucotransferasa. Clínicamente estos pacientes presentan, en el período de lactancia, hepatosplenomegalia progresiva, hipotonía muy intensa y atrofia muscular, con desarrollo consiguiente de cirrosis hepática a causa de la acumulación de glucógeno de estructura anormal, sin ramificaciones. Los pacientes fallecen en el segundo año de vida por insuficiencia hepática y cardiopatía. Presentan una hepatopatía grave, sin hipoglucemias y con unos niveles de glucógeno dentro de la normalidad. El diagnóstico se basa en la demostración del déficit enzimático en fibroblastos y hematíes y en la acumulación de glucógeno de estructura anómala en tejidos. El único tratamiento paliativo es, al parecer, el trasplante hepático (efectuado en un solo paciente pero con resultados muy alentadores). El diagnóstico prenatal es posible utilizando tanto amniocitos como vellosidades coriónicas cultivadas.
Diagnostico (Tipo I) El diagnostico de la enfermedad de tipo I se pueden sospechar sobre las manifestaciones clínicas y los niveles alterados de lactado y lípidos, además la administración de epinefrina y glucagón producen un incremento escaso de glucosa en la sangre, aunque aumenta de manera significativa los niveles de lactado. No obstante, el diagnostico definitivo requiere una biopsia hepática para demostrar en déficit de glucosa – 6 – fosfatasa o de traslocasa. En la actualidad se puede aplicar técnicas de diagnostico molecular en la mayor parte de los pacientes con l enfermedad por almacenamiento de glucógeno de tipo Ia.
Diagnostico (Tipo II) El diagnostico se puede establecer mediante la demostración de ausencia o disminución de los niveles de la actividad de la a – glucosidasa ácida en el músculo o en los fibroblastos cutáneos en el cultivo. El déficit suele ser mas intenso en la forma infantil que en las formas juvenil y del adulto.
Diagnostico (Tipo III) La glucogenosis de tipo IIIa, se puede demostrar el déficit de actividad de la encima desramificante en le hígado, el músculo esquelético y el corazón por el contrario los pacientes del tipo IIIb presentan déficit de la enzima desramificante solo en el hígado y no en el músculo. El diagnostico definitivo y la asignación de subtipo en esta enfermedad requieren determinaciones enzimáticas tanto en el hígado como en el músculo.
Diagnostico (Tipo V) La ausencia de aumento de la lactado en sangre y las elevaciones exageradas de amonio en sangre tras una prueba de ejercicio, son indicativos de glucogenosis muscular y sugieren un defecto en la conversión del glucógeno o glucosa a lactato, sin embargo, esta respuesta patológica frente al ejercicio físico no es exclusiva de la enfermedad de tipo V y se puede observar en otros defectos de la glucógenolisis o la glucolisis como el déficit de la fosfofructasa muscular o de la encima desramificante. El diagnostico se realiza mediante la determinación enzimática en el músculo.
Diagnostico (Tipo VII) El efecto de la isoenzima M se debe demostrar en músculo hematíes o fibroblastos cutáneos en cultivo mediante técnicas bioquímicas o histoquímicas
Internet Los recién nacidos con esta enfermedad suelen presentan hepatomegalia (barriga hinchada por agrandamiento del hígado, que a veces se confunde en esta temprana edad con problemas de gases), pueden presentar también convulsiones por hipoglucemias. Poco a poco van apareciendo otros síntomas como vómitos frecuentes, están somnolientos, con poca actividad y tienen poco apetito. También son frecuentes las infecciones respiratorias y de intestino (gastroenteritis). En algunos casos de crisis convulsiva prolongada pueden llegar a hacer apneas (se quedan sin oxigeno en el cerebro, se ponen rígidos y de color morado, pudiendo llegar al coma. En estos casos es muy importante evitar que se ahoguen con su propia lengua y acudir inmediatamente a un hospital. Cuando la enfermedad ha alcanzado ya su pleno desarrollo, se presenta una importante hepatomegalia, niveles altos de triglicéridos, colesterol, ácido láctico y también es frecuente la elevación del ácido úrico, hemorragias y xantomas. Estos enfermos presentan un aspecto peculiar: presentan retraso en el crecimiento, están un poco gorditos aunque su musculatura esta poco desarrollada.
Curso Clínico Y Diagnóstico Los casos descritos cursan frecuentemente con dolor abdominal; generalmente localizado en el hipocondrio derecho que puede acompañarse de náuseas y vómitos. La exploración física descubre una hepatomegalia, que puede ser marcada y habitualmente dolorosa. Los análisis de laboratorio muestran una elevación de la cifra de transaminasas que puede oscilar de leves incrementos, a cifras superiores a 10 veces el valor normal y elevaciones importantes de las transaminasas que obligan naturalmente al diagnóstico diferencial con una hepatitis aguda. En menor medida, también suelen elevarse las enzimas de colestasis: fosfatasa alcalina (FA), gamma-glutamil-transpeptidasa (GGT) e incluso la bilirrubina. Los parámetros que indican función hepática de síntesis como la cifra de albúmina sérica o la tasa de protrombina no suelen alterarse. La ecografía suele mostrar hepatomegalia y un patrón ecográfico indistinguible del de una esteatosis hepática. La biopsia hepática revela una arquitectura hepática conservada y en los hepatocitos se pone de manifiesto rarefacción y tumefacción del citoplasma, acentuación de la membrana plasmática, núcleos glucogenizados en un buen número de hepatocitos sin infiltrados inflamatorios (Fig.1a). Con la tinción del ácido periódico de Schiff (PAS), se observa abundante glucógeno intracitoplasmático (Fig.1b), que desaparece con la aplicación previa de diastasa.
Enfermedad de von Gierke (Grupo de las Glucogenosis) También conocida como: Glucogenosis tipo 1 Descripción La enzima deficitaria en el caso de la enfermedad de von Gierke es la glucosa 6 fosfatasa. Enfermedad de Pompe (Grupo de las Glucogenosis) También conocida como: Glucogenosis tipo 2 Déficil de Maltasa Ácida Descripción Las enfermedades de depósito o acúmulo de glucógeno, también conocidas como glucogenosis, son consecuencia de errores metabólicos que dan lugar a concentraciones o estructuras anormales del glucógeno (sustancia que se forma en el organismo para almacenar la energía que proviene de los hidratos de carbono). Estas enfermedades pueden clasificarse en diferentes tipos, según los defectos enzimáticos identificados. La enfermedad de Pompe es debida al déficit congénito de la enzima llamada alfa glucosidasa ácida o maltasa ácida.
Enfermedad de Forbes (Grupo de las Glucogenosis) También conocida como: Glucogenosis tipo 3 La enfermedad de Forbes se caracteriza por el déficit de la enzima amiloalfa-1,6 glucosidasa.
Enfermedad de McArdle (Grupo de las Glucogenosis) También conocida como: Glucogenosis tipo 5 Descripción Las enfermedades de depósito o acúmulo de glucógeno, también conocidas como glucogenosis, son consecuencia de errores metabólicos que dan lugar a concentraciones o estructuras anormales del glucógeno (sustancia que se forma en el organismo para almacenar la energía que proviene de los hidratos de carbono). Estas enfermedades pueden clasificarse en diferentes tipos, según los defectos enzimáticos identificados. La glucogenosis tipo 5 aparece en casos de déficit de congénito de la enzima llamada fosforilasa muscular. Clinicamente estos pacientes presentan intolerancia al ejercicio asociado a mialgias y debilidad muscular que desaparece en el reposo. En la mitad de los casos se producen mioglobinuria e inssuficiencia remnal. la edad de aparición mas frecuente es la infancia. sin embargo existe una gran variedad fenotipica que comprende desde la miopatica moderada a la aparicion en la cuarta o quinta decada.
Enfermedad de Hers (Grupo de las Glucogenosis) También conocida como: Glucogenosis tipo 6 Descripción Las enfermedades de depósito o acúmulo de glucógeno, también conocidas como glucogenosis, son consecuencia de errores metabólicos que dan lugar a concentraciones o estructuras anormales del glucógeno (sustancia que se forma en el organismo para almacenar la energía que proviene de los hidratos de carbono). Estas enfermedades pueden clasificarse en diferentes tipos, según los defectos enzimáticos identificados. Algunas de los tipos de algunas de las patologías identificadas como glucogenosis son mortales o de pronóstico muy grave. En el caso de la enfermedad de Hers la deficiencia afecta a la fosforilasa hepática.
Enfermedad de Tauri (Grupo de las Glucogenosis) También conocida como: Glucogenosis tipo 7 Descripción La glucogenosis tipo 7 se refiere a la enzima fosfofructocinasa.
Autor:
David Becerra Andrea Calabi Jorge Rivera
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