Parámetros de calidad en la atención al paciente sometido a cirugía de revascularización coronaria

Enviado por mvirgi

Lugar: Hospital Hermanos Ameijeiras. Cardiocentro. Ciudad de la Habana. Cuba

Resumen

Se evalúan los parámetros de calidad en la atención a los pacientes sometidos a cirugía de revascularización coronaria, determinando el riesgo prequirúrgico según la escala de la Cleveland Clinic y a su vez relacionando estos resultados con la morbimortalidad nuestra, precisamos también aquellas situaciones del transoperatorio que afectaron la calidad de los resultados quirúrgicos, se determinaron las complicaciones más frecuentes a la salida de la CEC en el postoperatorio inmediato, así como los indicadores de letalidad intrahospitalarios en los pacientes sometidos a revascularización coronaria con CEC y sin CEC. Esta investigación fue un trabajo prospectivo de corte transversal, donde se estudiaron a la totalidad de los pacientes sometidos a revascularización coronaria en el período entre el 1ero de Enero del 2003 y el 1ero de Julio 2003, utilizándose una encuesta donde se recolectaron los datos de los pacientes desde el preoperatorio hasta su egreso del hospital, (para evaluar el riesgo prequirúrgico, se utilizó la escala ó score de la Cleveland Clinic). Los datos se introdujeron en la base de datos del paquete estadístico ESTATISTICA, donde empleamos la media aritmética, la mediana, la desviacion standard y la moda para procesar variables de tendencia central, además se utilizó el cálculo porcentual en otras variables. El riesgo prequirúrgico en nuestros pacientes según el Score de la Clevelend Clinic resultó ser más elevado para los pacientes con Score 0 y 1, que para los pacientes con Score 2, 3 y 6. La más alta morbimortalidad de nuestra serie coincidió con los pacientes con Score 1 seguido por los de Score 0 de la Cleveland Clinic. Las situaciones del transoperatorio que afectan la calidad de la Cirugía Revascularizadora, fueron la prolongación de los tiempos quirúrgicos de CEC y de PA. Las complicaciones más frecuentes a la salida de CEC fueron el fallo de bomba, las arritmias ventriculares y la Hipertensión Arterial y en el postoperatorio inmediato fueron las arritmias supraventriculares, la Hipotensión Arterial, Hipovolemia y los desequilibrios hidroelectrolítico. El 16,66% de los revascularizados con CEC fallecieron y no se reportaron fallecidos en los revascularizados sin CEC, en nuestra serie.

Introducción:

La revascularización miocárdica (RVM) ha demostrado cambios importantes desde que fue introducida por primera vez en 1968, René Favaloro y los cirujanos de la Cleveland Clinic introdujeron el uso del puente de safena entre la aorta ascendente y la arteria coronaria obstruida. Pero con el tiempo se demostró que el puente de vena safena aceleraba la progresión en la íntima de la hiperplasia y de aterosclerosis (1,2).

Luego en 1970, la arteria mamaria interna se comenzó a utilizar como una alternativa al puente de safena y no fue hasta 1973 que la Cleveland Clinic demostró la importancia de que la mamaria interna se usara para la arteria descendente anterior y los puentes de safena para revascularizar los restantes vasos por su mayor durabilidad y permeabilidad en el tiempo. (1,2). Todo esto ha ido aparejado a investigaciones que evalúan la calidad de las técnicas quirúrgicas a corto y largo plazo, por lo que se han elaborado una serie de métodos para crear grupos de pacientes que sean comparables no aleatorizados y uno de estos métodos es el de emparejamiento ó matching, a los cuales se les aplica un número determinado de variables pero para ellos si es necesario un amplio número de pacientes en ambos grupos, estos aspectos proporcionan un valor añadido a ambos estudios observacionales, estas investigaciones están publicadas en los centros de reconocido prestigio y experiencia en cirugía coronaria como la Clínica Mayo ó la Cleveland Clinic ( 3,4,5). Varios de estos métodos se están utilizando en el mundo actual como : Euro Score; Parsonnet Score, . State of New York model for risk adjustment , STS database risk calculation, Cleveland risk-scoring system, en nuestra investigación para evaluar la calidad de la revascularización coronaria de nuestra serie de pacientes decidimos tomar los parámetros de calidad de la Cleveland Clinic por considerarlos los más completos pues se evalúa en ellos también un estimado de la morbimortalidad. (6).

En nuestra investigación exploramos los resultados de la revascularización coronaria en nuestro cardiocentro con ó sin Circulación Extracorpórea ( CEC), durante los primeros 6 meses del 2003, y determinamos los riesgos prequirúrgicos, así como aquellos elementos que pueden conducir a elevar la morbimortalidad y afectar el éxito de la calidad quirúrgica, así como los resultados de este procedimiento sin CEC que en el mundo ha demostrado se puede llegar a hacer una revascularización completa y disminuir la morbimortalidad inducida por la CEC y el clampaje de la aorta. (7).

Objetivo General:

Se evaluarán los parámetros de calidad en los pacientes sometidos a cirugía de revascularización coronaria.

Objetivos Específicos:

Determinar el riesgo prequirúrgico según la escala de la Cleveland Clinic de los pacientes sometidos a cirugía de revascularización coronaria.
Relacionar la escala de riesgo prequirúgico de la Cleveland Clínic con la morbimortalidad de nuestra serie de pacientes con revascularización coronaria.
Precisar aquellas situaciones del transoperatorio que afectaron la calidad de los resultados quirúrgicos.
Determinar las complicaciones más frecuentes a la salida de la CEC y en el postoperatorio de la cirugía revascularización coronaria en los pacientes estudiados.
Identificar los indicadores de letalidad intrahospitalarios en los pacientes sometidos a revascularización coronaria con CEC y sin CEC.

Material y Método:

Nuestra investigación es un trabajo prospectivo de corte transversal, donde se estudiaron un total de 28 pacientes sometidos a revascularización coronaria en un período entre el 1ero de Enero a 1ero de Julio 2003, en el Cardiocentro del Hospital Hermanos Ameijeiras, año en qué el mayor número de pacientes fueron sometidos a este procedimiento en la historia de nuestro Cardiocentro.

Para esto se utilizó una encuesta de donde se recolectaron los datos de los pacientes desde el preoperatorio hasta su egreso del hospital, en este modelo Anexo (I), se emplea para evaluar el riesgo prequirúrgico, la escala de la Cleveland Clinic.

Una vez recolectados los datos se introdujeron en la base de datos del paquete estadístico ESTATISTICA, donde empleamos la media aritmética, la mediana,la desviacion standard y la moda para procesar variables de tendencia central, además se utilizó en otras variables el cálculo porcentual.

Luego de obtener los resultados se mostraron en gráficos y tablas, se analizaron y discutieron con vistas a arribar a conclusiones.

Análisis de los resultados.

Se estudiaron 28 pacientes con una edad promedio de 57,35+/-18 con una mediana de 55,07 (Tabla 1), del sexo masculino se encontró en 96,42% de los pacientes y el femenino en 3,57% (Grafico 1). De la totalidad de los pacientes revascularizados a 3 ( 10,7 %) se les realizó revascularización de un vaso, a 2 (9 %) de dos vasos, a 23 ( 82,14 %) de tres vasos, Gráfico 2. Al aplicar la escala ó score prequirúrgico de la Cleveland Clinic a nuestra serie de pacientes resultó que con Score 0 se encontraban 18 (64%) pacientes, con Score 1 a 6 (21%) pacientes, con Score 2 y 3 1 paciente para 4% en cada grupo, con Score 4 y 5 ningún paciente y 2 (7%) pacientes con Score 6 (Gráfico 3).

En el Gráfico 4 se relaciona el Score con la Morbilidad y la Mortalidad, aquí observamos con Score 0 a 18 ( 64,28 %) pacientes, tuvieron en 10 (55,50%) de morbilidad y en 1 ( 5,55%) de mortalidad, con Score 1 en 6 ( 21,42 %) pacientes, tuvieron 1 (16,60%) de morbilidad y en 3 ( 50%) de mortalidad, 1 paciente no presento morbimortalidad alguna; con Score2 y 3 , 1 ( 3,57 %) paciente en cada uno respectivamente, la morbilidad fue 100% y la mortalidad en 0 de cada uno respectivamente y por último con Score en 6 con 2 pacientes, hubo una morbilidad de 100%, sin mortalidad. Al relacionar los resultados de morbimortalidad estimados para los pacientes de la Cleveland Clínic con los de nuestra serie observamos (Gráfico 5) que con Score 0 ellos dan un 5% y un 7% de morbimortalidad respectivamente y en nuestra serie se da un 55,5% y un 5,55% respectivamente, con Score 1 ellos dan 8% y 2% respectivamente y en nuestra serie tenemos 16,60% y 50% respectivamente de morbimortalidad.

Según el tipo de revascularización si fue completa ó incompleta tenemos que las revascularizaciones de uno, dos vasos coronarios fueron 100% completas y fueron incompletas 17,39 % de revascularizaciones coronarias de 3 vasos enfermos Gráfico 6.

En cuanto a las variables del transoperatorio observamos que en los revascularizados de un solo vaso con CEC tuvieron un tiempo quirúrgico de 5,5 horas como promedio, un tiempo de CEC de 2,28 horas y un tiempo de paro anóxico de 1,17 horas de promedio, partiendo que fueron un total de 3 pacientes donde sólo dos usaron la CEC y uno se hizo en corazón latiendo (Gráfico 7). En cuanto a las variables del transoperatorio de los pacientes revascularizados de dos vasos coronarios tenemos a dos pacientes con tiempos quirúrgicos de 3,30 horas sin CEC. Para analizar las variables del transoperatorio en los pacientes revascularizados de tres vasos coronarios se obtuvo un tiempo quirúrgico de 6,37 horas promedio con una mediana en 5 horas , un tiempo de CEC de 2,58 horas promedios y 2,44 horas en la mediana, con un tiempo de paro anóxico de 1,48 horas de promedio y mediana respectivamente (Gráfico 8).

Al analizar las complicaciones a la salida de la circulación extracorpórea en los pacientes revascularizados de un solo vaso coronario obtuvimos que de tres pacientes uno se hizo a corazón latiendo y no hizo ninguna complicación y los otros dos pacientes que se realizaron con CEC tuvieron las siguientes complicaciones (Gráfico 9), los dos (100%) hicieron Arritmias Ventriculares e Hipertensión Arterial y uno (50%) hizo fallo de bomba.

En los pacientes sometidos a revascularización coronaria de dos vasos ninguno se realizó con CEC, la única complicación reportada a la salida de la CEC fue la hipertensión arterial, sin embargo en los pacientes revascularizados de tres vasos coronarios hicieron múltiples complicaciones a la salida de CEC, (Gráfico 10), siendo las más frecuentes las arritmias ventriculares 73,9%, el fallo de bomba 34,78% y el 60,86% hizo hipertensión arterial.

Al analizar las complicaciones en el postoperatorio de los pacientes sometidos a revascularización coronaria de un solo vaso enfermo veremos que de tres pacientes dos con CEC y uno sin CEC, 1 sin CEC hizo hipovolemia y trastornos hidroelectrolíticos y ácido básicos, sin embargo los sometidos a CEC además de las complicaciones anteriores presentaron hipotensión arterial y arritmias supraventriculares. En 2 pacientes sometidos a revascularización de dos vasos coronarios, ambos sin CEC, tuvieron como complicaciones en el postoperatorio: hipovolemia, hipertensión arterial y trastornos hidroelectrolíticos.

En cuanto a las complicaciones en el postoperatorio de los pacientes revascularizados de tres vasos enfermos tenemos el menor número de complicaciones (Gráfico 11), el distress respiratorio, la atelectasia y el neumotroráx en un 1 (4,34%) cada una respectivamente, seguidas del infarto perioperatorio en un 2 (8,69%) y de arritmias en 3-13,3%, luego en el Gráfico 12, continuamos con las complicaciones de los revascularizados de tres vasos, con trastorno acido básico en 9-39,13% seguido por neumonía en 9-39,13%, seguido por sangramientos en 8-34,78%, reintervención por sangramiento en 5-21,73%, con derrame pleural 5-21,73% y Hipertensión Arterial en 4 para un 17,39%, siendo las complicaciones más frecuentes del postoperatorio de la cirugía cardíaca en los revascularizados de tres vasos las que mostramos en el Gráfico 13 las arritmias supraventriculares y la Hipotensión Arterial en 11-47,82% cada una respectivamente, la hipovolemia en 16-69,56% y por último los trastornos hidroelectrolíticos en 21-91,30% de los pacientes.

La asistencia mecánica respiratoria (Gráfico 14), en los revascularizados de un vaso coronario enfermo fue de 34 horas como promedio y una mediana de 24,4 horas en los de dos vasos coronarios enfermos fue de 9 horas el promedio y la mediana y en los revascularizados de tres vasos enfermos fue de 21 horas como promedio y de 17 la mediana.

En el Gráfico 15 observamos los indicadores de letalidad intrahospitalaria en cuanto al números de vasos revascularizados, donde se ve que no hubo fallecidos en los revascularizados de uno y dos vasos coronarios enfermos y todos estuvieron en los de tres vasos coronarios enfermos 4-17,39%, y en el Gráfico 16 vemos, en cuanto a la totalidad de los pacientes revascularizados la letalidad intrahospitalaria fue de 4- 14,28%.

El Gráfico 17, muestra la comparación entre la letalidad intrahospitalaria de los revascularizados con y sin CEC, donde se observa que los únicos fallecidos son con CEC con 4-16,66% y sin CEC son 0%.

Discusión:

En nuestra investigación observamos que predominan el sexo masculino en la sexta decada de la vida, Tabla 1 y que mucho más de la mitad de los pacientes revacularizados tenían enfermedad de tres vasos coronarios, esto podría explicarse porque esta afección es más frecuente en el sexo masculino y a esta edad.

Al ser aplicado el score de la Cleveland Clinic, observamos que mucho más de la mitad de los pacientes revascularizados tenían un riesgo mínimo de morbimortalidad perioperatoria por estar entre el Score 0 y 1 ( Gráfica 3 ), y se corresponde con la evaluación de parámetros de riesgo prequirúrgico (6).

En el Gráfico 4, observamos como la mayor mortalidad se encontró en los pacientes con más bajos Score 0 y 1, sin embargo no hubo mortalidad en los de más alto Score como los dos revascularizados con Score en 6, aunque fueron la minoría de los pacientes podemos decir que nos dio una relación invertida que no se ajusta a los estimados prequirúrgicos de la serie de la Cleveland Clinic si asumimos la comparación con nuestros resultados quirúrgicos en cuanto a variables duras como la morbimortalidad, situación que se puede precisar mejor en el Gráfico 5. (3, 4 ,5, 6), donde los riesgos estimados no se corresponden con la realidad de nuestros resultados, para lo cual no tenemos una explicación científica fundamentada.

En el Gráfico 6 observamos que en los revascularizados de tres vasos se detectó un bajo porciento de revascularizaciones incompletas, en el mundo se ha demostrado que las más grandes series de revascularizaciones completas se han realizado con CEC, aunque ya muchos estudios han demostrado que se puede realizar a corazón latiendo sobre todo de tres vasos y más con muy buenos resultados quirúrgicos (3,4,5). En esto podría influir el entrenamiento quirúrgico.

En los Gráficos 7 y 8 observamos lo prolongado de los tiempos quirúrgicos, los de CEC y los de Paro Anóxico ( PA), en estudios realizados en el mundo se ha demostrado que diversos factores se han implicado en la morbimortalidad de la cirugía coronaria , casi todos derivados del uso de la CEC , del clampaje de la Aorta y del daño isquémico durante el PA. A pesar de todo esto la estrategia esencial de la cirugía, exceptuando la protección miocárdica , no ha sufrido cambios en los últimos 25 años según plantea Edmun entre muchos otros autores ( 8,9,10). En la prolongación de los tiempos de CEC y PA está implicado también el adiestramiento quirúrgico.

En los gráficos 9 y 10 observamos que las complicaciones al salir de CEC más frecuentes son las arritmias ventriculares, el fallo de bomba y la Hipertensión Arterial siendo mucho más en los revascularizados de tres vasos que en los de un vaso coronario, no obstante a estos resultados las grupos de cirujanos de experiencia y prestigio en la cirugía revascularizadora, prefieren emplear la revascularización coronaria sin CEC en los pacientes de más alto riesgo coronario pues esta técnica a corazón latiendo ha demostrado disminuir significativamente todas las causas de morbimortalidad al evitar los efectos deletéreos de la CEC(5,11), además de influir la manipulación sobre la aorta en la respuesta hipertensiva post CEC.

Las complicaciones en el postoperatorio de la cirugía revascularizadora, incrementan su severidad y frecuencia en los pacientes sometidos a revascularización de tres vasos con relación a los de un vaso y dos vasos coronarios enfermos; aumenta la incidencia de las arritmias, los trastornos hidroelectrolíticos, hipertensión e hipovolemia; las complicaciones más severas dentro de las respiratorias la atelectasia, el neumotórax, fueron menos frecuentes que el infarto perioperatorio y las arritmias según el Grafico 11, en cambio el Gráfico 12 nos muestra que la Neumonía, los trastornos acido básicos, la Hipertensión arterial y el derrame pleural se van haciendo más frecuentes que las anteriores y la reintervención por sangramiento se presentó en casi la tercera parte de los pacientes revascularizados de tres vasos, quizás esto último guarda relación con los tiempos de CEC más prolongados que necesitan más heparinización y mayor efectos deleteréos imbricados a la CEC bién conocidos ; en series internacionales se han reportado poco sangramiento y solo 21 % de los pacientes es necesario transfundirlos, quizás esto guarda relación con el uso profiláctico del antifibrinolítico desde que el pacientes entra en CEC. según Edmun. (2, 7). En el Gráfico 13 observamos que casi más de la mitad de los revascularizados de tres ó más vasos coronarios hacen hipovolemia, hipertensión, arritmias y trastornos hidroelectrolíticos. Esto podría achacarsele a los tiempos de CEC prolongados.

Los tiempos de asistencia mecánica respiratoria fueron más cortos en los pacientes revascularizados de dos vasos coronarios las cuales se hicieron sin CEC en relación a los promedios de los de un vaso y tres vasos que fueron generalmente revascularizados con CEC (Gráfico 14) , hay reportes con esta nueva técnica en el mundo que ha permitido modificar la ventilación y las técnicas de anestesia con vistas a la extubación precoz, incluso intraoperatoria y la utilización de anestesia con el uso del cateter epidural torácico y remifentanilo y alta precoz antes de los 5 días( 12,13).

Como vemos en el Gráfico 15 casi la quinta parte de los pacientes sometidos a revascularización coronaria de tres vasos fallecieron, no habiendo fallecido ninguno de los pacientes revascularizados de un vaso ó dos vasos coronarios;en cuanto a la letalidad intrahospitalaria de los revascularizados en este período podemos considerar que fue aceptable para nuestro medio14,28%; en el Gráfico 17 observamos la diferencia altamente significativa, de la letalidad de los pacientes sometidos a cirugía de revascularización coronaria con CEC falleció 16,66 % de los pacientes sometidos a la misma sin embargo, en los revascularizados sin CEC la mortalidad fue 0 %, en el mundo se ha demostrado que con esta técnica de revascularización por Tector se puede hacer una revascularización coronaria completa y disminuir la morbimortalidad quirúrgica porque disminuye las complicaciones derivadas de la CEC. Con el desarrollo tecnológico y la utilización de estabilizadores epicárdicos que permitan la exposición e inmovilización regional de la arteria coronaria diana, facilitando hacer meticulosas suturas arteriales, variando las técnicas anestésicas y diminuyendo las complicaciones y acortando el postoperatorio.

Conclusiones:

El riesgo quirúrgico en nuestros pacientes según el Score de la Clevelend Clinic resultó ser más elevado para los pacientes con Score 0 y 1, que para los pacientes con Score 2,3,y 6, a juzgar por nuestros resultados quirúrgicos, para lo cual no tenemos una explicación precisa.
La más alta morbimortalidad de nuestra serie coincidió con los pacientes con Score 1 seguido por los de Score 0 de la Cleveland Clinic.
Las situaciones del transoperatorio que afectan la calidad del éxito de la Cirugía Revascularizadora, fueron la prolongación de los tiempos quirúrgicos, de CEC y de PA .en lo que está imbricado el entrenamiento quirúrgico.
Las complicaciones más frecuentes a la salida de CEC fueron el fallo de bomba, las arritmias ventriculares y la Hipertensión arterial y en el postoperatorio fueron las arritmias supraventriculares, la hipotensión arterial, hipovolemia y los desequilibrios hidroelectrolítico en relación directa con la prolongación de los tiempos de CEC y PA.
El 16,66% de los revascularizados con CEC fallecen y no se reportaron fallecidos en los revascularizados sin CEC.

RECOMENDACIONES

Perfeccionar y entrenar a nuestros cirujanos en la Cirugía Revascularizadora Coronaria sobre todo sin CEC ("a corazón batiente").
Continuar esta investigación con vistas a adecuar un Score que se adapte a nuestras necesidades y realidades.

Bibliografía

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Tabla 1