Barrera placentaria (página 2)

Durante el primer trimestre del embarazo, el sincitiotofoblasto produce hormonas proteicas, tales como:

• La gonadotropina coriónica humana, hormona que mantiene el cuerpo lúteo, la misma que es eliminada por la madre por la orina y permite conocer si hay o no embarazo durante los primeros tiempos.
• La somatotropina coriónica humana o lactógeno placentario humano, muy parecida a al hormona del crecimiento, le da prioridad a feto sobre la glucosa materna y es en cierto grado diabetógena para la madre. Estimula el desarrollo de las glándulas mamarias para la producción de leche.

3. Función de barrera Barrera placentaria

3.1. Composición y desarrollo:

La barrera placentaria se compone por estructuras que separan la sangre materna de la fetal, variando su composición a lo largo del curso del embarazo.

-               A lo largo del primer trimestre, consiste en una capa de sincitiotrofoblasto, una capa remanente de citotrofoblasto (células de Langhans), el mesénquima que separa una vellosidad de la otra donde puede ser posible hallar células con propiedades parecidas a la de los macrófagos, las células ovoides de Hofbauer, y las paredes de los capilares fetales.

-               []A partir del cuarto mes, el citotrofoblasto desaparece de la pared de la vellosidad, lo que hace que el grosor de la pared se vea disminuido y el área superficial aumente a unos 12m² para el final del embarazo.

-               Ya para el siguiente mes, son lo vasos sanguíneos quienes aumentan sus diversificaciones llegando a acercarse más aun a la superficie de la vellosidad.

-               A lo largo del sexto mes de embarazo, los núcelos del sincitiotrofoblasto se agrupan en nodos proliferativos, siendo las zonas más periféricas del sincitiotrofoblasto anucleadas y adyacentes a los capilares, constituyendo una zona de intercambio entre ambas estructuras.

3.2. Como barrera:

La barrera placentaria no puede ser atravesada por grandes moléculas, por consiguiente no lo puede ser por células sanguíneas, pero sí por algunos tipos de anticuerpos tales como los IgG, esto hace posible que el feto quede inmunizado ante los antígenos para los cuales reciba anticuerpos desarrollados por la madre.

Hay microorganismos a los que les es imposible atravesar la placenta, esto debido a que el feto está protegido durante esta época en la que su sistema inmune es todavía inmaduro. Pese a ello, existen virus que sí son capaces de atravesar o romper esta barrera; es posible, por ejemplo la transmisión vertical del VIH durante el embarazo, aunque es más frecuente en el parto, y no siempre ocurre. Otro ejemplo es el del virus de la viruela, capaz de anidar en la placenta y romperla, siendo causa de abortos antes del primer mes y de la aparición de patologías en el embrión y posteriormente en el feto.

Hay que agregar también que son muchas las drogas que pueden atravesar la barrera placentaria llegando al producto de la concepción, es debido a ello que hay medicamentos que están contraindicados durante la gestación.

3.2.1. Los anticuerpos maternos:

Como su sistema inmune aún es inmaduro, el feto produce solamente pequeñísimas cantidades de anticuerpos. La transferencia placentaria de anticuerpos maternos le brinda cierta inmunidad pasiva. Las globulinas α y β alcanzan al feto en pequeñas dimensiones, a diferencia de las gammaglobulinas, un ejemplo de ellas es la IgG (7S), que se transporta fácilmente al feto mediante pinocitosis.

3.2.2. Los agentes infecciosos:

Como se había dicho, existen virus y bacterias que son capaces de atravesar la barrrera placentaria y producir una infección fetal. Estos organismos penetran en la sangre fetal causando con frecuencia anomalías congénitas o la muerte del embrión o feto.

Entre ellos tenemos:

A. El citomegalovirus

Es una forma de Herpes virus, en humanos es conocido como Human herpesvirus 5 (HHV-5) y pertenece a la subfamilia Betaherpesvirinae de la familia Herpesviridae. Su nombre significa "virus muy grande". El CMV ataca principalmente a las glándulas salivares y puede ser una enfermedad grave o fatal para los fetos. La infección por CMV también puede poner en peligro la vida de los pacientes que sufren inmunodeficiencia (paciente con VIH o trasplante de órganos recientes). Los virus del CMV se hallan en muchas especies de mamíferos. El CMV es el virus que se transmite con mayor frecuencia a los fetos. El CMV infeccioso puede aparecer en los fluidos de una persona infectada, y puede ser encontrado en la orina, saliva, sangre, lágrimas, semen y leche materna.

B. El virus de la rubéola

Está clasificado como un Rubivirus, miembro de la familia Togaviridae. Fue aislado por primera vez en 1962, por Parkman, en células de riñón de mono verde africano (AGMK). Clínicamente, produce un cuadro exantemático agudo en niños y adultos, la mayor parte de las veces inaparente. Se transmite por contacto con secreciones nasofaríngeas, sobretodo en la primera semana tras la aparición del exantema. Cuando la enfermedad se adquiere en el transcurso del embarazo, principalmente en el primer trimestre de la gestación, puede producir diversas malformaciones congénitas, descritas por vez primera en 1941 por Sir Norman Gregg, un oftalmólogo australiano que observó un aumento de casos de catarata congénita tras una epidemia de rubéola.

La rubéola es una enfermedad neonatal por infección crónica del embrión y persistencia del virus en diversos tejidos del feto, hasta varios meses después del nacimiento. Se cree  que la rubéola materna provoque durante la fase de viremia una infección de las vellosidades coriales o de la placenta y produzca una viremia fetal generalizada. Los efectos que tiene este virus sobre el feto dependen del momento en el que se da la infección; mientras más temprana sea la infección durante la gestación, más severa será la enfermedad. Se estima que el riesgo fetal durante los dos primeros meses es del 40 al 60%. Se pueden producir múltiples defectos congénitos y/o aborto espontáneo. Durante el tercer mes de gestación hay un 30-35% de posibilidades de desarrollar un defecto único como sordera o cardiopatía. Durante el cuarto mes hay un 10% de riesgo de producir un solo defecto. A partir de la semana 20 sólo muy rara vez se produce daño fetal (sólo sordera).

Entre las malformaciones congénitas por acción teratógena del virus se tienen malformaciones cardíacas (persistencia del ductus arterioso, comunicación interventricular, estenosis pulmonar), lesiones oculares (opacificaciones de la córnea, cataratas), microcefalia con retraso mental, sordera, retraso del crecimiento, meningocele, criptorquidia, hipospadias, etc. Entre las manifestaciones viscerales destacan retraso del crecimiento, hepatoesplenomegalia, meningoencefalitis, miocarditis necrosante, neumonía intersticial, diabetes mellitus, panencefalitis esclerosante subaguda, etc. En ocasiones, algunos niños infectados por el virus de la rubéola durante la gestación son considerados normales al nacimiento, presentando síntomas de retraso intelectual y motor al alcanzar la edad escolar.

Los niños con rubéola congénita eliminan enormes cantidades de virus con sus secreciones respiratorias, intestinales y orina hasta la edad de uno o dos años, con lo que pueden transmitir y mantener la infección. Se da la paradoja de que a pesar de tener altas concentraciones de anticuerpos neutralizantes, siguen eliminando virus durante un periodo de tiempo prolongado. Curiosamente, estos anticuerpos pueden desaparecer transcurridos 3 ó 4 años, lo que indica que la infección intrauterina, desde el punto de vista inmunológico, es diferente a la adquirida después del nacimiento.

C. El virus Coxsackie

Coxsackievirus o Coxsackie Virus es un virus perteneciente a la familia Picornaviridae, del género Enterovirus. Su nombre lo recibien de Coxsackie, una ciudad del estado de Nueva York, donde fueron aislados por primera vez.

D. Treponema pallidum

Es una bacteria espiroqueta altamente contagiosa, del género Treponema, causante de varias enfermedades al ser humano, principalmente la sífilis.

 La madre puede transmitir sífilis al feto hasta cuatro años después de la infección materna original cuando no ha sido tratada. Se estima que de todas las embarazadas con sífilis no tratada, sólo el 20% llevarán al feto al término del embarazo y obtendrán un niño normal. Las complicaciones incluyen: aborto espontáneo, mortinato, hidrops no inmune, retardo del crecimiento intrauterino, parto prematuro, muerte perinatal y secuelas serias en los niños que nacen vivos. Se ha visto que puede llevar a muerte intrauterina en un 30%, muerte neonatal en un 10% y trastorno neonatal en un 40%.

Se estima que hasta el 90% de los recién nacidos de madres con sífilis no tratada adquirirán la sífilis congénita y muchos no desarrollan síntomas hasta dos semanas a tres meses más tarde.

Los efectos sobre el feto dependen de la etapa en que se encuentre la sífilis y de la edad gestacional en que la madre adquiere la infección. El riesgo de transmitir la enfermedad a su descendencia es de 6%-14% en la fase latente tardía, de 30% en la latente reciente, hasta un 70% en la primaria y de 90%-100% en la secundaria8. Se piensa que la inmunocompetencia fetal explica la falta de compromiso clínico y el alto éxito del tratamiento antes de las 16-18 semanas. La mayoría de los niños infectados congénitamente son producto de mujeres con lúes reciente siendo el secundarismo sifilítico el de mayor riesgo. El mecanismo por el cual esta infección feto placentaria produce parto prematuro, es desconocido.

La infección no tratada en el primero y segundo trimestre produce morbilidad fetal significativa, pero cuando la infección se produce en el tercer trimestre, muchos niños se afectan en forma asintomática. Cuando hay compromiso feto placentario severo la infección puede llevar a muerte fetal. La mortalidad neonatal puede ser tan alta como de 54% de los niños afectados, siendo la prematurez una causa importante de esta mortalidad.

La madre puede transmitir sífilis al feto hasta cuatro años después de la infección materna original cuando esta no ha sido tratada. Un dato estimado afirma que sólo el 20% de todas las embarazadas con sífilis no tratada llevarán al feto al término del embarazo y obtendrán un niño normal. En el 80% restante las complicaciones incluyen: aborto espontáneo, retardo del crecimiento intrauterino, parto prematuro, muerte perinatal y secuelas serias en los niños que nacen vivos.Se ha visto que puede llevar a muerte intrauterina en un 30%, muerte neonatal en un 10% y trastorno neonatal en un 40%. Se estima que hasta el 90% de los recién nacidos de madres con sífilis no tratada adquirirán la sífilis congénita y muchos no desarrollan síntomas hasta dos semanas a tres meses más tarde.

Los efectos sobre el feto dependen de la etapa en que se encuentre la sífilis y de la edad gestacional en que la madre adquiere la infección. El riesgo de transmitir la enfermedad a su descendencia es de 6%-14% en la fase latente tardía, de 30% en la latente reciente, hasta un 70% en la primaria y de 90%-100% en la secundaria. Se piensa que la inmunocompetencia fetal explica la falta de compromiso clínico y el alto éxito del tratamiento antes de las 16-18 semanas. El mecanismo por el cual esta infección feto placentaria produce parto prematuro, es desconocido.

E. Toxoplasma Gondii

Causa la toxoplasmosis, que es una infección que no reviste gravedad en los adultos sanos, pero sí en las embarazadas. Al atravesar la placenta, infecta al bebé por nacer provocando graves lesiones en el cerebro y en los ojos, pérdida de la audición, problemas de aprendizaje, e incluso la muerte del bebé.

El riesgo de que la embarazada que contrae la infección pueda contagiar al feto es de un 40%. Pero mucho depende el momento en que se contrae, pues en el primer trimestre es menos frecuente que en el segundo y en éste menos que en el tercero, sin embargo, durante el primer trimestre de gestación es cuando mayores daños se ocasionan en el bebé.

3.2.3. Fármacos y metabolitos de drogas

A. Fármacos transferidos  a través de la placenta

Con pocas excepciones, los fármacos ingeridos por las mujeres embarazadas  pueden atravesar  la placenta y alcanzar al feto.  Estos fármacos pueden ser potencialmente dañinos para el feto desde el punto de vista de sus efectos farmacológicos, efectos colaterales o complicaciones.  Por ejemplo, se han observado efectos de abstinencia en infantes en los que la madre usaba narcóticos o sedantes durante el embarazo.  La hipertensión pulmonar se observa en  lactantes en los cuales la madre utilizó AINES. Varios son los fármacos utilizados en todo el embarazo  por ejemplo anticonvulsivos o fármacos utilizados en el trabajo de parto  como son  tocolíticos o corticosteroides para la maduración pulmonar en el pretérmino.

B. Mecanismos del transporte de Fármacos

La transferencia de los fármacos a través de la placenta  generalmente se rige por mecanismos básicos antes descritos, tales como difusión, transporte activo y pasivo.

B.1. Difusión:

La mayoría de los fármacos atraviesan la placenta lo hacen por difusión simple. La transferencia no necesita de energía y depende de la concentración de un gradiente entre la sangre materna y la del feto, el área de superficie y el grosor de la membrana.

 Los fármacos solubles en grasas difunden de forma más veloz  a través de la placenta que aquellos fármacos que son solubles en agua.  Los compuestos fuertemente ionizados cruzan la placenta muy difícilmente, claro que hay excepciones.  Fármacos que son altamente ácidos, como la ampicilina y meticilina, llevan a cabo una transferencia completa a través de la placenta sin importar su estado altamente  ionizado. Para los fármacos que su pKa es cercano al pH sanguíneo, la diferencia entre el pH materno y el fetal  favorece una menor difusión de drogas del feto a la madre debido al menor pH de la sangre fetal y a las formas más ionizadas del fármaco. 

B.2. Difusión facilitada:

La transferencia placentaria de los compuestos es mediada por transportadores y es independiente de la energía. La transferencia ocurre bajo gradientes de concentración. El transporte de glucosa a la placenta se lleva a cabo por un mecanismo similar. Los fármacos normalmente no llevan a cabo su transporte a la placenta por difusión facilitada, excepto para fármacos que son estructuralmente parecidos a compuestos endógenos que son transportados por este mecanismo. Los fármacos transportados por este medio son cefalosporinas, ganciclovir y corticosteroirdes.

B.3. Transporte Activo:

El mecanismo de transporte activo se lleva a cabo en contra de un gradiente de concentración por lo que necesaria energía. El transporte es mediado por transportadores, y muestra competencia entre moléculas, pudiendo ser anulado por venenos. Un ejemplo de compuestos que son por lo común transportados de forma activa son los aminoácidos esenciales. 

B.4. Fagocitosis y pinocitosis:

Entre todos los mecanismos y formas de transporte de fármacos, la fagocitosis y la pinocitosis son los mecanismos considerados menos importantes.

Aquí, los compuestos se ven envueltos por la membrana celular e incluidos dentro del interior celular, transferidos al lado opuesto.

C. Transferencia Placentaria de los Fármacos y sus Efectos Adversos en el Feto.

En la siguiente tabla se mostrará  los diversos tipos de fármacos que atraviesan la placenta y sus efectos adversos en el feto.

Tabla Nº1

III. Conclusiones

1. La placenta es el órgano feto materno de intercambio de sustancias, ya sean estos gases, nutrientes o desechos.

2.  La placenta como todo órgano cumple diversas funciones, que van desde ser sitio de intercambio, circulación, síntesis de nutrientes, síntesis hormonal hasta de función de barrera.

3. La barrera placentaria protege al embrión o feto, mientras este se encuentra en el vientre materno de diversas agresiones producidas por el ambiente, aunque puede y es muchas veces atravesada por agentes nocivos.

4.  Uno de las sustancias que atraviesan esta barrera son los anticuerpos de la madre, los que brindan protección al embrión ya que su sistema inmune aún es inmaduro.

5.  Sustancias como virus, algunas bacterias y protozoarios así como casi todos los fármacos atraviesan la barrera placentaria, llegando a infectar al niño.

6.   Los fármacos atraviesan la barrera placentaria ya sea por difusión, difusión facilitada, transporte activo o fagocitosis.

7.   El efecto teratógeno de los fármacos depende de diversos factores tales como la etapa de la gestación en que se la madre ingirió el fármaco, el lapso de tiempo durante el cual este fue ingerido y las dosis del mismo.

IV. Referencias Bibliográficas

-    LANGMAN, Sadler. 2007 Embriología médica con orientación clínica. 10º edición. Editorial Panamericana. Buenos Aires, Argentina. 

-     MOORE, Keith. 2006 Embriología clínica. 7º edición. Editorial Saunders Elsevier Panamericana. Madrid, España.

-     CUNNINGHAM, Gary et al. Obstetricia de Williams. 22º edición. Editorial McGraw Hill. México DF, México.

-      http://www.sitiomedico.com.uy/artnac/2002/06/32.htm

FÁRMACOS QUE AFECTAN AL FETO Y AL RECIéN NACIDO VÍA PLACENTARIA O LECHE MATERNA

Enrique M. Ostrea, Jr, MDa,b,*, et al. Drugs that affect the fetus and newborn infant via the placenta or breast milk, Pediatr Clin N Am 51 (2004) 539- 579

(De este artículo fue extraída la tabla Nº1)

-   http://www.seimc.org/control/revi_Sero/rubeo.htm

-   http://encolombia.com/medicina/ginecologia/obstetricia52301rev-lues.htm

Lúes y embarazo

*María Cristina Barco Burgos. Profesora del Grupo de Perinatología. Departamento de Obstetricia y Ginecología. Facultad de Medicina. Universidad de Antioquia.

-   http://www.ucsg.edu.ec/catolica/secundarias/html/facultad_medicina/carrera_medicina/tutoria/materias/embriologia/datos/embriologia6.htm

Autora:

Ofelia García Bobadilla

Perú