Desafortunadamente la eliminación quirúrgica o la supresión mediante medicamentos de los implantes endometriósicos con frecuencia sólo consiguen una remisión temporal de la enfermedad. De hecho la endometriosis se puede considerar una enfermedad recurrente. El riesgo conocido de recurrencia es del 5% al 20% anual con una tasa acumulada del 40% al cabo de 5 años. (7)
Una evaluación cuidadosa de un paciente es un parámetro que minimiza la posibilidad de pasar por alto el diagnóstico y maximiza la posibilidad de tener un éxito terapéutico. Siempre es preciso documentar si la paciente ya ha recibido previamente manejo farmacológico o quirúrgico para poder planear el manejo a futuro. Si el diagnóstico de endometriosis no esta bien establecido se debe considerar la realización de una evaluación laparoscópica. (7)
La terapéutica médica sola o combinada con cirugía representa una opción para la endometriosis. El manejo actual va encaminado hacia la resolución de dos principales problemas, el dolor y la infertilidad. (7)
Un alto porcentaje de pacientes que oscila entre el 50 y el 61%, se encuentra asintomáticas al momento del diagnóstico, por lo que se sugiere que algunas pacientes con endometriosis podrían no necesitar un tratamiento, además de que el embarazo con frecuencia se produce espontáneamente, sin tratamiento alguno. (7)
El manejo médico esta diseñado para suprimir la síntesis de estrógenos, inducir la atrofia de tejido endometrial ectópico o interrumpir el ciclo de estimulación y el sangrado. El tratamiento médico se basa en la alteración hormonal del ciclo menstrual por medio de anticonceptivos orales, generar un estado de pseudos menopausia con la utilización de agonistas de la hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH) o causando anovulación crónica por medio de danazol o progestágenos. (5,7)
En cuanto al manejo quirúrgico de la endometriosis, esta fue la primera propuesta de tratamiento de la que se tiene constancia escrita cuando Diesterweg publicó un caso intervenido en 1883. A partir de entonces, se ha pasado de una actitud totalmente radical a un tratamiento conservador, algo especialmente impulsado por su estrecha relación con la infertilidad y la necesidad de preservar los órganos reproductores internos al máximo. La evaluación del efecto de los tratamientos quirúrgicos en endometriosis asociada a dolor es difícil porque pocos ensayos clínicos controlados se han realizado. Tanto el tratamiento médico como el quirúrgico son efectivos para el manejo del dolor pélvico asociado a endometriosis, pero las ventajas de la cirugía están en evitar algunos efectos secundarios presentes con los medicamentos, así como que posiblemente tenga una menor tasa de recurrencia. (7)
Existe una gran variedad de procedimientos laparoscópicos que pueden ser practicados en las pacientes con endometriosis, teniendo los siguientes: (5)
Lisis de adherencias.
Excisión o ablación de implantes peritoneales.
Resección de los endometriomas.
Manejo de la endometriosis en el sistema genitourinario o gastrointestinal.
Restauración del fondo de saco de Douglas.
Sección de ligamentos uterosacros.
Neurectomía.
El tratamiento radical.
Prevención: Ninguna de las estrategias utilizadas de prevención de la endometriosis ha tenido éxito completo. El efecto protector del ejercicio aun no ha sido bien investigado a fondo, tampoco son suficientes los datos acerca del uso de anticonceptivos orales.
Tratamiento farmacológico
El tratamiento médico ha sido siempre superior al placebo, y la equivalencia en el tratamiento del dolor asociado a endometriosis tiene una eficacia en general equivalente. El objetivo del tratamiento debe ser la prevención de la aparición de la endometriosis, la eliminación de las lesiones endometriósicas ya presentes y la prevención de la recidiva. Lo que es aún mas importante, el dolor o la infertilidad asociados exigen tratamiento mediante la eliminación o supresión de las lesiones endometriósicas; pero mediante el uso de analgésicos o reproducción asistida, cuando sea necesario. (5,7)
El siguiente cuadro muestra los tratamientos y la posología habitualmente utilizados.
Antiinflamatorios no esteroideos (AINES)
A pesar de que los AINES no afectan directamente a las lesiones endometriósicas son particularmente bien aceptados para le manejo de dismenorrea ya que el síntoma es mediado por la síntesis de prostaglandinas y mediante la inhibición de ciclooxigenasa el aines reduce la producción de prostaglandina y con ello alivia el dolor. Existen dos variedades, los COX1 y COX2, dependiendo la vía que inhiban, con mayor especificidad los COX2 de bloqueo de producción del dolor e inflamación y los COX1 relacionados además con el mantenimiento de la integridad de la mucosa gástrica. Desafortunadamente la aplicación clínica de este tipo de medicamentos está limitada por las complicaciones gastrointestinales y renales a largo plazo por el uso de COX1, y por otro lado el costo elevado de medicamentos COX2 limitan muchas veces la terapia a largo plazo. Matzsuzaki y colaboradores demostraron que con el uso oral de COX2 se previene el desarrollo de implantes de tejido endometriósico así como la inhibición de su crecimiento en implantes ectópicos. Diversos estudios en modelos animales han mostrado la regresión del tejido ectópico endometrial, los más eficaces celecoxib e indometacina, sin embargo no existen aún estudios clínicos controlados que evalúen su efectividad en mujeres. Existe una gran variedad de AINES pero en general la tendencia de manejo de AINES en padecimientos ginecológicos es el uso de ibuprofeno y naproxeno. (5,7)
Anticonceptivos orales
Utilizados y aceptados ampliamente en el manejo inicial de la endometriosis asociada a dolor. Regulan y reducen el flujo menstrual, son generalmente bien tolerados y de bajo costo. Se ha visto gran efectividad comparable con el uso de GnRH para el manejo de dismenorrea, dispareunia y dolor pélvico. Las dosis bajas de anticonceptivos monofásicos en particular son efectivas cuando son administrados continuamente iniciando una nueva caja cada 21 días. Con este método se provee de una supresión constante de progestina sobre el crecimiento endometrial induciendo así la amenorrea, incluso probablemente la menstruación retrograda, factor clave en la patogenia de la endometriosis reduciendo así el riesgo de progresión de la enfermedad. Con tasas de éxito del 60 al 70%, encontrándose sólo el 10% de la paciente con efectos adversos tales como sensación de distensión abdominal, nausea, ganancia de peso y cefalea. Si existe falla en el tratamiento sin respuesta adecuada por tres meses de anticonceptivos orales continuos y la administración de AINES, se deberá de iniciar una terapia hormonal más agresiva o cirugía o ambas. Por otra parte tras el tratamiento puede obtenerse una tasa de embarazo de hasta un 50%.(7)
Andrógenos
El danazol ha sido utilizado en el tratamiento de la endometriosis desde 1970, y desde su introducción ha sido bien aceptada para el manejo de endometriosis, llegando a ser el estándar de oro. Sin embargo debido a su costo y efectos adversos ha ido disminuyendo su uso. El danazol es un derivado sintético de la 17-etiniltestosterona. Su eficacia deriva de la capacidad de producción de andrógenos con baja producción de estrógenos. Este perfil hormonal induce una atrofia endometrial tanto del endometrio eutópico como del ectópico. Las mujeres como resultado de su uso presentan amenorrea. La dosis de danazol más aceptada es de 600mg/día. Se ha reportado disminución del dolor con el uso de danazol. Desafortunadamente el 80% de las pacientes presentan los efectos adversos del medicamento como son bochornos, acné, ganancia de peso y retensión de líquidos, calambres, alteraciones en los lípidos, hirsutismo entre otros. Por lo anterior diversos investigadores se han dado a la tarea de buscar buena efectividad del medicamento con menores dosis entre un rango de 50 a 200 mg/día. Sin embargo no han encontrado aún resultados favorables. Con el uso de este medicamento se "DEBE" de utilizar un método anticonceptivo de barrera ya que el danazol es un medicamento teratógeno. Este medicamento esta contraindicado en mujeres con insuficiencia cardiaca, hipertensión arterial, insuficiencia renal, hepatopatías. (5,7)
La gestrionona es un derivado de la 19 nortestosterona con propiedades androgénicas, antiprogestágenas, antiestrogénicas y antigonadotrópicas. Actúa a nivel central y periférico aumentando los niveles de testosterona libre y reduciendo los niveles de hormona sexual de unión a globina. La gestrinona además induce la inactivación celular y degeneración de los implantes endometriósicos pero no su desaparición. La dosis estándar es de 2.5mg dos veces a la semana. Los efectos secundarios dependen de la dosis presentando efectos androgénicos similares a los del uso de danazol. Se debe de tener las mismas precauciones y la anticoncepción de barrera que con el uso de danazol.
Progestágenos
Una alternativa eficaz al danazol es el tratamiento con progestágenos. El mejor descrita vía oral es el acetato de medroxiprogesterona (Provera) a dosis de 50-100 mg/día. La dosis alta de progestágenos causa atrofia y pseudodecidualización del tejido eutópico como del ectópico endometrial. Otra alternativa de ruta es la vía intramuscular con acetato de medroxiprogesterona (Depoprovera) reportando tasas de efectividad semejantes al danazol y anticonceptivos orales. Depoprovera produce amenorrea. Sus desventajas son el retraso de la presencia del ciclo ovárico de entre seis a nueve meses a partir de que se suspende el tratamiento. Los efectos adversos son la lentitud para nuevamente reiniciar con la menstruación, ganancia de peso, acné, mastalgia, cefalea entre otros. (5)
Otro medicamento como el DIU con liberación de levonorgestrel con dosis diaria de 20mg. Se ha visto gran aceptación por parte de las pacientes y con una reducción significativa del dolor y dispareunia. Este medicamento esta particularmente indicado en mujeres con endometriosis del septo rectovaginal. (5)
Antagonistas de progesterona
Tienen un efecto aintiproliferativo sobre el endometrio, sin que exista riesgo de hipoestrogenismo, ni pérdida de la masa ósea. La mifepristona es el más representativo. Es un antiprogestágeno potente, con efecto inhibidor directo sobre células endometriales y acción antiglucocorticoide en dosis elevadas. Las dosis habituales son entre 25 y 100 mg/día. A estas dosis se disminuye el dolor pélvico y se logro inducir una regresión de lesiones del orden del 55% sin efectos secundarios significativos. El hipoadrenalismo debe ser considerado como posible consecuencia a largo plazo.
Otro medicamento la onapristona (ZK98299) la cual es más selectiva con efecto antiprogestágeno sobre lesiones endometriósicas pero no del endometrio eutópico, actualmente sólo estudiada en roedores. (5,7)
Agonistas de hormona liberadora de gonadotropina (GnRH)
Este tipo de medicamentos esta ampliamente utilizado en el tratamiento de la endometriosis asociada a dolor. Induce una regulación de la hipófisis y un estado hipoestrogénico, induciendo amenorrea. El mecanismo exacto es que se estimula en la hipófisis la síntesis y liberación de LH y FSH, sin embargo estos agonistas tienen una semivida biológica mucho mas duradera, de tres a ocho horas que la GnRH endógena (3.5minutos), lo que ocasiona una ocupación continua de los receptores, ocasionando la disminución de la producción de LH y FSH así como disminución en la producción de esteroides ováricos. No hay evidencia de ventajas sobre otros medicamentos terapéuticos. La selección de este medicamento para el manejo de endometriosis depende de la ruta de administración elegida ya sea intramuscular, subcutánea o intranasal. Los efectos adversos están bien documentados, los más frecuentemente presentados son bochornos, alteraciones en el sueño, sequedad vaginal y dolor articular entre otros. (1, 2, 5,7)
El uso crónico de estos medicamentos presenta efectos adversos sobre la densidad ósea y el perfil lipídico. El porcentaje de pérdida de densidad ósea después de seis meses de tratamiento es del 4% al 6%. Lo más recomendable es el agregar dosis bajas de estrógenos así como el uso de este medicamento no más de seis meses. El objetivo es lograr la supresión de la endometriosis y el mantenimiento de niveles séricos de estradiol entre 30 a 45 pg/mL. Por ejemplo con el uso agregado de estrógenos conjugados 0.625mg, asociados al acetato de medroxiprogesterona 2.5mg, o al acetato de noretindrona 5mg/día. Con esta familia de medicamento se debe tener una monitoreo del perfil lipídico y sobre la densidad de la masa ósea.
Nuevas terapéuticas en estudio
Inhibidores de aromatasas (IAs)
El bloqueo de la actividad de la aromatasa representa una nueva generación de tratamiento par la endometriosis. Estos inhibidores de tercera generación presentan gran potencia, ellos son el Anastrozole y Letorzole. El resultado en el manejo del dolor asociado a la endometriosis es extraordinario, ha sido ampliamente estudiado en mujeres posmenopáusicas con endometriosis. Los inhibidores de aromatasas se clasifican en dos tipos: competitivos e inhibidores reversibles. (5,7)
Aún se requieren más estudios clínicos controlados para determinar si su uso debe ser sólo o con alguna otra terapia, varias han sido las combinaciones, IAs con progestagenos, IAs con anticonceptivos orales, IAs con análogos de GnRH, los resultados con los que se cuenta actualmente han demostrado que el manejo de análogos de GnRH con Anastrazol producen un buen alivio del dolor y un tiempo mas prolongado para presentar recurrencia. Parece ser que los IAs, son el parte aguas para el tratamiento de la endometriosis por lo que es adecuado tenerlos en cuenta como una opción de tratamiento no invasiva y relativamente económica. (5,7)
Agentes inmunomoduladores
Debido a la implicación del sistema inmune en la patogénesis de la endometriosis la terapéutica para manipular el sistema inmunológico resulta benéfico. Diversos medicamentos han sido estudiados. La pentoxifilina es un inmunomodulador el cual apoya con producción de mediadores inflamatorios y la respuesta con células inmunocompetentes al estimulo inflamatorio. La ventaja con este medicamento es que no inhibe la ovulación y puede ser utilizado a pesar de que ocurriera embarazo con relativa seguridad. La dosis establecida es de 800mg/día durante 12 meses. (5,7)
En el caso de la loxoribina en una gente inmunomodulador que se encarga de estimular la actividad de células Natural Killers. (5)
El manejo con interferones aún no se logra evaluar adecuadamente su efectividad, y en el caso del inhibidor de TNF alfa ha sido estudiado sólo en modelos animales. Existen otras terapéuticas en estudio como el uso de inhibidores de la angiogénesis con la finalidad de evitan la neovascularización de células endometriales ectópicas; el uso de inhibidores sintéticos de MMPs20. (2,5)
En resumen los estudios sobre nuevas terapéuticas en la endometriosis basadas en los mecanismo fisiopatológicos actualmente conocidos abren un gran número de posibilidades, muchos medicamentos se encuentra actualmente en investigación en modelos animales con resultados favorables, algunos otros ya aplicados en mujeres sin embargo aún faltan estudios clínicos que demuestren su efectividad frente a las terapéuticas ya conocidas. (5)
La concepción esta contraindicada o no es posible durante el tratamiento farmacológico de la endometriosis. En cuanto al manejo farmacológico preoperatorio en el caso de pacientes con endometriosis severa, se ha recomendado que el tratamiento médico sea administrado tres meses antes de la intervención con la finalidad de disminuir la vascularización y el tamaño de las lesiones. En el caso del postoperatorio para el dolor asociado a la endometriosis se recomienda el uso de agonistas de GnRH durante un periodo no mayor de seis meses. (5)
Los metaanálisis encontrados en la base de datos de Cochrane del 2006 presentan las siguientes conclusiones con respecto a las terapéuticas farmacológicas para la endometriosis: (2,5)
El uso de danazol comparado con placebo es efectivo en el tratamiento de la sintomatología de endometriosis, y su uso debe de ser limitado por la presencia de efectos adversos androgénicos.
El danazol y la progesterona como tratamiento sustitutivo coadyuvante ha demostrado tener un efecto protector sobre la desmineralización ósea.
El manejo de AINES (naproxen) presenta una evidencia no concluyente de efectividad para el manejo del dolor causado por endometriosis. Tampoco hay evidencia de que un AINES sea más efectivo que otro.
Los datos limitados disponibles sugieren que tanto los progestágenos continuos como los antiprogestágenos son terapias efectivas en el tratamiento de los síntomas dolorosos asociados con endometriosis. Los progestágenos administrados en la fase luteinica no son efectivos. Estas conclusiones deberán ser aceptadas con cautela debido a la falta de datos.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Se puede considerar dos formas de manejo quirúrgico, una conservadora y otra radical.
El tratamiento conservador busca preservar la integridad del aparato reproductor, tratando de eliminar la mayor cantidad posible de focos, nódulos y placas endometriósicas, liberar las adherencias que comprometen su función y resecar los endometriomas ováricos dejando la cavidad pélvica libre de enfermedad. Por otro lado el tratamiento radical que implica además provocar una castración al retirar los ovarios, pudiendo complementarse con una histerectomía con salpingooforectomía bilateral, si se estima conveniente y esta indicada en los casos de que la sintomatología dolorosa no ceda a ningún tipo de tratamiento. El acceso quirúrgico es por laparotomía o laparoscopía prefiriéndose la segunda vía. Sin embargo la laparotomía es el estándar de oro en manejo quirúrgico. La palpación y examinación del espacio retroperitoneal, la examinación intestinal con la delicada manipulación de las lesiones hacen mejor la laparotomía que la laparoscopía. Se ha demostrado incluso, que la laparotomía en pacientes con dolor pélvico persistente da mejores resultados. Por otro lado la laparoscopía puede ser utilizada para identificar remover y confirmar la presencia de lesiones tan pequeñas como 180 micras. El video monitoreo permite la ampliación y la resolución de las imágenes. La coagulación y vaporización son adecuadas en la mayoría de los casos. El láser de CO2 también puede ser utilizado sobretodo en disección profunda. Las tijeras, la coagulación térmica y la corriente bipolar o unipolar son las herramientas más disponibles con adecuada utilidad. (5,7)
Parece ser que en el tratamiento quirúrgico de la endometriosis podemos establecer clara diferencia en cuanto al tratamiento de los estadios menos agresivos, I y II (mínima o leve) con respecto a estudio mas avanzados, como el III y IV (moderada o grave). Esto es así porque no existe consenso respecto a si los estadios mínimos o leves requieran un tratamiento quirúrgico imprescindible para mejorar los resultados reproductores, a diferencia de los estadios avanzados, en los que la cirugía si los mejora. (5)
Diversos estudios realizados donde se evaluó si la cirugía laparoscópica aumentaba la fecundidad en mujeres con endometriosis mínima o ligera, concluyéndose que la resección o ablación laparoscópica de estadios mínimos o ligeros aumenta la fecundidad en las mujeres infértiles. (5)
La escisión laparoscópica suele ser el tratamiento más aceptado en todos los estadios de la endometriosis y puede ser realizada de forma segura con láser, electrocirugía, endotérmica o energía ultrasónica. De las dos más empleadas, la electrocirugía y el láser no parecen tener diferencias entre sí cuando se evalúan los resultados, y tampoco parecen diferir cuando se comparan con la simple escisión en los estadios leves. (5,7)
En relación a los endometriomas el manejo es de acuerdo al tamaño. Los endometriomas que miden menos de 5mm son biopsiados y coagulados, vaporizados o resecados. Cuando su tamaño se encuentra entre 5 mm y 2 cm de diámetro la resección de estos por lo menos debe abarcar un margen de 2 a 4 mm de estroma aparentemente sano. Endometriomas de entre 2 y 5cm deben ser abiertos y drenados. Cuando un endometrioma mide mas de 5cm se debe de retirar con la misma técnica comentada para los de menor tamaño, se busca evitar la ooforectomia, con esta técnica se tiene contemplado un procedimiento de entre 2 y 5 horas antes de tener que realizar una laparotomía. (1,2,7)
El manejo de lesiones endometriósicas en otros sitios como es la vejiga, colon, y uréteres se deberá de hace una evaluación adecuada para determinar e individualizar la técnica quirúrgica a emplear para cada caso en particular, así como tener el entrenamiento quirúrgico adecuado para el manejo de estas lesiones. (7)
La endometriosis profunda es la tercer modalidad de endometriosis mas frecuente, el sitio habitual es el tabique rectovaginal. La sintomatología en general se reporta con un 95% de los casos dismenorrea y 25% dispepsia, de acuerdo a la fisiopatología sospechada este tipo de lesiones son originadas del cérvix o del septo rectovaginal, y presenta grandes diferencias con respecto a los demás tipos de endometriosis, llegando a presentarse como una adenomiosis. La exploración clínica cuidadosa así como la ultrasonografía transrectal, así como la sonografía endorectal están recomendadas para la identificación de estas lesiones. (7)
El manejo quirúrgico de estas lesiones nodulares endometriósicas se basa en el sitio anatómico en el que se encuentran, así como la profundidad y la invasión hacia otros tejidos, de los cuales dependerá el abordaje quirúrgico a realizar. Dada la dificultad quirúrgica que tiene la resección de estos focos endometriósicos siempre se debe de contar con un equipo interdisciplinario junto con un cirujano general. (1,2,3,7)
Las recurrencias tras el tratamiento quirúrgico en caso de dolor asociado a endometriosis es de el 44% de las mujeres vuelve a presentar sintomatología en el primer año. Otros estudios demuestran que a los dos años se puede tener una tasa de recurrencia del dolor del 50 al 60%. (2)
En cuanto a la realización del procedimiento con el acrónimo sajón LUNA (Laparoscopic Uterine Nerve Ablation) se realiza una vaporización de la inserción de los ligamentos, con el empleo de láser de CO2. El tratamiento de la dismenorrea debida a la endometriosis es satisfactorio en aproximadamente el 80% de los casos.(2)
Los metaanálisis encontrados al respecto del manejo quirúrgico en la base de datos de Cochrane del 2006 reporta las siguientes conclusiones:
Se reporta una insuficiente evidencia de que la supresión hormonal prequirúrgica en asociación con el manejo quirúrgico para la endometriosis esté asociado a mayor beneficio o mejores resultados. Si está comprobado que hay beneficio en cuanto a la puntuación para el establecimiento del estadio de acuerdo con la estatificación de la AFS, y los posibles beneficios deben ser valorados en el contexto de los efectos adversos así como del costo de la terapéutica farmacológica.(7)
Existe evidencia de que la cirugía excisional de los endometriomas tiene resultados más favorables que si se drenan o se les realiza ablación, por lo que se esta a favor de este procedimiento quirúrgico y no se reportan datos de que exista algún efecto sobre el uso subsecuente de técnicas reproductivas.(7)
La combinación quirúrgica del abordaje laparoscópico con la ablación láser, adherenciolisis y la ablación de nervios uterinos es un tratamiento benéfico para le manejo del dolor pélvico asociado a estadios leves o moderados de endometriosis. Esta información debe de ser tomada con precaución ya que existe pocos estudios al respecto.(7)
Bibliografía
1. Endometriosis: fisiopatología y líneas de investigación (segunda parte) Artículo de revisión Ginecol Obstet Mex 2009;76(9):549-57 Rodrigo Ayala Yánez.
2. Mechanisms of Disease Endometriosis Serdar E. Bulun, M.D./N Engl J Med 2009;360:268-79. Copyright © 2009 Massachusetts Medical Society.
3. Endometriosis: Artículos De Revisión Rev Med Univ Navarra/Vol 53, Nº 2, 2009, 4-7
4. Angiogenesis Y Endometriosis Artículos De Revisión Rev Med Univ Navarra/VOL 53, Nº 2, 2009, 8-13
5. Proyecto Iss – Ascofame – Guias De Practica Clinica Basadas En La Evidencia Endometriosis.
6. The American Society for Reproductive Medicine. (ASRM). Revised Classification of Endometriosis : 1996. Fertil Steril 1997; 67: 817-21
7. Endometriosis Curso de Especialización en Ginecología y Obstetricia/ Dr Arturo López Monsalvo*, Dr Ricardo Adame PinachoMédico Residente-2009-Esp.
Autor:
Miguel Angel Villavicencio Tio
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