Indice1. Introducción 2. Material y metodo 3. Resultados 4. Conclusiones y discusión 5. Bibliografía
Las enfermedades infecciosas y las infecciones de vías gastrointestinales incluyendo a las infecciones por parásitos, son de las primeras causas de muerte a escala mundial al final del milenio. Existiendo un promedio de 17 millones de muertes por diarrea al año(22), las infecciones por helmintos intestinales y protozoos, están entre las infecciones más comunes alrededor del mundo. La Organización Mundial de la Salud ha estimado que cerca de 3.5 billones de personas están afectadas(25,26). Mundialmente las parasitosis intestinales afectan principalmente a los niños de países en desarrollo y se estima que unos 1000 millones de habitantes están infectados con Ascaris lumbricoides, otros tantos con Uncinarias, 500 millones con Trichuris trichiura, un número similar con amibas y 200 millones con Giardia lamblia(22).Del billón de personas infectados por Ascaris lumbricoides más de dos millones de casos agudos clínicos se presentan por año(14) y de estos se estima que 65,000 muertes son atribuidas directamente a Trichuris trichiura, y otras 60,000 muertes por Ascaris lumbricoides(25,26). Las infecciones y enfermedades producidas por helmintos en seres humanos son de gran importancia médica en todos los países en desarrollo. Aunque la mortalidad ocasionada por estas infecciones es relativamente baja (en el caso de Ascaris lumbricoides, 2 por 100.000 habitantes), la alta prevalecía de estas infecciones constituye un serio problema en salud publica. El cual se deberá afrontar a nivel Nacional como uno de los primeros pasos para el mejoramiento del sistema de Salud Pública en México, tratando de abatir aún más las estadísticas y revirtiendo dichos resultados para poder obtener un bienestar común. La epidemiología de estas parasitosis se encuentra favorecida directamente con factores ecológicos, socioeconómicos y culturales. Como se sabe las Helmintiasis son buenos indicadores de pobreza extrema (3,8,9,16), así como de mala nutrición en comunidades donde ambos coexisten (3,5,6,21,23). La frecuencia de parasitosis en el mundo es alta sobre todo en países que están en vías de desarrollo teniendo condiciones propicias para multiplicarse (2,11,18,19,25). En México se han desarrollado una gran variedad de trabajos para observar la prevalecía de los parásitos intestinales (1,4,7,12,13,20,22) los cuales se relacionan directamente con las condiciones sanitarias ambientales como es agua potable, letrinas, drenajes, alcantarillado, disposición de basura influyendo también las condiciones de la vivienda como son pisos de tierra, falta de drenaje, falta de agua etc. En México en los últimos años ha cambiado el panorama general de la situación. Han habido cambios impresionantes con respecto a vías de comunicación, infraestructura comercial, se han apoyado las inversiones externas y han existido apoyos considerables en el sector salud, etc. Sin embargo todavía existe deficiencias ancestrales de atraso, en zonas marginadas lo que propicia que las infecciones gastrointestinales incluyendo las parasitosis se encuentren fuertemente arraigadas a diversas comunidades de nuestro país, como es el caso del municipio de E. Zapata(Morelos), donde se tiene una población de 33,457 habitantes encontrándose en edad productiva mayores de 12 años un 68%(22,750) y un 32%(10,706) de población 0-12 años. La población productiva(22,750)se divide en productivos activos 44 %(9100) y productivos inactivos 56%, (13650). Refiriéndose a que sólo el 27% (9100) del total de la población mantienen el gasto público de E. Zapata y todas las demás son consumidoras y no productoras, dichos datos propician a su vez que las condiciones económicas generales sean desfavorables encontrándose que el promedio de salarios mensual se encuentre entre 2-3 salarios mínimos (N$ 600-900) en su mayoría, con un promedio de habitantes por familia de 4-5 personas por familia y con un promedio de habitaciones por vivienda de 1-2 por familia. También encontramos que un 28% de las viviendas presentan pisos de tierra y que un 35 % no disponen de drenaje, (10) produciendo obviamente hacinamiento en la vivienda y malas condiciones generales de vida viéndose favorecida todo tipo de enfermedades infecciosas incluyendo las infecciones gastrointestinales y parasitosis. El presente trabajo tiene como objetivo determinar la prevalecía de Helmintiasis únicas y múltiples, la relación entre cargas parasitarias y cuadros clínicos y observar la distribución de los mismos dentro del grupo de edad de la muestra (5-14 años) en la escuela primaria Jesús Merino Nieto E. Zapata Morelos México.
ESC. JESUS MERINO NIETO Ascaris lumbricoides
El presente trabajo es la primera parte de un estudio en la evaluación sobre la eficacia de quimioterapia masiva contra helmintos intestinales (con Albendazol), realizado en combinación con el I.N.D.R.E.(Instituto Nacional De Referencia Epidemiológica) y el Departamento de Epidemiología de la Subsecretaría de Salud del Estado de Morelos. En este estudio el I.N.D.R.E. realizo una selección en niños en edad escolar (5-14 años) que habitaran en localidades con alto riesgo de infección por HELMINTOS, dicha selección se realiza basándose en tres indicadores. Tasa de mortalidad en preescolares por diarrea, tasa de mortalidad infantil por diarrea y porcentaje de analfabetismo femenino. Analizando los resultados por medio de cuartiles, seleccionando los cuartiles superiores y agregando los que presentaran un nivel de analfabetismo en mujeres mayor del 40%, lo que dio como resultado que de 1862 municipios registrados en el ámbito nacional, 888 (47.7%) fueran seleccionados de alto riesgo, a escala estatal de 33 municipios registrados 12 (36.4%) fuera seleccionado de alto riesgo(22) de estos Municipios el Departamento de Epidemiología de la subsecretaria de Salud del Estado de Morelos selecciono al municipio de E. Zapata y en particular a la escuela primaria Jesús Merino Nieto sobre la base de los criterios antes mencionados utilizando un esquema de muestreo consecutivo que consiste en seleccionar los sujetos que cumplan los criterios de elegibilidad hasta completar el tamaño de la muestra. El tamaño de la muestra fue seleccionando 500 niños por cada localidad este tamaño se calculo suficiente para estimar una diferencia entre P1=90% y P2=30% (alpha= 0.05,beta=0.80) considerando una tasa de ausencia de respuesta del 20%. (22) Es un estudio de cohorte transversal con una muestra poblacional de 503 niños de la Escuela Primaria Jesús Merino Nieto de E. Zapata Morelos México, realizado en la semana Nacional de Salud del 8 de octubre al 15 del mismo mes de 1993 en una población que oscilaba de 5-14 años. Se tomó una sola muestra (coproparasitoscópico) por persona solicitando la colaboración de la escuela antes mencionada y apoyándose a su vez con los padres de familia. Para ello se realizaron pláticas de información y capacitación sobre el enfoque del problema de las parasitosis en comunidades de alto riesgo, realizando promoción del saneamiento básico de su comunidad e impartiendo asesorías sobre mecanismos institucionales para la atención del problema. La técnica utilizada fue la de Kato-Katz (cuantitativa) (22) en donde se homogeneizó el desarrollo de la técnica y las lecturas de los microscopistas utilizados, tratando de utilizar el menor número de éstos últimos para no sufrir demasiadas variantes en las lecturas. Deberemos de tener en cuenta las limitaciones de la técnica como son la incapacidad en el diagnóstico de protozoos intestinales y materia fecal diarreica.(22) En este estudio se abordarán puntos con mayor profundidad como es la correlación entre cargas parasitarias (huevos/gramo/heces) y la gravedad de los cuadros clínicos, determinados de antemano por estándares de asociación dentro de los mismos (24 Los datos obtenidos se analizaron estadísticamente para determinar tasas de prevalecía de Helmintiasis así como valores de dispersión sobre cargas parasitarias (medias y desviaciones estándar. También se utilizó la prueba de Chi-Cuadrada para establecer factores de asociación entre cargas parasitarias y cuadros clínicos establecidos de antemano (24). Así mismo se utilizaron valores estadísticos de Z (comparación entre medias) para establecer diferencias estadísticas entre la media general en edad de la población y las medias por agente causal de la población afectada para observar la distribución hacia un grupo de edad determinado, se determinaron factores de asociación entre los parásitos en parasitosis múltiples.
En el ámbito general de los 503 niños analizados, 233 son mujeres y 270 son hombres obteniéndose 137 niños con parásitos, 59 mujeres y 78 hombres con una Prevalecía general de 27.2%, mujeres 11.7% y hombres de 15.5% de los cuales se distribuyen de la siguiente manera: con Ascaris lumbricoides como parásito único 15.50% y como parásito único y acompañado 18.88%, Trichuris trichiura como parásito único 7.35% y como parásito único y acompañado 10.73%, Hymenolepis nana como parásito único 0.99% encontrándose sólo parasitosis múltiples en el caso de Ascaris lumbricoides y Trichuris trichiura, (tabla 1) Se encontraron 116 parasitosis únicas (23.1%) y 16 parasitosis múltiples (POLIPARASITOSIS) (3.2%), de las cuales 12(70.5%) son hombres y 5(29.5%) son mujeres.
PREVALENCIAS DE PARASITOSIS GENERAL POR HELMINTOS EN LA ESCUELA FEDERAL DE EMILIANO ZAPATA ENCUESTA CENTINELA EN POBLACION DE 5-14 AÑOS
TABLA 1
PARASITO | PREVALENCIA INDIVIDUAL | PREVALENCIA ACUMULADA |
Ascaris lumbricoides | 15.70% | 18.88% |
Trichuris trichiura | 7.55% | 10.73% |
Ascaris/Trichuris | 3.2% | – |
Hymenolepis nana | 0.99% | – |
Prevalencia total | 27.44% | – |
Al hacer una comparación sobre la media general de la población preestablecida en niños que oscilaban entre (5-14 años) se encontró que su media por edad era de X= 9.35 años comparándola con la media por agente causal encontrándose que para Ascaris lumbricoides es de X=8.93/&= 2.079 para Trichuris trichiura es X=8.96 &=1.94, para Hymenolepis nana es X= 7.28 &= 1.57. En el caso de helmintiasis múltiples (Ascaris/Trichuris) se tiene X=8.73 &=2.19. Estos valores cuando se compararon por medio de la prueba de Z (diferencias entre medias) con un nivel de significan cía de = 0.05 (dos colas) y con un criterio de Z<-1.96 o bien Z > 1.96 se obtuvo los siguientes resultados tabla # 2. También se analizó por grupos de escuela, presentándose las mayores prevalecías en el primero A, tercero B, y quinto C. con prevalecías hasta del 40%.graf 1
TABLA # 2 GRAF 1
AGENTE CAUSAL | VALOR DE Z (DIFERENCIA ENTRE MEDIAS) |
Ascaris lumbricoides | 1.76 |
Trichuris trichiura | 1.18 |
Himenolepis nana | 3.48 |
Ascaris/Trichuris | 1.23 |
= 0.05 CRITERIO = Z< -1.96 o bien Z> 1.96
Al analizar los datos de cargas parasitarias sobre la técnica de valores de dispersión (media, desviación estándar) se observó que Ascaris lumbricoides presenta mayor carga parasitaria por gramo de muestra con 1244 h/g/h seguido de Trichuris trichiura con 248 h/g/h y por último de Hymenolepis nana 68.5 h/g/h . Sobre valores de dispersión en relación a parasitosis únicas y múltiples se tiene que Ascaris lumbricoides cuando se encuentra sola presenta una media de 1011 h/g/h y cuando se encuentra acompañada es de 1887 h/g/h, en el caso de Trichuris tricuiura cuando se encuentra sola tiene una media 134 h/g/h y y cuando se encuentra acompañada de 473 h/g/h. Estos valores cuando se analizan por la técnica de chi-cuadrada y se relacionan con cuadros clínicos establecidos(24) se obtienen los siguiente datos (tabla 3).
TABLA 3
PARASITO | VALOR DE CHI-CUADRADA | LIM. CONFIANZA |
ASCARIS LUMBRICOIDES | 0.42 | 95% |
TRICHURIS TRICHUIRA | 5.9 | 95% |
Con respecto a los resultados de cargas parasitarias con cuadros clínicos se obtiene que(TABLA 4)
TABLA 4
ASOCIACIÓN DE LA CARGA PARASITARIA DE HELMINTOS INTESTINALES Y CUADROS CLINICOS EN EL HOMBRE EN PARASITOSIS SIMPLES Y MIXTAS |
LEVES MODERADA SEVERA
PARASITO SIMPLE (PARASITO UNICO) | VALOR OBTENIDO | RANGO ESTIMADO | VALOR OBTENIDO | RANGO ESTIMADO* | VALOR OBTENIDO | RANGO ESTIMADO* |
Trichuris trichura | 37(100%)** X= 145 hgh | <2,000 hgh* | – | 2,000- 5,000 hgh* | – | >5,000 hgh* |
Ascaris lumbricoides | 74(95.5%)** X= 725 hgh | <7,000 hgh* | 4(4.5%)** X=8128 hgh | 7,000- 35,000 hgh* | – | >35,000 hgh |
Himenolipis nana | 5(100%)** X= 69 hgh | – | – | – | – | – |
PARASITO MIXTA (POLIPARASITOSIS) | ||||||
Trichuris trichura | 16(94%)** X= 347hgh | <2,000 hgh* | 1(6%)**/u X=2495hgh | 2,000- 5,000 hgh* | – | >5,000 hgh* |
Ascaris lumbricoides | 16(94%)** X=1422 hgh | <7,000 hgh* | 1(6%)**/u X=9330 hgh | 7,000- 35,000 hgh* | – | >35,000 hgh |
hgh = huevos por gramo de heces X = media del valor obtenido en el rango **=porcentaje equivalente de cada parásito(u/= parásito único) | ||||||
NOTA: LA FUENTE OBTENIDA DE LOS RANGOS ESTIMADOS SE DETERMINARON POR WHO, 1981 (NUT/81/3:32) | ||||||
TABLA 5
TABLA COMPARATIVA DE DIFERENTES ESTUDIOS SOBRE PARASITOSIS EN AMERICA DEL SUR Y MEXICO
PARASITO | PARAGUAY | BRASIL | ARGENTINA | CHILE | VENEZUELA | URUGUAY | MEXICO |
FECHA AUTOR PRINCIPAL | 1998 andres canese | 1976 andres canese | 1997 Poroto Alvarez | 1995 Saldiba en 1995 | 1996 Borda C. | 1994 Navarrete | 1990 Diaz A. | 1983-84 Norah Murillo | 1999 Dr. Acuña , Rosas | 1993 Q.F.B. Zorrilla Arena |
A. lumbricoides | 7.3% | 15% | 6.2% | 41% | 0.5% | 12.7% | 12% | 50.7% | 4.3% | 17.8% |
T. trichiura | 0.8% | 11.2% | – | 40% | – | 32% | 47% | 44.5% | 5.5% | 10.5% |
H. nana | 3.8% | – | – | – | – | – | – | 3.8% | 1.8% | 0.99% |
Uncinarias | 9.5% | 59% | 52.8% | – | 27% | – | – | 9.95% | – | – |
E. vermicularis | – | – | – | – | – | – | – | 6.72% | 34.7% | – |
S. streptocolaris | 1.2% | – | – | – | – | – | – | – | – | – |
Tenias s.p. | – | – | – | – | – | – | – | – | – | |
Poliparasitosis | 18% | – | – | – | – | – | – | 60% | – | 3.1% |
Parasitos total | 64% | – | – | – | – | – | – | 78:5% | 37.7% | 26.2% |
Al comparar los resultados obtenidos (27.2%) en prevalencia total, con estudios en poblaciones similares en México como la Del Villar Ponce 1978 en Tulpetlac Estado de México (41%)(4), Alonso Guerrero 1983, en Ixtacalco D.F.(60%)(7), González Richmond en 1985 en San Miguel Tzinacapan Puebla (72.4%)(6), López R. En 1964 en Chiconcuac Estado de Morelos (48%)(13), así mismo podemos comparar estos estudios con investigaciones en América del Sur en condiciones similares, en los cuales la prevalecía de estas parasitosis tienen valores que van desde un 0.5% hasta un 50% tanto en Ascaris lumbricoides como en Trichuris trichiura, con datos de prevalecía total de hasta 78%, deberemos de considerar que estos valores fueron obtenidos por diferentes técnicas las cuales abarcan tanto helmintos como protozoarios por tal motivo la prevalecía general se aumenta considerablemente (tabla5) Cuando analizamos cargas parasitarias en el caso de Trichuris trichiura un 98% se encuentra dentro del rango de leves con manifestaciones clínicas sin importancia pudiendo pasar como portadores asintomático y solo un 2% se encuentra dentro del rango de moderadas con diarrea ocasional, en el caso de Ascaris lumbricoides un 95% se encuentra dentro del rango de leves con manifestaciones clínicas mínimas pudiendo pasar como portadores asintomático y en ocasiones arrojar gusanos adultos en las heces y solo un 5% se encuentra dentro del rango de moderadas con manifestaciones clínicas como dolor abdominal y diarrea ocasional (tabla 4)
Cuando comparamos los valores de las medias de huevecillos por gramo en heces entre las parasitosis únicas y múltiples, encontramos que cuando se presentan asociados (Ascaris/Trichuris) se obtienen valores más elevados, que cuando están como parasitosis únicas. Por tal motivo validamos estos resultados utilizando los valores de chi-cuadrada lo que dio como resultado en el caso de Ascaris lumbricoides no tiene nada que ver el que se encuentre sólo o acompañado para poder ser más intensa la carga parasitaria, mientras que en el caso de Trichuris trichiura se pudo demostrar con un nivel de significancia de Ó=0.05 que sí tiene que ver el que se encuentre acompañado para ser más intensa la carga parasitaria, investigaciones diversas han sugerido que los parásitos secretan y/o excretan sustancias patológicas que pueden deprimir Las funciones cognitivas debido a efectos directos sobre el sistema nervioso central produciendo un desequilibrio entre Las células y la citoquinas, disminuyendo la respuesta inmune del hospedero ( ), esto pudiera propiciar en Las poliparasitosis mas severas tengan un aumento de Las cargas parasitarias en donde el sistema Inmune del hospedero se encuentra comprometido. Al analizar los valores de Z (diferencias entre las medias)entre la media general de la población muestreada (X=9.35 años) y las medias por agente causal Ascaris(X=8.93 años) Trichuris(X=8.96 años) H. nana (X=7.28 años) y helmintiasis múltiples Ascaris/Trichuris (X=8.73 años) con un nivel de significancia de Ó=0.05. Encontramos que para el caso de helmintiasis únicas Ascaris lumbricoides, Trichuris trichiura y múltiples Ascaris/Trichuris no existe una diferencia estadísticamente significativa sobre la media general de la población, por lo tanto podemos establecer que dichas helmintiasis se encuentran distribuidas homogéneamente entre todo el grupo de edad de la muestra poblacional preestablecida en un principio (niños de 5-14 años) y que sólo H. nana presenta un valor mayor al criterio de aceptación presentándose en grupos de edad menores (media 7.2 años) con mayor frecuencia en los primeros años escolares. Deberemos remarcar que la prevalencia por grupo fue del 40%en algunos grupos y esto Ciertamente influyen sobre las condiciones socioeconómicas (ingreso percapital de la familia,) condiciones de servicios públicos y de vivienda (agua, luz sistema de drenaje alcantarillado) no fueron un punto de estudio dentro del trabajo pero deberemos de valorarlo por ser un condicionante determinante en la transmisión de las helmintiasis lo que deberá conducir a un enfoque de acciones alrededor de estrategias de coordinación interinstitucional, información y capacitación a la población, atención medica, vigilancia epidemiológica, promoción del saneamiento básico, planeación de enfoque de riesgo, mecanismos institucionales de supervisión, seguimiento y evaluación. Llevando a mejorar la calidad de vida de los niños mexicanos con acciones que convergen a nivel interinstitucional, para formar un proceso de atención integral que incide en el bienestar social de grupos desprotegidos.
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Autor:
Q.F.B. Ernesto Zorrilla Arena Sánchez
Jefe del Laboratorio de Microbiología Epidemiológica Laboratorio Estatal De Salud Publica Cuernavaca Morelos México