Linfoma grastrointestinal

Introducción

Los linfomas son neoplasias que afectan normalmente los ganglios de la región cervical, mediastino, axila y para-aórticos. En nuestro medio alrededor del 55% de los pacientes tienen enfermedad localizada (estadio I y II). El 40% refiere síntomas B, los cuales son fiebre, sudoración nocturna, pérdida de peso. Es una enfermedad que se manifiesta con mayor frecuencia en adultos, aunque algunos subtipos son más frecuentes en niños y adultos jóvenes. La etiología en la mayoría de los casos es desconocida, en algunos casos se asocian a estados de inmunodeficiencia congénita o adquirida, exposición a ciertos productos químicos, exposición a radiaciones ionizantes y ciertos virus (1).

Las localizaciones extraganglionares primarias más frecuentes comprenden: estómago, intestino delgado, piel y cerebro (1). Los linfomas difusos comprenden el 40% de los LNH, su aparición es más frecuente en hombres que en mujeres de mediana edad. Las características clínicas están relacionadas con el grado de compromiso y con el tipo histológico, lo cual es dependiente del fenómeno involucrado en el proceso de transformación maligna (1). El tracto gastrointestinal (GI) es el sitio predominante del linfoma extranodal. Los linfomas primarios del tracto gastrointestinal son raros, mientras que la participación secundaria de GI es relativamente común. A pesar de su rareza, los linfomas primarios del tracto GI son importantes, ya que su evaluación, diagnóstico, manejo y pronóstico son distintos de los que de linfoma en otros sitios y otros cánceres del tracto GI (2).

OBJETIVOS:

• Realizar una revisión de los linfomas gastrointestinales (gástrico, intestinales, colorrectales) abarcando desde la definición, aspectos epidemiológicos, la fisiopatología de la enfermedad y las características específicas de cada patología en cuanto a sus manifestaciones clínicas y su respectivo diagnóstico. Además de expondrá el tratamiento y pronóstico.

CONTENIDO

Definición

Los linfomas son neoplasias de las células linfoides que morfológicamente se subdividen en: Linfoma no Hodgkin (LNH) y linfoma de Hodgkin (LH). (1)

La definición de linfoma GI primario varía entre los autores, pero por lo general se refiere a un linfoma que predominantemente involucra cualquier sección del tracto gastrointestinal desde la orofaringe hasta el recto. Si bien la enfermedad suele implicar un sitio principal, varios sitios en el tracto GI pueden estar involucrados, al igual que los ganglios linfáticos locales y distales. La gran mayoría son linfomas no Hodgkin (LNH), aunque el linfoma de Hodgkin ha sido reportado en algunos casos. (2,3)

Epidemiología

Como se había comentado la presencia de LNH primarios en el tracto gastrointestinal no es común, representando sólo el 1-4 por ciento de los tumores malignos que surgen en el estómago, el intestino delgado o el colon. Por el contrario, la participación de GI secundaria es relativamente común, ocurre en aproximadamente el 10 por ciento de los pacientes con LNH limitada escenario en el momento del diagnóstico, y hasta el 60 por ciento de los que mueren de LNH avanzado. (2)

Los dos estudios más grandes de linfoma GI reportaron los siguientes sitios de aparición en poblaciones griegas y alemanas: (3)

• Estómago – 68 a 75 %

• Del intestino delgado ( incluyendo duodeno ) – 9 %

• Región íleo- cecal – 7 %

• Más de un sitio de GI – 6 a 13 %

• Recto – 2 %

• Afectación colónica difusa – 1 %

Sin embargo, la distribución de los linfomas primarios gastrointestinales varía según la población: (2)

En los Estados Unidos (EE.UU.), linfoma gástrico es el sitio extraganglionar más común de linfoma. La gran mayoría de estas lesiones son la zona B del linfoma de células ya sea marginal extraganglionar de la mucosa de tejido linfoide asociado (MALT) tipo o grandes linfoma difuso de células B.

Pequeña linfoma intestinal primaria, aunque no es común en los países occidentales, las cuentas hasta el 75 por ciento de los linfomas gastrointestinales primarios en el Medio Oriente y la cuenca mediterránea.

La incidencia de linfoma de Burkitt (BL) en África es aproximadamente 50 veces mayor de lo que es en los EE.UU. La presentación clásica GI es la de una lesión obstructiva en el íleon terminal.

En el Registro de Cáncer de Lima hubo 65 680 casos de cáncer en el periodo 1993-1997 los linfomas con 4,6% estuvieron entre las más frecuentes formas de presentación. La incidencia de linfoma no Hodgkin en Lima Metropolitana se ha incrementado, en el periodo 1968-1970 era de 3,4 y 6 por 100 000 habitantes para mujeres y varones respectivamente; mientras que para el periodo 1994-1997 era de 7,5 y 8,3 por 100 000 habitantes. Como vemos hay un incremento significativo en mujeres casi duplicándose. (1)

De acuerdo al registro del Centro de Investigación en Cáncer "Maes Heller" la incidencia de cáncer para la jurisdicción del Hospital Nacional Cayetano Heredia (HNCH) es de 145 por 100 000 habitantes. (4)

Fisiopatología del linfoma no Hodgkin gastrointestinal

Presentación esquemática de los mecanismos potenciales para el desarrollo de células B no Hodgkin en el Linfoma Gastrointestinal. Ag: antígeno; CLL / SLL: Leucemia linfocítica crónica / linfoma linfocítico pequeño; GCB DLBCL: célula germinal centro B grandes difuso El linfoma de células B, FL: linfoma folicular; MZL: linfoma de la zona marginal; ABC DLBCL: células activadas B difuso de células grandes B linfoma; MM: mieloma múltiple

Condiciones predisponentes a linfoma gastrointestinal

La infección por Helicobacter pylori: está muy asociada con el desarrollo de linfoma MALT del estómago y, en menor grado, otros sitios en el tracto Gastrointestinal. 

Las enfermedades autoinmunes: Una variedad de enfermedades autoinmunes, incluyendo artritis reumatoide, síndrome de Sjögren, lupus eritematoso sistémico y la granulomatosis con poliangeitis (previamente granulomatosis de Wegener), se han asociado con un aumento del riesgo de linfoma. El tratamiento inmunosupresor, en lugar de la propia enfermedad, se cree que son responsables del aumento del riesgo. 

Inmunodeficiencia y la inmunosupresión: síndromes de inmunodeficiencia congénita (por ejemplo, el síndrome de Wiskott-Aldrich, síndrome de inmunodeficiencia combinada grave, la ataxia-telangiectasia Agammaglobulinemia, ligada al cromosoma X) y el síndrome de inmunodeficiencia (por ejemplo, la infección por VIH, inmunosupresión iatrogénica) se asocian a una mayor incidencia de células B linfoma. Los linfomas que se producen en esta configuración tienden a ser agresivos y generalizada en el momento del diagnóstico. 

La enfermedad celíaca: Los pacientes con enteropatía sensible al gluten (celiaquía) están en mayor riesgo de desarrollar el linfoma de células T asociado a enteropatía (EATL) (5). Los estudios sugieren que la enfermedad celíaca también se asocia con un mayor riesgo de linfoma de células B (6).  EATL es una secuela infrecuente de enteropatía, que ocurre en aproximadamente el 5 por ciento de los pacientes con enfermedad celíaca seguida por un período de 30 años (6). 

La enfermedad inflamatoria intestinal: una asociación entre la enfermedad inflamatoria intestinal (EII) y el linfoma se ha descrito en varios informes, la mayoría de los cuales eran retrospectivos, y derivado de centros de tercer nivel, aumentando la posibilidad de sesgo de referencia. Por el contrario, los grandes estudios poblacionales han encontrado riesgos relativos que van desde 0,4 hasta 2,4 (7).  Si el riesgo de linfoma se incrementa en pacientes EII tratados con agentes inmunosupresores clásicos (por ejemplo, azatioprina , 6 -mercaptopurina) o inhibidores de factor de necrosis tumoral alfa (por ejemplo, etanercept , infliximab ) sigue siendo un problema sin resolver.  Un meta-análisis de seis estudios de cohortes sugiere un riesgo cuatro veces mayor de linfoma en los pacientes con EII tratados con azatioprina o 6-MP (8). 

Hiperplasia nodular linfoide: también conocida como hiperplasia linfoide folicular, es una enfermedad benigna que ha sido implicado como un posible factor de riesgo para los linfomas primarios del intestino delgado ( imagen 1 ). En los niños, la hiperplasia nodular linfoide tiende a tener un curso benigno y por lo general retrocede de manera espontánea; en los adultos, sin embargo, la condición se asocia a menudo con la inmunodeficiencia (por ejemplo, inmunodeficiencia variable común o selectiva de IgA). Curiosamente, a pesar de la asociación entre hiperplasia nodular linfoide con linfoma humoral intestinal de inmunodeficiencia primaria sigue siendo controvertido, la evidencia es más fuerte para una asociación de hiperplasia nodular linfoide con linfoma GI en ausencia de la inmunodeficiencia (9).

Imagen 1

Linfoma gástrico

Las características clínicas: Los pacientes con linfoma gástrico típicamente se presentan con síntomas inespecíficos frecuentemente con condiciones gástricas más comunes, tales como la enfermedad de úlcera péptica, adenocarcinoma gástrico y dispepsia no ulcerosa. Los síntomas de presentación más frecuentes son ( tabla 1 ) (10):

• Dolor o malestar epigástrico (78 a 93 por ciento)

• Anorexia (47 por ciento)

• La pérdida de peso (25 por ciento)

• Las náuseas y / o vómitos (18 por ciento)

• Oculta sangrado gastrointestinal (19 por ciento)

• La saciedad temprana

Tabla 1

Los síntomas sistémicos B (fiebre, sudores nocturnos) se observan en el 12 por ciento de los pacientes. La pérdida de peso es con frecuencia debido a un compromiso local de las estructuras gastrointestinales y no siempre se considera un síntoma B en este contexto. La duración de los síntomas anteriores al diagnóstico es bastante variable, que van desde unos pocos días a seis años.

El examen físico a menudo es normal, pero puede revelar una masa palpable y / o linfadenopatía periférica cuando la enfermedad está avanzada. Los estudios de laboratorio también tienden a ser normal en la presentación. Anemia o una velocidad de sedimentación globular elevada pueden estar presentes en determinados casos.

DIAGNOSTICO DE LINFOMA GÁSTRICO: El diagnóstico de linfoma gástrico suele establecerse durante la endoscopia digestiva alta con biopsia. Si bien puede ser sugerido por los hallazgos en las imágenes, la biopsia es necesaria para un diagnóstico definitivo. La laparotomía y la laparoscopia se reservan generalmente para los pacientes con complicaciones como la perforación u obstrucción. 

Endoscopía alta: pueden incluir cualquiera de los siguientes:

• Eritema de la mucosa ( foto 2 )

• Una masa o lesión polipoide con o sin ulceración

• Úlcera gástrica benigna de apariencia ( foto 3 )

• Nodularidad

• Pliegues gástricos engrosados, cerebroide ( cuadro 4A-B )

• Foto 2

  

  Foto 3

  

  Múltiples biopsias deben ser obtenidos desde el estómago, el duodeno, unión gastroesofágica y de las lesiones que aparecen anormales. La ecografía endoscópica debe determinar la profundidad de la invasión y la presencia de nódulos perigástricos (11).

  El patrón visto en la ecografía endoscópica (USE) se puede correlacionar con el tipo de linfoma que está presente. 

  Se requiere una evaluación patológica para la determinación de compromiso de los ganglios linfáticos. USE solo tiene una precisión sub-óptimo para distinguir los ganglios linfáticos malignos de los benignos. Cuando se combina con biopsia endoscópica, sin embargo, la precisión general acerca al 90 por ciento (frente al 66 por ciento para los solos USE). Tasas de precisión aún mayores pueden ser alcanzables si se realiza citometría de flujo. Por lo tanto, se recomienda precaución en la interpretación de los resultados utilizando la USE o la TC sola.

  Serie Gastrointestinal superior:

  • Masa o defecto de llenado – más del 70 por ciento de los casos

  • Lesión ulcerada – 40 por ciento

  • Infiltración difusa – 20 por ciento ( imagen 1A-B ).

  Imagen 1ª

  

  Imagen 1B

  

  Cualquiera de estos resultados debería realzar la sospecha de linfoma gástrico, pero no es diagnóstica. La extensión de una lesión a través del píloro hacia el duodeno es altamente sugerente, pero de nuevo no patognomónica de linfoma. 

  Patología  - El diagnóstico de linfoma gástrico puede ser sugerido por los hallazgos endoscópicos y de imagen, pero debe ser confirmada por biopsia. 

  Los médicos deberían tratar de lograr la mayor muestra de la biopsia sea posible. Biopsias de arrastre convencionales pueden pasar por alto el diagnóstico, desde el linfoma gástrico puede infiltrarse en la submucosa sin afectar a la mucosa; este problema es más probable que ocurra cuando no esté presente una masa.  Ecografía endoscópica (USE) guiada por biopsia por aspiración con aguja fina (PAAF) o la resección endoscópica de la submucosa puede proporcionar una mayor capacidad de diagnóstico.

  La gran mayoría (más del 90 por ciento) de los linfomas gástricos son aproximadamente igualmente dividido en dos subtipos histológicos:

  • Linfoma de células Zona B marginal extranodal de la mucosa intestinal: tipo asociado a tejido linfoide (MALT) (anteriormente llamado MALToma, de tipo MALT linfoma, o linfoma MALT) (38 a 48 %) ( tabla 2 ). 

  • Linfoma de células B grandes difuso (45 al 59 por ciento). 

  • Linfoma de células del manto (1 por ciento).

  • El linfoma folicular (0,5 a 2 por ciento). 

  • Linfoma periférico de células T (1,5 a 4 por ciento). 

  Tabla 2

  

  LINFOMA DEL INTESTINO DELGADO: Estos linfomas pueden clasificarse en tres grupos principales:

  • Enfermedad del intestino delgado Inmunoproliferativa (IPSID, también llamada enfermedad de cadena pesada alfa, linfoma del Mediterráneo, enfermedad Seligmann) linfoma es una variante de linfoma extranodal de zona marginal de MALT cuales secreta cadenas pesadas alfa. 

  • Enteropatía asociada a linfoma de células T (EATL), también llamado linfoma de células T intestinal, es un tumor que está muy asociada con la enteropatía sensible al gluten. 

  • Otros linfomas de tipo occidental no IPSID (por ejemplo, el linfoma difuso de células B, linfoma de células del manto, el linfoma de Burkitt, linfoma folicular (14).

  CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DEL LINFOMA DEL INTESTINO DELGADO: La presentación clínica de los pacientes con linfoma del intestino delgado difiere según el tipo histológico del tumor. La duración de los síntomas antes del diagnóstico oscila desde unos pocos días a un par de años. Las diferentes características de la enfermedad del intestino delgado inmunoproliferativa (IPSID) y el linfoma asociado no IPSID se resumen en la tabla 3. El dolor abdominal es un síntoma frecuente de todos los tipos, que se producen en aproximadamente dos tercios de los pacientes (14).

  Tabla 3

  

  Los pacientes con IPSID típicamente se presentan con dolor abdominal, diarrea crónica, malabsorción, pérdida de peso severa, discotecas y edema de tobillo. Manifestaciones inusuales incluyen la intolerancia a la lactosa, fístulas enteroentérica, ascitis, fiebre, hipocalcemia, esteatorrea y organomegalia (14).

  Los pacientes con linfoma de células T asociado a enteropatía (EATL) a menudo se presentan con hemorragia aguda, obstrucción o perforación. El deterioro clínico de la enfermedad celíaca, a pesar de cumplir con una dieta libre de gluten, debe plantear la sospecha de la posible presencia de linfoma. Por el contrario, ya que la enfermedad celíaca puede ser diagnosticada en el momento de presentación de la linfoma intestinal, se ha sugerido que los pacientes con un linfoma de células T y / o una localización primaria intestino deben ser probados para la presencia de la enfermedad celíaca (2).

  Los pacientes con otros linfomas no-IPSID tienen una presentación más específica, que pueden incluir dolor abdominal, sangrado gastrointestinal, obstrucción intestinal o perforación, ictericia obstructiva, y / o una masa abdominal palpable (15). 

  Los pacientes con linfoma gástrico típicamente se presentan con síntomas inespecíficos visto frecuentemente con condiciones gástricas más comunes, tales como la enfermedad de úlcera péptica, adenocarcinoma gástrico y dispepsia no ulcerosa. Los síntomas de presentación más frecuentes son

  • Dolor o malestar epigástrico (78% a 93%)

  • Anorexia (47 %)

  • La pérdida de peso (25 %)

  • Las náuseas y / o vómitos (18 %)

  • Oculta sangrado gastrointestinal (19 %)

  • La saciedad temprana

  Los síntomas sistémicos B (fiebre, sudores nocturnos) se observan en el 12 por ciento de los pacientes. La pérdida de peso es con frecuencia debido a un compromiso local de las estructuras gastrointestinales y no siempre se considera un síntoma B en este contexto. Hematemesis y melena son infrecuentes. La duración de los síntomas anteriores al diagnóstico es bastante variable, que van desde unos pocos días a seis años.

  El examen físico a menudo es normal, pero puede revelar una masa palpable y / o linfadenopatía periférica cuando la enfermedad está avanzada. Los estudios de laboratorio también tienden a ser normal en la presentación. Anemia o una velocidad de sedimentación globular elevada pueden estar presentes en determinados casos. (2)

  La presentación clínica de los pacientes con linfoma del intestino delgado difiere según el tipo histológico del tumor. La duración de los síntomas antes del diagnóstico oscila desde unos pocos días a un par de años. Las diferentes características de la enfermedad del intestino delgado inmunoproliferativa (IPSID.  El dolor abdominal es un síntoma frecuente de todos los tipos, que se producen en aproximadamente dos tercios de los pacientes.

  • Los pacientes con IPSID típicamente se presentan con dolor abdominal, diarrea crónica, malabsorción, pérdida de peso severa, discotecas y edema de tobillo. Manifestaciones inusuales incluyen la intolerancia a la lactosa, fístulas enteroentérica, ascitis, fiebre, hipocalcemia, esteatorrea y organomegalia.

  • Los pacientes con linfoma de células T asociado a enteropatía (EATL) a menudo se presentan con hemorragia aguda, obstrucción o perforación. El deterioro clínico de la enfermedad celíaca, a pesar de cumplir con una dieta libre de gluten, debe plantear la sospecha de la posible presencia de linfoma. Por el contrario, ya que la enfermedad celíaca puede ser diagnosticada en el momento de presentación de la linfoma intestinal, se ha sugerido que los pacientes con un linfoma de células T y / ouna localización primaria intestino deben ser probados para la presencia de la enfermedad celíaca subyacente.

  • Los pacientes con otros linfomas no-IPSID tienen una presentación más específica, que pueden incluir dolor abdominal, sangrado gastrointestinal, obstrucción intestinal o perforación, ictericia obstructiva, y / ouna masa abdominal palpable. Por el contrario, los pacientes con linfoma folicular intestinal primario a menudo se diagnostican durante la endoscopia realizada por síntomas no relacionados con el linfoma. (2) 

  Los Tumores Gastrointestinales afectan a pacientes mayores de 50 años y pueden ser descubiertos en forma incidental. Algunas manifestaciones clínicas son hemorragia digestiva ya sea melena o hematoquezia, dolor abdominal, masa palpable, baja de peso, náuseas y vómitos. Ascitis es un hallazgo poco común, al igual que la obstrucción intestinal.

  Los GISTs tienen una mayor prevalencia en pacientes con Neurofibromatosis I y pueden ser múltiples, también forman parte de la tríada de Carney que se caracteriza por: Leiomiosarcoma en la antigua clasi?cación, paraganglioma y condromas pulmonares.

  La patología demuestra un compromiso de la muscular propia de la pared intestinal, con crecimiento exo?tico hacia la cavidad abdominal y abombamiento submucoso. En un 50% ocurre ulceración, que puede manifestarse como hemorragia digestiva. El tamaño varía desde pocos milímetros hasta 30 cm. Son bien delimitados con áreas internas de hemorragia, necrosis y componente quístico. Histológicamente se dividen en tumores de células fusiformes que constituyen un 70-80% de los casos y epitelioides que corresponden al 20-30% restante. (18)

  Los pacientes con linfoma colorrectal pueden presentarse con dolor abdominal, hemorragia manifiesta u oculta, la diarrea, la invaginación intestinal, o rara vez, obstrucción intestinal.

  Linfoma de Burkitt endémico es una enfermedad de la infancia, con una incidencia máxima en unos ocho años de edad. Manifestaciones gastrointestinales son poco frecuentes, pero pueden incluir obstrucción o intususcepción. Por el contrario, el linfoma de burkitt esporádica presenta una distribución por edades más amplia, con sólo el 50% de los casos que afectan a los niños.  A menudo se presenta con dolor abdominal y los síntomas obstructivos causados ??por la participación ileocecal. (2)

  DIAGNÓSTICO DEL LINFOMA DEL INTESTINO DELGADO: La evaluación de diagnóstico de una sospecha de linfoma del intestino delgado puede incluir una tomografía de contraste (CT), tomografía por emisión de positrones (TEP), la radiografía de contraste, endoscopia convencional, y la cápsula endoscópica. CT y / o radiografía de contraste suelen ser las modalidades diagnósticas iniciales realizadas. Laparotomía diagnóstica con resección del colon involucrado es adecuada si hay obstrucción, perforación o hemorragia grave en la presentación (2). 

  Tomografía computarizada: se visualiza lo siguiente:

  • Múltiples, tumores grandes

  • Segmentos intestinales con luz que se estrechos, agrandados, o ambos

  • Masas ganglionares mesentéricas como resultado la "hamburguesa" o el signo "sandwich" en el que las masas nodulares (el pan) rodean los vasos mesentéricos (la carne de la hamburguesa)

  De particular preocupación son los segmentos de la pared intestinal con engrosamiento homogéneo, mayor de 2 cm, con una luz normal o ampliada. La presencia de cualquiera de estas conclusiones es necesario seguir evaluando y tomar biopsia (2).

  Tomografía por emisión de positrones  (TEP): Hallazgos en la tomografía por emisión de positrones (PET) en pacientes con linfoma del intestino delgado variará dependiendo del subtipo patológico. En general, la TEP detecta variantes del linfoma no Hodgkin clínicamente agresivos, así como la mayoría de los subtipos de linfoma de Hodgkin, mientras que su utilidad general en los linfomas indolentes clínica no está clara (2). 

  Radiografía de contraste: con bario, muestra lo siguiente (2).

  • Múltiples nódulos o pólipos

  • La pared del intestino y engrosamiento de pliegues

  • Úlceras y estenosis

  Linfomas EIPID: asociados generalmente aparecen como una lesión infiltrante difuso del intestino delgado proximal, a veces se asemeja empedrado. La presencia de múltiples pólipos de tamaño variable dentro del intestino (poliposis linfomatosa) es particularmente común en el linfoma de células del manto. 

  Endoscopía: Aunque técnicamente difícil, la evaluación endoscópica del intestino delgado con biopsia de las lesiones puede ser diagnóstica. 

  La cápsula endoscópica es otra técnica útil para evaluar el intestino delgado en pacientes con cuadros clínicos sugestivos o hallazgos radiológicos sospechosos. A diferencia de otros métodos endoscópicos, sin embargo, la cápsula endoscópica no permite la toma de muestras de tejidos (16).

  • Diferentes variantes histológicas del linfoma presentan hallazgos típicos de la endoscopia:

  • Los pacientes con enteropatía asociada al linfoma de células T del yeyuno demuestran típicamente grandes úlceras circunferenciales sin masas tumorales manifiestos. 

  • Los pacientes con linfoma de células del manto pueden demostrar pequeños tumores nodulares o polipoide típicos (2 mm a más de 2 cm de tamaño), con o sin intervenir la mucosa normal mencionados como "Poliposis Linfomatosa" ( imagen 5 ).Imagen 5

  

  • Los pacientes con linfoma folicular intestinal primaria más comúnmente presenta múltiples pequeños (1 a 5 mm) lesiones polipoides en la parte descendente del duodeno, con algunos casos que demuestran la agrupación alrededor de la ampolla de Váter. Las lesiones son solitarias en aproximadamente el 15 por ciento de los casos y pueden parecerse groseramente un adenoma (17).

  Los estudios con bario: pueden sugerir el diagnóstico de linfoma intestinal pequeña, pero no pueden distinguir confiablemente linfoma de otras condiciones. En el linfoma de células del manto, radiografías de bario del intestino delgado pueden mostrar numerosos defectos de llenado redondas en el lumen o una masa tumoral en el íleon terminal.

  La laparotomía: se debe realizar cuando la lesión no es accesible por vía endoscópica o cuando las biopsias endoscópicas no están disponibles o no diagnóstico. Lesiones obstructivas también requieren laparotomía.

  Estudios de laboratorio: Los estudios de laboratorio son típicamente normales en pacientes con linfoma del intestino pequeño, con la excepción de la cadena pesada alfa de paraproteinemia en la enfermedad inmunoproliferativa del intestino delgado (EIPID) asociada a la enfermedad. Alfa paraproteinemia cadena pesada (enfermedad de cadena pesada alfa) está presente en hasta un 70 por ciento de los linfomas IPSID asociados (2). 

  Patología: El diagnóstico de la pequeña linfoma intestinal depende de la revisión patológica de una muestra de biopsia adecuada. Los principales subtipos histológicos son (2):

  • Pequeña linfoma enfermedad intestinal Inmunoproliferativa, que es una variante de linfoma de la zona marginal extraganglionar de MALT (EIPID, también llamada enfermedad de cadena pesada alfa, linfoma mediterráneo, enfermedad Seligmann). 

  • Linfoma de células T asociado a enteropatía (EATL), también llamado linfoma de células T intestinal. 

  • Otros de tipo occidental linfomas no IPSID:

  • Linfoma de células B grandes difuso

  • Linfoma de células del manto

  • Linfoma de Burkitt

  • El linfoma folicular

  LINFOMA COLORRECTAL. Presentación clínica: Los pacientes con linfoma colorrectal puede presentarse con dolor abdominal, hemorragia manifiesta u oculta, la diarrea, la invaginación intestinal ( imagen 2A-B ), o rara vez, obstrucción intestinal ( tabla 1) .

  Imagen 2A:

  

  Imagen 2B

  

  Linfoma de Burkitt endémico es una enfermedad de la infancia. Manifestaciones gastrointestinales son poco frecuentes, pero puede incluir obstrucción. Por el contrario, el linfoma de Burkitt esporádico el 50 por ciento de los casos que afectan a los niños. A menudo se presenta con dolor abdominal ( foto 6 ) y los síntomas obstructivos causados ??por la participación ileocecal (2). 

  Foto 6

  

  DIAGNÓSTICO DEL LINFOMA COLORRECTAL.: Colonoscopia con biopsia es el principal método de diagnóstico para los linfomas colorrectales. Hallazgos colonoscópicos pueden incluir nodularidad difusa la mucosa, colitis cambios similares con induración y ulceración, o una masa con o sin ulceración. Múltiples biopsias de todas las lesiones se deben efectuar utilizando técnicas estándar. La tomografía computarizada (TC) y enema de bario pueden sugerir el diagnóstico con áreas de nódulos en la mucosa focal, masas polipoides, engrosamiento de la mucosa veces, masas extracolónicos o engrosamiento circunferencial (2).

  Pequeños tumores nodulares o polipoide típicos (2 mm a más de 2 cm de tamaño), con o sin la intervención normal de la mucosa, se puede ver por la colonoscopia o enteroscopia en el linfoma de células del manto. Linfadenopatía mesentérica locorregional a menudo está presente en el momento del diagnóstico, y la participación de hígado, el bazo, la médula ósea, y linfáticos periféricos puede ser evidente en el curso temprano de la enfermedad (2).

  Patología: El diagnóstico de linfoma colorrectal depende de la evaluación histológica de una muestra de biopsia adecuada. Las histologías más comunes que se observan en esta región incluyen (2):

  • Linfoma de células del manto

  • Linfoma de Burkitt

  • El linfoma folicular

  • Linfoma de células B grandes difuso

  Sistema de clasificación

  • a. CLASIFICACION ANN ARBOR

  

  • b. CLASIFICACION DE LUGANO

  

  Tratamiento

  Rituximab es un anticuerpo monoclonal quimérico (que incorpora humanos de inmunoglobulina G1 secuencias de cadena pesada y regiones variables de inmunoglobulina de murino) que reconoce el antígeno CD20 humano. Fue el primer anticuerpo aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos para su uso en el tratamiento del linfoma. El reconocimiento de que rituximab puede tener un efecto terapéutico importante en casos de recaída, linfoma indolente no-Hodgkin marcó el comienzo de la era de la terapia con anticuerpos monoclonales para el cáncer. (19)

  Los anticuerpos anti-CD20 causan la muerte de las células tumorales a través de varios mecanismos. Sin embargo, la contribución exacta de cada mecanismo a la actividad clínica observada de estos anticuerpos sigue siendo controvertido. (19)

  En un estudio que incluyó a pacientes con linfoma folicular y una baja carga tumoral, el tratamiento con un solo curso de rituximab solo dado lugar a una tasa de respuesta del 73%, con una tasa completa-respuesta de 20%.  Extendiendo el curso del tratamiento para 1 año llevado a una tasa de supervivencia libre de eventos del 45% a los 8 años.  Para los pacientes que requieren la quimioterapia (por lo general, aquellos con enfermedad sintomática o voluminosos), el rituximab se combina con regímenes tales como CHOP, CVP (ciclofosfamida, vincristina y prednisona), FMC (fludarabina, mitoxantrona y la ciclofosfamida) o bendamustina.

  El H.pylori asociada a linfoma MALT gástrico,  y un caso anterior de la regresión de la enfermedad inmunoproliferativa del intestino delgado en un paciente después de la erradicación de H. pylori, infección,  se inicia la terapia antimicrobiana triples (1 g de amoxicilina dos veces al día, 500 mg de metronidazol dos veces al día, y 500 mg de claritromicina dos veces al día) en combinación con un inhibidor de la bomba de protones (20 mg de omeprazol dos veces al día). (20)

  (Estadio I-II) enfermedad limitada  – Limited MALT extraganglionares etapa incluye a aquellos pacientes con afectación de un sitio extralinfático individual (IE) o un ganglio linfático se extiende en un órgano extralinfático contiguo o tejido (IIE). Radioterapia es la principal opción de tratamiento para la enfermedad en estadio limitado. La cirugía se utiliza normalmente para fines de diagnóstico, pero sólo puede jugar un papel en el tratamiento de tumores en áreas que no conducen a la terapia de radiación (por ejemplo, pulmón). La adición de la quimioterapia adyuvante o terapia con antibióticos no ha demostrado tasas de supervivencia libre de enfermedad o general mejoradas. Hay algunos pacientes con enfermedad en estadio I que no son candidatos ideales para la terapia de radiación y puede ser inicialmente observado de cerca.

  • La radioterapia – radioterapia (RT) con 25 a 30 Gy es el tratamiento principal para la mayoría de los casos de limitados MALT extraganglionares etapa. Este linfoma es muy sensible a la radiación y las dosis no deberían exceder de 30 Gy. Debido al riesgo de las estructuras oculares a la radiación, las dosis de 25 a 30 Gy se utilizan para MALT oculares con excelentes resultados. Con la enfermedad recurrente o enfermedad avanzada, las dosis más bajas pueden ser suficientes y las dosis tan bajas como 400 cGy administrada en dos fracciones pueden ser eficaces para el alivio. Con este enfoque, las tasas de respuesta completa y control local están por encima del 90 por ciento:

  • Un estudio multicéntrico prospectivo fase II evaluó el uso de RT (dosis tumor mediana de 30,6 Gy) en 37 pacientes con estadio no tratados previamente IEA linfoma MALT no gástrico (24 orbital, 4 de tiroides, 4 glándulas salivales, y otros 5). Tras una mediana de seguimiento de 37 meses, la remisión completa o completa remisión / sin confirmar se logró en 34 pacientes (92 por ciento).Supervivencia de tres años en general, la supervivencia libre de progresión, y locales las tasas de control fueron de 100, 92, y 97 por ciento, respectivamente. La terapia fue bien tolerada. Formación de cataratas de grado 3 se observó en 8 por ciento.

  • En un estudio retrospectivo de 70 pacientes con estadio IE o IIE linfoma MALT, incluidos algunos pacientes con MALT gástricos, en su mayoría tratados con RT campo afectado solo a dosis de 25 a 35 Gy informó la supervivencia libre de enfermedad (DFS) y en general de cinco años las tasas de 76 y 96 por ciento, respectivamente. Los pacientes con el estómago y la enfermedad tiroidea tenían DFS de cinco años de 93 por ciento, mientras DFS para otros sitios de participación fue del 69 por ciento. De los cinco pacientes tratados con cirugía sola, dos recayeron localmente.

  Partes: 1, 2