Esta exploración debe realizarse con el niño en posición semisentado y no debe estar llorando; el abombamiento sugiere tumoración, hemorragia, infección o edema cerebral, la fontanela deprimida hace sospechar deshidratación del niño o desnutrición intra útero. Las fontanelas puntiformes se observan en la cráneo estenosis, mientras que la fontanela amplia hará sospechar un hipotiroidismo congénito, raquitismo y otras afecciones menos frecuentes Esta fontanela se cierra normalmente entre los 8 y 18 meses de edad. La fontanela posterior se encuentra entre el hueso occipital y los apriétales, es muy pequeña (menos de 1 cm) pero siempre está presente. Su ausencia puede corresponder a una microcefalia o a un cráneo estenosis. Su cierre ocurre entre las 6 y 8 semanas.
A través de la palpación del cráneo pueden notarse depresiones óseas, craneotabes, que al comprimirlas dan la sensación de pergamino, como si se presionara una pelota de ping-pong. Se consideran sin importancia clínica hasta los tres meses de edad; su persistencia puede deberse a hidrocefalia, sífilis congénita precoz, osteogénesis imperfecta, hipovitaminosis A y raquitismo.
A través de la palpación del cráneo se diagnostican algunas alteraciones que se pueden producir durante el trabajo del parto, tales como la bolsa serosanguínea, el cefalohematoma, el caput hemorrágico y las fracturas óseas. Mucho más raro es la presencia del meningocele craneal o del mielomeningocele; ambos se localizan en la línea media de unión de los huesos del cráneo y tienen evidentes características para diferenciarlos del cefalohematoma.
Cuello. El cuello del neonato es corto y ancho si se le compara con el del niño de más edad. La simple inspección de la región cervical puede proporcionar datos muy importantes, como son:
La movilidad
Característica de la línea de implantación del cuello
Presencia de pterygion colli
Piel redundante en su parte posterior
Desaparición de la fosa supraclavicular
Presencia de masa tumoral
Fístulas o quistes
La palpación del cuello permite apreciar los pulsos carotídeos que deben ser simétricos y es muy importante detectar la presencia de fractura de clavícula o hematomas del músculo esternocleidomatoideo relacionados con traumatismo del parto.
Las fracturas de clavícula son, entre todas las fracturas óseas del periodo neonatal, las más frecuentes. La mayoría de estas fracturas son en "tallo verde" pero en ocasiones puede ser completa; se hacen evidentes poco después del nacimiento, los movimientos del brazo del lado afectado pueden estar disminuidos o ausentes, con obliteración de la fosa supraclavicular. El diagnóstico se hace por la palpación, ya que se detecta crepitación e irregularidades a lo largo de la clavícula afectada, con dolor a la movilización. La radiografía de la clavícula confirma el diagnóstico clínico. Esta fractura no tiene tratamiento y a los siete a diez días se produce el callo óseo.
La lesión del músculo esteenocleidomastoideo es frecuente en el recién nacido. También se denomina tortícolis muscular, tortícolis congénita y fibroma o hematoma del esternocleidomatoideo. En el momento del nacimiento el niño puede presentar un tortícolis transitorio, ocasionado por la contracción del músculo afectado; la cabeza se desvía hacia el lado lesionado y el mentón está elevado y rotado hacia el lado opuesto. En ocasiones aparece una tumoración en la porción media del músculo poco después del nacimiento, pero con mayor frecuencia dicha tumoración aparece entre los diez y catorce días de vida. La masa tumoral aumenta de volumen durante las dos a cuatro semanas siguientes para desaparecer entre los tres y ocho meses de edad.
Tórax El tórax del neonato es de forma cilíndrica y ancho en su base y las costillas próximas a la horizontalidad. El apéndice xifoides sin fijación total al cuerpo del esternón, se destaca de modo sobresaliente en inspiración y a la palpación toráxica,sobre todo en el prematuro. En la parte anterior del tórax se encuentran las glándulas mamarias que en ambos sexos pueden estar aumentadas de tamaño en el recién nacido maduro debido a una crisis estrogénica, en ocasión pueden presentar una secreción blanquecina parecida al calostro, no raras veces se puede observar la presencia de mastitis en una o ambas mamas. Se debe observar la forma del tórax para detectar si hay asimetría, abombamiento (.neumotorax, hernia diafragmática ) o retracción intercostal.
En el tórax además pueden encontrarse anomalías esqueléticas que aunque son raras, precisan de un diagnóstico correcto. Mucho más raro aún son las anomalías musculares como el Síndrome de Poland.
Abdomen. El abdomen del neonato es de forma cilíndrica y regular, se proyecta más hacia delante que el tórax debido al gran tamaño de los órganos que contiene. Se observa con mucha frecuencia la diastasis de los rectos que desaparece cuando el niño crece. Es importante observar los movimientos del abdomen, los cuales son sincrónicos con los movimientos del tórax..Los movimientos abdominales disminuyen o están ausentes en presencia de algunas afecciones peritoneales. En la parálisis diafragmática unilateral secundaria a la parláis del nervio frénico, el niño presenta una respiración francamente torácica.
Columna vertebral. La columna vertebral del neonato es rectilínea y a veces se detecta una ligera cifosis dorsal. Al colocar al niño en decúbito prono se pueden diagnosticar algunas malformaciones congénitas como, el meningocele, el mielomeningocele, las fístulas y senos dérmicos.
Las extremidades. Las extremidades del recién nacido son cortas en relación con el tórax y para realizar una correcta exploración de las mismas se debe observar los siguientes aspectos:
Características del tejido celular subcutáneo
Actitud y tono muscular
Medición comparativa de ambas extremidades
Simetría de los pliegues inguinales y de los muslos
Motilidad espontánea y provocada
Presencia de deformidades y malformaciones
Esta detallada exploración permite el diagnóstico de alguna lesiones producidas durante el trabajo del parto, tales como , fractura de huesos largos, desprendimiento epifisario, luxación y parálisis de nervios periféricos; entre estas últimas se ven con gran frecuencia a nivel de las extremidades superiores la parálisis braquial y la fractura de clavícula y de húmero
Al examinar las extremidades inferiores se debe buscar signos de displasia o subluxación de las caderas, frecuentes en esta edad.; para ello se coloca al niño en decúbito supino con caderas y rodillas flexionadas, en un ángulo de 90° , deben llevarse los muslos a abducción completa hasta tocar la superficie de la mesa de exploración ( maniobra de Ortolani ).En la displasia o subluxación de caderas habrá abducción limitada y o un chasquido o resalto al deslizar la cabeza del fémur de la cavidad cotiloidea.
Examen neurológico
Como la respuesta funcional del sistema nervioso central está influenciada por varios factores exógenos y endógenos, para obtener datos exactos de este examen, se tratará de lograr que el niño esté en condiciones óptimas tales como:
Realizar el examen 1 o 2 horas después que haya sido alimentado,
Tanto la temperatura ambiental como la del niño deben ser óptima
Es preferible examinar al recién nacido en estado de alerta y tranquilo.
La interpretación de la respuesta del examen neurológico se hará teniendo en cuenta la edad gestacional y no la cronológica, también será importante el grado de enfermedad que tenga el niño, así como el tipo de terapéutica que esté recibiendo (ventilación mecánica, conexión a monitores con catéteres, etc).
Teniendo en cuentas estas consideraciones, el examen neurológico del recién nacido se realizará igual que en otras edades, examinando el estado de conciencia, motilidad espontánea y provocada, sensibilidad superficial, tono muscular y los reflejos.
Reflejos Primitivos:
Reflejos Cutáneos:
Prensión palmar Hasta el 6º mes El recién nacido realiza una prensión palmar cuando se le presiona la cabeza de los metacarpianos.
Prensión plantar Hasta el 9-12º mes Al tocar la cabeza de los metatarsianos se produce una flexión activa.
Reflejo de Galant Hasta el 4º mes
Se realiza sosteniendo al niño sobre la palma de una mano y se realiza una estimulación paravertebral desde el vértice de la escápula hasta la cresta ilíaca. La respuesta es una incurvación del tronco hacia el lado estimulado, con aproximación de las extemidades.
Reflejos Orofaciales:
Babkin Hasta la 6ª semana Se produce apertura de la boca al presionar las palmas de las manos
del bebé,
Succión Hasta el 6º mes
Búsqueda Hasta el 6º mes Se explora tocando las comisuras labiales del bebé, entonces la lengua
y la comisura se desvían hacia el lado del explorador
Acústicofacial Desde el 10º día hasta el
final de la vida
Se desencadena al dar una palmada cerca del oído del niño: éste cierra los ojos.
Orofaciales
Ópticofacial Desde el 3er mes hasta el
final de la vida
Al acercar la mano bruscamente a los ojos, el niño los cierra.
Reflejos Extensores:
Suprapúbico Hasta el 3er. Mes Se presiona la sínfisis del pubis produciéndose una extensión,
Aducción y rotación interna de las piernas.
Cruzado Hasta la 6ª semana
Se observa cuando se realiza una presión de la rodilla del bebé contra
el cotilo, con la pierna en flexión, apareciendo extensión de la pierna
libre.
Talón palmar Es patológico desde el nacimiento
Al percutir la mano del bebé en máxima flexión dorsal se produce una extensión de toda la extremidad
Talón plantar Hasta el 3er mes Se percute el pie en posición de máxima flexión y se produce una extensión de la pierna
Extensión primitiva: Hasta el 3er mes Consiste en una extensión de las piernas al tocas la planta de los pies en un plano de apoyo en posición vertical
Marcha automática:
Hasta el 3er mes
Respuesta tónico asimétrica delcuello
Desde el 2º hasta el 5º mes
Cuando se gira la cabeza, el brazo y la pierna de ese lado se extienden
y los del lado opuesto se flexionan
Extensores
Reflejo de Moro Hasta el 3er-4º mes
Se explora sosteniendo al bebé en posición supina desde atrás del tórax y cabeza, y se deja caer rápidamente la cabeza alrededor de
10º, se produce abducción de hombros y brazos, extensión de codos, seguida de abrazo. Las piernas se extienden y luego se flexionan.
Conclusiones y recomendaciones
El sistema nervioso central en el recién nacido es inmaduro, sus circunvoluciones todavía están poco diferenciadas. Sin embargo el sistema nervioso autónomo está más desarrollado, por eso aparecen una serie de reflejos primitivos en el recién nacido que irán desapareciendo. La valoración de estos reflejos junto al estudio comparativo del desarrollo psicomotor en los dos primeros años de vida, nos indicará la evolución de su sistema nervioso y de su desarrollo motor. Es importante tener conocimiento de esta evolución y desarrollo para evaluar la efectividad del tratamiento. (4)
La persistencia de algunos de estos reflejos, asi como diferentes grados de retardo en el Desarrollo Psicomotor de niños mayores, son de gran valor diagnóstico, pronóstico y de rehabilitación de diferentes lesiones del Sistema Nervioso Central, y su manejo es imprescindible a la hora de sentar pautas de tratamiento en Neurodesarrollo, recalcando además su utilidad con criterio evolutivo.
Bibliografía
1. Valdés Armenteros, R.: Examen Físico del Recién Nacido y su clasificación según su edad gestacional y peso al nacer. Bibliog. Basic. Maestría A.I. al Niño, curso A.I.al R.Nacido. Formato Digital.
2. Valdés Armenteros, R; Reyes Izquierdo D.M. e.d.s.: Examen Clinico al Recién Nacido. 1era Ed..C.H. Edit. C.Med. 2003 :27-47.
3. Pozo lauzon,D; Pérez Diaz,C.: Examen Neurológico al Neonato En: examen Clinico al R.N. 1era Ed C.H. Edit Ciencias Medicas 2003 191-218
4. Fisioterapia en el Desarrollo Psicomotor del Niño. LuisBernal. com Literatura digital-
Autora:
Dra Celia M.Diaz Ontivero
Esp. 2do Grado M. F. y Rehabilitación
Master en MEDICINA bioenergética.
Master en Atención Integral al Niño
Instituto Superior de Ciencias Médicas. C.H.
Facultad de Medicina 10 de Octubre.
Policlínico 14 de Junio
2009
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