Anestesia y Riñon (página 2)

Los pacientes con ERC deben ser evaluados de acuerdo a: El diagnòstico de la patología renal. Condiciones comòrbidos asociadas Severidad de la ERC según el filtrado glomerular. Complicaciones asociadas a la ERC (anemia, hemostasia, dosificación de fármacos) Factores de riesgo para la pèrdida de la función renal. El riesgo de enfermedad cardiovascular asociado.

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PRUEBAS DELABORATORIO Y DE GABINETE PARA LA EVALUACION NEFROLOGICA PREOPERATORIA

FACTORES DE RIESGO POTENCIALES PARA AFECCION RENAL AGUDA EN PACIENTES SOMETIDOS A CIRUGIA Edad avanzada Enfermedades hepáticas Falla renal subyacente Diabetes mellitus, con afección vascular importante

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INDICACIONES DE DIALISIS PREOPERATORIA EN EL PACIENTE QUIRURGICO CON IR. Acidosis metabólica descompensada (PH< 7.2) Hiperkalemia >de 6.5 mEq/L Hipervolemia :Anasarca, insuficiencia cardìaca, hipertensión arterial severa Síndrome urèmico Neurológico: Encefalopatía. Digestivo: Hematemesis, vòmito y diarrea Piel: escarcha Creatinina sèrica mayor de 5 mg/dl (IRA) o mayor de 8 mg/dl (IRC)

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TIPO DE ANESTESIA Preferiblemente anestesia local o regional Contraindicaciones para anestesia regional: Alteraciones de la coagulación Cirugías prolongadas.

Clin Anaesthesiol 2006; 18(1): 129-44

USO DE ANESTESICOS Si se opta por anestesia general deben evitarse relajantes musculares que se eliminen por riñon Los agentes inductores de primera elección son: Tiopental y fentanyl Otros inductores recomendados: El propofol y sulfentanyl Opioides como la morfina y meperidina no se recomiendan debido a su difícil eliminación

Clin Anaesthesiol 2006; 18(1): 129-44

PAC-ANESTESIA.ASOCIACION MEXICANA DE ANESTESIOLOGIA.2004 ANESTESICOS HALOGENADOS Y PRODUCTOS NEFROTOXICOSAGENTE FLUOR INORGANICO COMPUESTO

REVISTA CUBANA CIR2000; 36(2) 153-160 EFECTOS DE ALGUNAS DROGAS ANÉSTESICAS SOBRE EL SISTEMA RENAL Leyendas: TFG: Tasa de filtración glomerular; FSR: Flujo sanguíneo renal; RVS: Resistencia vascular sistémica; AT: Autorregulación; GU: Gasto urinario; D: Disminuido; A: Aumentado; N: Normal.

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RELAJANTES MUSCULARES De primera elección: relajantes musculares despolarizantes tipo succinilcolina Uso mesurado de succinilcolina en pacientes con hiperkalemia Los relajantes musculares no despolarizantes mas recomendados son: atracurio, vecuronio y pancuronio Pancuronio cuidado en cirugías prolongadas

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PAC-ANESTESIA.SOCIEDAD MEXICANA DE ANESTESIOLOLOGÍA.2004 RELAJANTES MUSCULARES Y EXCRESION RENAL

FARMACOCINETICA DE LOS RELAJANTES MUSCULARES NO DESPOLARIZANTES Nota: VM: Vida media en minutos; VD: Volumen de distribución, CI: Aclaramiento.

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CUADRO BASICO DE MEDICAMENTOS DE USO EN PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS DEL HNSDS ANALGESICOS NARCOTICOS FENTANIL CLORHIDRATO DE PETIDINA NALBUFINA CLORHIDRATO DE NALOXONA ANESTESICOS GENERALES ISOFLURANO CLORHIDRATO DE KETAMINA HALOTONO PROPOFOL SEVOFLURANO TIOPENTAL SODICO BLOQUEANTES NEUROMUSCULARES ATRACURIO CISATRACURIO BROMURO DE PANCURONIO CLORURO DE SUCCINILCOLINA

Ajuste terapéutico y optimización del estado del paciente en circunstancias siguientes

Nivel de potasio > 5,5 mEq/L Anemia: Hemoglobina < 10 g/dL Acidosis metabólica: Bicarbonato < 20 mmol/L Edemas Albuminemia < 2g/dL Hipo/hipernatremia (< 130 mEq/L, > 148 mEq/L) Hipocalcemia < 8,4 mg/dl TA > 130/80 mmHg

? La cirugía sólo se demorará el tiempo necesario para optimizar el estado del paciente.

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EVALUACION PREOPERATORIA FUNDAMENTAL PARA EVITAR DETERIORO DE LA FUNCION RENAL Evaluación preoperatoria del estado de la volemia: Evitar estados de hipovolemia y asegurar la reposición de las pèrdidas y del volumen intravascular

Mantener la perfusión renal: Asegurar la presión arterial media y el gasto cardìaco

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EVALUACION PREOPERATORIA FUNDAMENTAL PARA EVITAR DETERIORO DE LA FUNCION RENAL Evitar fármacos nefrotóxicos: Especialmente en pacientes de alto riesgo En el caso de ser necesaria la administración de un aminoglucósido, la utilización de una dosis única reduce la toxicidad renal manteniendo su eficacia Si el paciente sigue tratamiento con AINES, sustituirlo en el postoperatorio por analgésicos como el paracetamol, tramadol, y/o opioides Hidratación intravenosa y administración de N- acetilcisteina como profilaxis en exploraciones con contraste

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EVALUACION PREOPERATORIA FUNDAMENTAL PARA EVITAR DETERIORO DE LA FUNCION RENAL En el momento actual, no apoyan el uso general y rutinario de: manitol, furosemida, dopamina y calcioantagonistas como prevención del desarrollo de IRA en el postoperatorio

Las 2 medidas profilácticas mas importantes para evitarla IRA postoperatoria tras una cirugía mayor son: El mantenimiento del estado hemodinámico El mantenimiento del volumen intravascular

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NEPHROLOGY SERVICE.WALTER REED MEDICAL CENTER.2001 INDICACIONES PREOPERATORIA ESPECIFICAS FG > 60 ml / min.: No situaciones especiales FG < 30 cc / min.: Evaluar por Nefrología . Bicarbonato < 18, Tiempo de sangramiento ERITROPOYETINA, TRANSFUSION SANGUINEA: Paciente no dializado, euvolemia, potasio de 4 mEq/L, presión sanguínea, pH y sodio sérico óptimos, riesgo de sangramiento para procedimiento es alto, anemia severa INDICACION CLINICA DE DIALISIS: Procedimiento quirúrgico retardado: Desarrollar 4-5 sesiones de hemodiálisis ò 24-48 horas de diálisis peritoneal IRC, sin indicación clínica de diálisis a realizar cirugía se recomienda: Diálisis 12 a 24 horas para disminuir la morbo-mortalidad.

RECOMENDACIONES INTRAOPERATORIA

RESTRINGIR LOS LIQUIDOS: Reemplazados según la pérdida sanguínea, pérdidas insensible, y gasto urinario, si están euvolèmicos. MONITORIZAR: Niveles de K y disminuir K contenido en los fluidos de infusión IV

EVITAR NEFROTOXINAS: AINES; IECA; beta bloqueadores, heparina, succinilcolina, DISMINUIR DOSIS: PANCURONIO, METOCURINA: evitarlo o disminuirlo, por VM alta en IR HALOTANO, OXIDO NITROSO: uso sin la reducción de dosis EUFLURANO Y METOXIFLURANO: disminuidos por sus tóxicos. HEMODIALISIS O HEMOFILTRACION INTRAOPERATORIAMENTE: Durante casos prolongados o complicados, para mantener el control metabólico y de volumen Perioperative management of patients with chronic kidney disease 2005

VIGILANCIA ESTRICTA EN CIRUGIA PRESION ARTERIAL FRECUENCIA CARDIACA FRECUENCIA RESPIRATORIA CONTROL DE LÍQUIDOS GASES ARTERIALES ELECTROLITOS SATURACION DE OXIGENO TIEMPO QUIRURGICO

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RECOMENDACIONES POSOPERATORIAS MONITORIZACIÓN DE LOS FLUIDOS, ELECTROLITOS Y EL ESTADO HEMODINÁMICO DIALISIS PERITONEAL: 4-6 semanas en cirugía abdominal HEMODIALISIS: antes de 24 a 48 horas HEPARINA: 1-2 semanas si es una cirugía vascular u ortopédica

MEDICAMENTOS DE ELECCION PARA EL DOLOR: HIDROMORFINAS BUPREMORFINA FENTANIL

EVITAR LOS SIGUIENTES FARMACOS: AINES MORFINA: sensibles a los efectos sedantes y depresión respiratoria. CODEINA: similar a morfina, se incrementa el intervalo o se disminuye la dosis. MEPERIDINA: metabolito es NORMEPERIDINA, tiene larga vida media en pacientes con IR PROPOXIFENO: metabolito es NORPROPOXIFENO causa arritmias e hipoglucemias. AMINOGLUCOSIDOS

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Sub EVALUACION NEFROLOGICA PREOPERATORIA EN PACIENTES CON DAÑO RENAL ESTABLECIDO

PACIENTES ERC ESTADIO 1 Y 2 Se solicitara el ECG y la radiografía de tórax, según la edad, patología asociada y tipo de cirugía Analítica: Hemograma, ionograma, creatinina independientemente de la edad y el tipo de cirugía Otras pruebas: en función de la patología asociada, tipo de cirugía y estado del paciente

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? Para todos los pacientes con ERC en estadíos 3-5 se solicitará preoperatoriamente:

– Electrocardiograma – Radiografía de Tórax – Analítica: hemograma, hemostasia básica (plaquetas, INR, TTPA), glucemia, creatinina, ionograma (sodio, potasio), calcio, equilibrio ácido-base, albúmina. Pruebas complementarias a solicitar:

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HOMEOSTASIS DEL SODIO Y LA VOLEMIA

La capacidad del riñón para eliminar agua y electrolitos se mantiene hasta fases avanzadas de la ERC.

La capacidad de respuesta, tanto ante una sobrecarga como ante una restricción brusca de sodio, está disminuida.

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Recomendaciones

La exploración de la piel y mucosas nos permitirá valorar el grado de hidratación.

Especial atención a los pacientes que siguen dieta hiposódica y tratamiento diurético por el riesgo de hipovolemia.

Es importante conocer la diuresis diaria (ml/24h) para el manejo de líquidos.

Analítica: valorar nivel de sodio en plasma. Si hipo/hipernatremia (Na+ 130-148) solicitar la osmolaridad plasmática

Indicar el aporte hidroelectrolítico adaptado a sus necesidades

Valorar en Rx de tórax: edema intersticial, derrame pleural

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Homeostasis del Potasio (K+)

No se conoce cuáles son las cifras seguras de K+ sérico. Las manifestaciones clínicas son inespecíficas y suelen aparecer con cifras de K+ > 6 mmol/L . El primer indicador de hipercaliemia es la presencia de anomalías en el ECG. Los cambios en el ECG son progresivos y en relación con la severidad de la hipercaliemia: ondas T altas y picudas, intervalo PR prolongado, aplanamiento o ausencia de ondas P, ensanchamiento del QRS (> 0,12”), bradicardia, taquicardia ventricular, arritmias.

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Recomendaciones

No subestimar los efectos de la hipercaliemia en pacientes con ERC .

Buscar cambios en el ECG asociados con la severidad de la hipercaliemia .

Objetivo preoperatorio: K+ < 5,5 mmol/L .

Tratar preoperatoriamente si K+> 5,5 mmol/L

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Nueva Definición En el año 2002, el grupo de trabajo ADQI (Acute Dialysis Quality Initiative) propone la clasificación RIFLE (Risk,Injury, Failure, Loss, ESRD) de la Insuficiencia Renal Aguda. Posteriormente, en el año 2007, un nuevo grupo de trabajo, AKIN (Acute Kidney Injury Network), redefinió la clasificación y una Nueva definición de la IRA y se fue validado en las guías KDIGO del 2012. Kellum JA, Levin N, Bouman C, Lameire N, et al: Developing a consensus classification system for acute renal failure. Curr Opin Crit Care 2002; 8: 509–514.

IRA Prerrenal o funcional INSJURIA RENAL AGUDA (Gp:) HIPOVOLEMIA

(Gp:) DISMINUCIÓN DEL GASTO CARDÍACO

(Gp:) VASODILATACIÓN PERIFÉRICA

(Gp:) VASOCONSTRICCIÓN RENAL

(Gp:) ALT. RESPUESTAS AUTORREGULADORAS RENALES

IRA Prerrenal o funcional INJURIA RENAL AGUDA Se produce por la INCAPACIDAD PARA MANTENER LA PRESIÓN DE PERFUSIÓN GLOMERULAR (falla en la autorregulación) Se pierde la autorregulación si la PAM es menor a 60 mmHg.

Equilibrio Ácido-Base

El enfermo renal crónico estable desarrolla acidosis significativa en la fase avanzada de la enfermedad (Estadío 4).

Tienen alto riesgo de desarrollar acidosis severa en situaciones agudas.

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Recomendaciones

Determinar el equilibrio ácido-base preoperatorio.

Mantener niveles de bicarbonato basales alrededor de 20-22 mmol/L .

Evitar situaciones de hipoventilación

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Anemia Repercusión especial sobre el sistema cardiovascular, contribuye de forma importante al desarrollo de la hipertrofia ventricular izquierda, y sobre la hemostasia.

Recomendaciones: Hemoglobina preoperatoria >10 g/dL. Si Hemoglobina < 10 g/dL remitir al nefrólogo para optimizar el tratamiento. Continuar su tratamiento con EPO, hierro y/o vitaminas en el perioperatorio. Los criterios transfusionales son los mismos que para los pacientes sin insuficiencia renal, teniendo en cuenta su patología cardiovascular y el riesgo de sobrecarga de volemia y de hipercaliemia postransfusional.

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Hemostasia

El paciente renal presenta un problema complejo de la hemostasia.

Se admite que existe un estado protrombótico en estos pacientes

Se reconoce la existencia de una disfunción hemostática, con un aumento del riesgo de sangrado en el período periquirúrgico.

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Recomendaciones

Valorar el riesgo de sangrado por clínica de diátesis hemorrágica. Si diátesis hemorrágica: consulta con hematología para decidir la mejor estrategia terapéutica en cada caso. Manejo preoperatorio de fármacos antiagregantes según la guía correspondiente. Seguir el protocolo de profilaxis tromboembólica del centro. Monitorizar la actividad de la heparina para ajustar la dosis.

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Metabolismo fosfo-cálcico

Las alteraciones del calcio, fósforo y magnesio son comunes en pacientes con ERC pero no suelen ocasionar complicaciones específicas en el perioperatorio.

Al valorar la calcemia debemos tener en cuenta que un 40% del calcio en plasma está unido a proteínas.

Por cada 1g/dl de albúmina varía el calcio en plasma en 0,8-1 mg/dl.

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Recomendaciones

En todos los pacientes mantener niveles de calcio en el rango normal : 8,4-9,5 mg/dl

El producto fosfocálcico < 55 mg/dl

Atención a las manifestaciones clínicas de hipocalcemia y corregir previo a cirugía

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AFECCION CARDIOVASCULAR

Debemos considerar a todos los pacientes con ERC como pacientes de alto riesgo cardiovascular

Son aplicables las recomendaciones incluidas en el documento de Evaluación Cardiovascular

Especial precaución en aquellos pacientes que deban ser sometidos a un estudio angiográfico perioperatorio: adoptar medidas preventivas de nefrotoxicidad

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Hipertensión arterial

Predomina la hipertensión sistólica, como resultado de la arterioesclerosis difusa.

El objetivo terapéutico es mantener cifras de TA <130/80 mmHg.

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Recomendaciones

Control de la presión arterial < 130/80 mmHg.

Existe controversia en torno a la conveniencia de suspender el día previo a la cirugía los IECA/ARA II por el riesgo de hipotensión

Se recomienda, en general, mantener el tratamiento farmacológico hasta el día de la cirugía y valorar individualmente la conveniencia de suspensión previa de los fármacos mencionados.

En HTA severa (>180/110) se recomienda posponer la cirugía si existe daño en órgano diana.

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Premedicación/profilaxis

La ERC se altera la farmacocinética de muchos fármacos en mayor o menor grado, dependiendo de factores como: Tipo de eliminación. Grado de unión a proteínas Alteraciones del volumen de distribución Acidosis metabólica Como norma general, en pacientes con ERC, al indicar un fármaco se debe tener en cuenta el nivel de función renal y ajustar la pauta ya sea por dosis o bien por intervalo. Habitualmente no hay que modificar las dosis iniciales o si se trata de una dosis única.

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Profilaxis antibiótica

Se deberán ajustar dosis posteriores si se continua su administración como tratamiento, por cantidad o por intervalo, según el antibiótico y el grado de función renal Se evitarán los antibióticos nefrotóxicos. En los pacientes portadores de prótesis arteriovenosa para diálisis está indicada la pauta antibiótica de profilaxis de endocarditis, si el tipo de cirugía lo requiere.

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Aspectos específicos del Paciente en Diálisis Los objetivos de la diálisis en el preoperatorio son:

Optimizar el estado de hidratación

Optimizar el nivel de electrolitos

Reducir la urea plasmática en un intento de disminuir el defecto de funcionalismo plaquetario.

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Idealmente la diálisis debería realizarse el día anterior a la cirugía (24 horas antes).

Si la diálisis se realiza el mismo día de la cirugía aumenta el riesgo de inestabilidad hemodinámica, especialmente durante la inducción anestésica, debido al cambio brusco del volumen circulante, alteraciones iónicas como hipocaliemia

Si en cambio la intervención se retrasa más de 48h después de la hemodiálisis, los pacientes pueden llegar al quirófano con sobrecarga de líquidos, hipercaliemia y acidosis metabólica.

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Recomendaciones

La necesidad de diálisis en el preoperatorio debe valorarse individualmente. La indicación de la diálisis corresponde al nefrólogo.

Informar al nefrólogo con antelación sobre la intervención propuesta para que pueda preparar adecuadamente al paciente (tratamiento de anemia, optimización hidroelectrolítica, hipertensión, etc.) y planificar la diálisis pre y postoperatoria. En el caso de los pacientes con ERC terminal (estadío 5) que todavía no han iniciado diálisis: Valorar la conveniencia de iniciar diálisis el día anterior a la cirugía y/o contemplar la posible necesidad de diálisis durante el postoperatorio inmediato.

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Aspectos específicos en el Paciente con Trasplante

Recomendaciones:

No olvidar que el paciente trasplantado renal, aunque haya recuperado función renal, sigue siendo un enfermo renal crónico y debe ser evaluado preoperatoriamente siguiendo las recomendaciones expuestas

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Complicaciones mas frecuentes en el postoperatorio Hiperkalemia Trombosis venosa de la fístula A-V secundaria a alteraciones de la hemostasia Hipotensión arterial por bajo gasto en insuficiencia cardìaca Insuficiencia respiratoria y neumonías Arritmias Hemorragia de tubo digestivo Síndrome urèmico

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Gracias