Resumen
Las transfusiones inequívocamente documentados no existieron hasta el año 1942. En cuba La Constitución de la República garantiza de carácter gratuito y establece la equidad de los servicios de salud, mientras otras disposiciones, que la donación de sangre debe ser voluntaria.
Se realizó un estudio observacional, descriptivo, longitudinal y retrospectivo en el Hospital Comandante Pinares, San Cristóbal durante el periodo del 2010, el estudio se realizó con el objetivo de caracterizar el comportamiento de uso y abuso de hemoderivados, posteriormente se realizó búsqueda de historias clínicas en el departamento de estadística.
El universo estuvo conformado por todos los pacientes sometidos a transfusión de sangre en diferentes servicios del centro. La muestra conformaron todos los pacientes sometidos con criterios de transfusión en servicio de Medicina Interna. Los resultados de mayor relevancia fueron el uso de glóbulos rojos con diagnóstico de anemia crónicas severas donde no se datan con claridad reacciones adversas.
PALABRAS CLAVES. Comportamiento, Hemoderivados, Riesgo y beneficios.
Introducción
Las transfusiones inequívocamente documentados no existieron hasta el año 1942, en ocasión de la última enfermedad de Papa Inocencio VIII. 1 Ciertos apuntes de la historia demuestran los momentos más importantes del inicio de la práctica transfusional. Richard Lower en 1666 practicó la primera transfusión sanguínea de animal a animal. J. B Dénis en 1667 realizó las primeras de animal a hombre y james Bundell, a partir de 1818, las primeras homólogas humanas. 1 En siglo XIX aparecieron los cristaloides como nuevas sustancias útiles en la reposición de la volemia, cuando declina en forma importante el uso de las transfusiones sanguíneas, técnica que se implementó nuevamente a comienzos del siglo XX, 1,2 cuando landsteiner descubrió los grupos sanguíneos ABO explicó parte de los efectos postransfusionales indeseables. 2 En 1907, George Crile publicó su método transfusional de arteria del donante a vena del receptor. 1
En el siglo XX surge una nueva preocupación, al encontrar que la sangre, además de salvar vidas, puede transmitir enfermedades y convertirse en un problema, más que en una solución. 2,3 En la actualidad el riesgo de contraer el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) debido al acto transfusional es de 1 de cada 500000 unidades transfusionadas, lo que no es comparable con el riesgo estimado de 1983 que era cercano a 1 por cada 5000 unidades; de igual forma, el riesgo de contraer hepatitis bajó de 1 en 25 a 1 en 103 000 por cada unidad transfundidas. 2, 4
La sangre es un tejido especializado, que en cierta manera se transplanta, dando origen a la coexistencia de dos sistemas antigénicos e inmunes. Por otro lado la enorme cantidad de sustancias antigénicas que se administran con una transfusion pueden producir tanta inmunización a cualquiera de ellas, como inmunotolerancia a otras.1,2,4 De estos aspectos derivan las consecuencias inmunológicas que también complican las transfusiones de sangre homóloga, entre ellas, reacciones hemolíticas (1/6000), reacciones febriles, rash, edema pulmonar no cardiogénico (1/10000), shock anafiláctico y la enfermedad de injerto contra huésped que suele incidir en receptores inmunosuprimidos, aunque algunos autores han descrito en pacientes inmunocompetentes.4
Considerando todo los riesgos de complicación y transmisión de enfermedades virales, bacterianas y parasitarias que implica para un paciente el acto transfusional se afirma que ¨La decisión de transfusión a un paciente en específico se debe basar, no solo en criterios analíticos, sino en un conjunto de criterios clínicos y analíticos.¨1,5
Aunque éste un procedimiento que ha salvado muchas vidas, las diferencias religiosas por sus creencias se niega a recibir una transfusión de sangre a pesar de poner en alto riesgo su vida. Este es el caso de los Testigos de Jehová, quienes en obediencia a mandatos bíblicos rechazan la transfusión de sangre alogénica total o fraccionada, así como la sangre autógena que haya sido separada de su cuerpo (donación preoperatoria).6) Estos preceptos se hallan, entre otros, en Génesis 9:3-4; Levítico 17:10-11; Deuteronomio 12:23-25; Levítico 7:26-27; Ezequiel 33:25 y Hechos 21:25.8
En junio de 2005 la Organización Mundial de la Salud reconoció que las posibilidades de recibir una transfusión segura varían enormemente de un país a otro. En gran parte del mundo no existen programas nacionales que establezcan medidas de seguridad para la recolección, el análisis y el transporte de la sangre y hemoderivados. A veces hasta la forma de almacenar la sangre pudiera ser peligrosa, pues incluso se utilizan refrigeradores domésticos y neveras portátiles para este fin.8
En 1971 Van Rensselaer Potter, oncólogo y profesor de la Universidad de Wiscousin introdujó por vez primera el término BIOÉTICA en su obra Bioética: un puente al futuro y señalaba que la denominaba de este modo para enfatizar los dos más importantes ingredientes: el conocimiento biológico y los valores humanos.7
No obstante, la tendencia actual en muchos países desarrollados (Inglaterra, Italia, Irlanda, EE.UU., Japón, Francia) y subdesarrollados (Argentina, Uruguay, Perú, Chile) es un tanto absolutista hacia el respeto de la autonomía del paciente, y se considera que la administración de sangre a un paciente que la ha rehusado es ilegal, inaceptable éticamente y puede resolverse en los tribunales.8
En cuba La Constitución de la República garantiza el carácter gratuito y establece la equidad de los servicios de salud, mientras que la Ley 41 de 1983 precisa, entre otras disposiciones, que la donación de sangre debe ser voluntaria y altruista. 9
El Programa de Medicina Transfusional de Cuba es un subsistema del SNS que fue establecido para garantizar la obtención y administración de sangre segura para todas las personas que la necesiten. Está integrado por la Comisión Nacional de Medicina Transfusional, el Instituto de Hematología e Inmunología, 37 servicios clínicos, 44 bancos de sangre, 120 centros de extracción fijos, 19 unidades móviles, 37 laboratorios para la certificación de la sangre y servicios de transfusiones en los principales hospitales. También se dispone de un laboratorio para el fraccionamiento del plasma y la obtención de albúmina y gammaglobulinas; un laboratorio para la producción de interferón leucocitario y factor de transferencia; y dos laboratorios para la producción de reactivos utilizados para la hemoclasificación y la detección de sangre infectada.9
Por todo lo anterior y teniendo en cuenta se realizó un estudio sobre uso y abuso de hemoderivados, basándonos en los criterios con el objetivo de caracterizar uso y abuso de hemoderivados en algunas patologías diagnosticadas al ingreso, grupos de edades con uso de hemoderivados, criterios de laboratorio de estudio de anemia, reacciones adversas postransfusionales y teniendo como base Programas coordinados por el Instituto de Hematología e Inmunología. En servicios de Medicina Interna en Hospital General ¨Comandante Pinares¨ de San Cristóbal durante el periodo del año 2011.
OBJETIVOS.
GENERALES.
Caracterizar los beneficios de hemoderivados en algunas patologías diagnosticadas al ingreso, en Hospital General Comandante Pinares en el año 2011.
ESPECIFICOS.
Clasificar los pacientes en grupos de edades con criterios de uso de hemoderivados.
Interpretar el uso de hemoderivados según el diagnóstico al ingreso hospitalario
Evaluar los estudios de laboratorio según criterios de uso de hemoderivados pre-transfusional y pos-transfusional.
Evaluar reacciones adversas post-transfusionales.
Material y método
Se realizó un estudio observacional, descriptivo, longitudinal y retrospectivo en el Hospital Comandante Pinares, San Cristóbal comprendido durante el periodo de estudio de 1 de enero a 31 de diciembre del 2010, tomando como referencia las órdenes de transfusión archivadas en el banco de sangre en el periodo de estudio y posteriormente se realizó búsqueda de historias clínicas en el departamento de estadística. El universo estuvo conformado por todos los pacientes sometidos a transfusión de sangre en diferentes servicios del centro. La muestra conformaron todos los pacientes sometidos con criterios de transfusión en servicio de Medicina Interna. En diferentes edades comprendidas, donde se evaluaron los estudios de laboratorio según criterios de uso de hemoderivados pre-transfusional y post-transfusional y reacciones adversas.
OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES.
Las variables del objeto de estudio en la investigación:
Grupos de edades transfundidos con hemoderivados
Uso de tipos de hemoderivados en patologías aplicadas en servicio de Medicina Interna
Estudios de anemia pre y pos-transfusional
Eventos adversos posteriores a la aplicación de hemoderivados.
TÉCNICAS DE PROCESAMIENTO Y ANÁLISIS.
En el análisis de las variables cualitativas fueron tabulados y procesados utilizando la tablas de contingencia, tablas de frecuencia y la prueba de hipótesis chi cuadrado por sistema computarizado con un nivel de significación de p < 0,05.
PARAMETROS ETICOS.
La presente investigación no presenta parámetros éticos, ya que no incluye sujetos humanos en nuestra investigación, debido a que se trabajó a base de historias clínicas, por lo cual no se violaron los principios éticos.
Resultados
Gráfica I. Según los datos obtenidos del departamento de estadísticas todo los pacientes transfundidos en servicios de servicios de Medicina Interna fueron de 37 pacientes las cuales han sido estudiados las historias clínicas de ese periodo del año 2011, de ellos han sido distribuidos en 5 grupos de edades utilizando un rango de 10 años; considerando criterios de transfusión de hemoderivados; hemoglobina < 8 g/L. De ellos predominaron el grupo de edades de 60-69 años en (33 %); los pacientes que predominaron en este grupo de edades fueron con diagnóstico de anemia crónica de etiología multifactorial, seguido de mayores de 70 años en (29%) que son pacientes de edad avanzada, de 30-39 años en (16%); y en (10,81%) ambos grupos de edades de 40-49 años y de 50-69 años; es decir que los demás grupos de estudios fueron de menos relevancia.
Grafica I. Total de pacientes transfundidos con hemoderivados en servicios de Medicina Interna. Enero 1011- Diciembre 2011.
Fuente: Historias Clínicas.
Gráfica II. está reflejado claramente algo que no varía mucho en referencia a otros hospitales y servicios de nuestro país e incluso de otros países, pues el número de patologías que requieren mayor aporte de glóbulos rojos es mayor que las que requieren plasma a pesar de que existen criterios transfusionales que incluyen ambos hemoderivados, en nuestro estudio los datos obtenidos según las ordenes de transfusión que más predominaron fueron de glóbulos con un total de 32 (86,50% ) y los restantes 5 casos (13,50% ) fueron transfundidos con plasma.
Gráfica II. Según los tipos de hemoderivados transfundidos en el total de los pacientes en servicios de Medicina Interna. Enero 1011- Diciembre 2011.
Fuente: Historias Clínicas.
Tabla 1. Según los diferentes diagnósticos al ingreso a las salas de medicina interna las cuales han recibido transfusión de hemoderivados, donde se constatan que las anemias crónicas severas de etiología multifactorial son las que predominaron en un número de 16 casos (43,24%), donde a corto plazo requirieron de forma inmediata según criterios de indicaciones de transfusión de hemoderivados, puesto que han sido sometidos a transfusiones con glóbulos rojos obteniendo resultados efectivos. Otro grupo de las entidades de diagnósticos de importancia fueron pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva en un número de 5 casos (13,51%), los cuales han sido sometidos con plasma fresco aunque podría aumentar la presión osmótica Intravascular, el cual podría reducir las edemas y los restantes entidades los cuales han sido sometidos no se corresponden con los criterios de transfusión de hemoderivados.
Tabla I. Pacientes diagnosticados sometidos a transfusión de hemoderivados en servicios de Medicina Interna. Enero 1011- Diciembre 2011.
Fuente: Historias Clínicas.
Tabla III. Se interpretaron según los estudios de hemoglobina pretransfusional y postransfusional de hemoderivados en pacientes sometidos en servicios de Medicina Interna. Donde han sido agrupados en diferentes grupos de rangos según criterios de transfusión e inferior a valores normales de hemoglobina (<12-13 g/L). En la pretransfusional existe un total de 37 casos, en relación con los 27 casos de hemoglobina inferior a valores normales posterior a la transfusión. Además recalcamos que a la mayoría de los casos que se realizaron hemoglobina antes de la transfusión fueron valores entre 7 a 9 g/L 14 pacientes seguido del intervalo de 5 a 7 g/L 11 pacientes y 2 pacientes con una hemoglobina < 5 g/dL. Se reflejó claramente el uso indiscriminado de hemoderivados según los criterios establecidos donde Yraima Larreal 2008 8, 10 afirman que la hemoglobina debe estar inferior a 8 g/dL. Al menos que el cuadro clínico determine tal indicación.
Tabla III. Estudios de hemoglobina pre-transfusional y pos-transfusional sometidos al uso de hemoderivados en servicios de Medicina Interna. Enero 2011- Diciembre 2011.
Fuente: Historias Clínicas.
Gráfico III. Según los comentarios obtenidos de historias clínicas individuales en todos los pacientes transfundidos en servicios de Medicina Interna, el uso de hemoderivados han sido interpretado basándose según los criterios establecidos donde se reflejan claramente que (78,40%) han cumplido con los criterios establecidos científicamente y el resto que representa un (21,60%) no se reportan en las historias clínicas la fundamentación de criterios; es decir no se interpretó por qué la decisión tomada.
Gráfico III. Según los comentarios de criterios obtenidos de historias clínicas en pacientes transfundidos con hemoderivados. Enero 1011- Diciembre 2011.
Fuente: Historias Clínicas.
Gráfico IV. Según las reacciones transfusionales referenciadas posterior al uso de hemoderivados a los pacientes atendidos en servicios de Medicina Interna, datan que 36 pacientes (97,30%) no presentaron ningún evento adverso; salvo que 1 paciente (2,70%) presentó un evento adverso aunque no se refleja claramente en las historia, cuáles fueron las manifestaciones clínicas.
Gráfico IV. Según las reacciones adversas postransfusionales con hemoderivados en pacientes atendidos en servicios de Medicina Interna. Enero 1011- Diciembre 2011.
Fuente: Historias Clínicas.
Discusión
En nuestro estudio predominaron el grupo de edades de 60-69 años en (33 %); fueron con diagnóstico de anemia crónica de etiología multifactorial, seguido de mayores de 70 años en (29%) que son pacientes de edad avanzada. Refleja a procesos degenerativos de los órganos y déficit nutricionales en general afectan no sólo a la eritropoyesis, sino a varios aspectos del sistema inmunitario11, 12.
Los pacientes transfundidos con glóbulos fueron un total de 32 (86,50%) y los restantes 5 casos (13,50%) fueron transfundidos con plasma fresco congelado. Las anemias crónicas severas de etiología multifactorial son las que predominaron en un número de 16 casos (43,24%), donde a corto plazo requirieron de forma inmediata según criterios de indicaciones de transfusión de hemoderivados con insuficiencia cardiaca congestiva en un número de 5 casos (13,51%), los cuales han sido sometidos con plasma fresco aunque podría aumentar la presión osmótica Intravascular y disminuir las edemas.
Los pacientes con parámetros de hemoglobina predominaron en 7 a 8 g/L 14 pacientes seguido del intervalo de 5 a 7 g/L 11 pacientes y 2 pacientes con una hemoglobina < 5 g/dL. Según los criterios reflejaron que (78,40%) han cumplido con los criterios establecidos reportadas por diferentes autores 8-10,13-15, mientras un (21,60%) no se reportan en las historias clínicas la fundamentación por qué la decisión tomada. A pesar de los criterios establecidos se siguen utilizando el uso inapropiado de los hemoderivados, sin importar riesgo y beneficios en los pacientes.
97,30%) no presentaron ningún evento adverso; salvo que 1 paciente (2,70%) presentó un evento adverso aunque no se refleja claramente en las historia, cuáles fueron las manifestaciones clínicas. deberá indicarse sólo después de valorar cuidadosamente los riesgos/beneficios, y que la mejor opción ante las evidencias actuales será transfundir al paciente con cáncer cuando no exista otra alternativa terapéutica viable. 17,18
Conclusiones
Dentro de la investigación se logró el uso de glóbulos rojos fue de mayor relevancia en pacientes diagnosticados con anemia severa crónica.
Los pacientes con anemia según estudios postransfusional permanecieron 27 pacientes.
78,40% cumplieron con los criterios médicos y el resto sin criterio médico aunque no se reportan por qué la decisión tomada.
2,70% presentó reacción adversa aunque no se reflejó en la historia clínica del paciente.
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Autor:
David Marañón MendozaI,
Edwin Mamani ChoqueII,
Renán Claros PeñarrietaIII,
Bernardo Luis Semino BáffillIV,
Daniela Medrano NarváezV .
I Residente de Primer Año de Medicina General Integral. Alumno ayudante en Medicina Interna en HGCP. ¨San Cristóbal.¨ Artemisa. Cuba. (Nacionalidad Santa Cruz-Bolivia).
II Residente de Primer Año de Medicina General Integral. Diplomado en manejo de pie diabético con Heberprot-P. Ozonoterapista. Alumno ayudante en Pediatría en HGCP. ¨San Cristóbal¨ Artemisa. Cuba. (Nacionalidad Potosí-Bolivia).
II Residente de Primer Año de Medicina General Integral. Diplomado en manejo de pie diabético con heberprot-P. Alumno ayudante en Medicina Interna en HGCP. ¨San Cristóbal¨ Artemisa. Cuba. (Nacionalidad Cochabamba-Bolivia).
IV Bernardo Luis Semino Báffill. Especialista de primer grado en Medicina Interna. Profesor Instructor. Hospital General Comandante Pinares (HGCP). ¨San Cristóbal.¨ Artemisa. Cuba.
V Daniela Medrano Narváez. Medico General. Alumna ayudante de Medicina Interna en HGCP. ¨San Cristóbal¨. Artemisa. Cuba. (Nacionalidad Sucre-Bolivia).