Mujer de 35 años con Trombosis de los senos cavernosos. Presentación de un caso
Enviado por joselopezcastellanos
Se presentó el caso de una paciente de 35 años, con antecedentes de síndrome febril de 7 días de evolución, a la que se le diagnosticó una Trombosis de los senos cavernosos, absceso cerebral y meningitis, evolucionó desfavorablemente con relevantes complicaciones orbitarias e intracraneales. Se demostró que la misma cumplió los criterios de la enfermedad. La rinosinusitis constituyó el factor etiopatogénico que propició la aparición de las subsiguientes complicaciones encefálicas y meníngeas, por lo que fue asistida en UCI.
La terapéutica antimicrobiana que cubrió ambos espectros, facilitó significativa mejoría clínica, humoral e imagenológica a través de la TAC, la cual constituyó un medio diagnóstico que permite la identificación temprana de los signos de trombosis de los senos cavernosos.
Palabras claves.
- Trombosis de los senos cavernosos.
- Rinosinusitis.
- Terapia antimicrobiana.
- Celulitis orbitaria.
La trombosis de los senos cavernosos es un coágulo sanguíneo en la cavidad del seno que corre entre el hueso grande en la base del cráneo; hueso esfenoidal, y el hueso temporal, cerca de la sien. Representa una causa rara, pero importante de enfermedad cerebrovascular, frecuentemente obviada,1 pude ser séptica o aséptica, guardado relación etiopatogénica con mutaciones en el gen protrombina y el gen del factor V, los que están asociados con trombosis venosa intracraneal, de la misma manera que el empleo de anticonceptivos orales. 2,3,4
Suele estar asociada frecuentemente a procesos infecciosos como la sinusitis o tromboflebitis séptica de la vena angular de la cara, 5,6 y en más de la mitad de las personas en quienes se presenta, están vinculadas con el embarazo, puerperio, y fundamentalmente es consecuencia de rinosinusitis, celulitis orbitaria o infección dentaria. 7
Algunos síntomas son resultado de la éstasis venosa en las regiones tributarias del seno y otros dependen de la propagación de la inflamación de los nervios contenidos en la pared de éste, cursa con dolor orbitario, que aumenta con la presión del globo ocular, quemosis conjuntival, exoftalmos, oftalmoplegía ipsilateral, que puede tornarse bilateral y afectar la rama oftálmica del trigémino causando neuralgia trigeminal,8 así como compromiso de la musculatura extrínseca del ojo, provocando parálisis a este nivel.
Se destaca además hiperemia, hemorragia conjuntival y afectación retiniana. Es frecuente la presencia de fiebre, meningismo y postración, pudiendo causar la muerte de afectado. 9,10
Paciente de 35 años de edad, sexo femenino, ama de casa, la cual acudió al departamento de emergencias refiriendo presentar fiebre de 38,0 grados Celsius, de una semana de evolución, no acompañada de escalofríos, cefalea de moderada intensidad, frontoparietal derecha, irradiada hacia la sien, dientes y mejillas, el examen físico reveló signos meníngeos, por lo que se evaluó el líquido cefalorraquídeo, encontrándose pleocitosis( 22 células a predominio de linfocitos), presión ligeramente aumentada; se planteó el diagnóstico de Meningitis, lo que propició su admisión en el hospital. La evaluación hematológica al ingreso: Hemograma con Hb en 93 g/l, leucocitosis de 11x 10 9/l, polimorfonucleares 073, linfocitos 024, monocitos 001, la evaluación Gram del LCR fue negativa.
La evaluación de la paciente en sala fue la siguiente.
Dos días luego de su admisión en el hospital, la cefalea persiste, siendo más intensa, la fiebre continúa, pero de manera intermitente, se constata aumento de volumen de la región orbitaria derecha, quemosis y edema palpebral.
La paciente aqueja dolor retroorbitario y trastornos visuales. Se realiza fondo de ojo y se constata papiledema discreto, por lo que se decide realizar TAC de cráneo la que informa edema cerebral, protrución del globo ocular derecho y la presencia de contenido hiperdenso en las celdas etmoidales con engrosamiento de la mucosa de los senos. Se plantea el diagnóstico de trombosis de los senos cavernosos y se traslada a la enferma a la sala de Cuidados Intensivos.
El tercer día de hospitalización, la celulitis orbitaria y los trastornos visuales son más significativos, llamando la atención e el contexto clínico, la proptosis y los signos de hipertensión intracraneal. Se comienza tratamiento antibiótico como Ceftriaxone (1 gr IV cada 8 horas), Amikacina (500mg IV diario) y Metronidazol (250mg IV cada 8 horas), combinado con fármacos antiedema cerebral, como Manitol al 20 %(100 cc IV cada 4 horas), Furosemida (20 mg IV cada 8 horas) y Betametazona (4 mg IV cada 4 horas). Se emplea Fraxiheparina a 0,6 cc s/c c/ 12 horascomo terapia anticoagulante.
Durante el sexto día luego de su admisión, la paciente refiere presentar visión doble, se interconsulta con Oftalmología y se realiza fondo de ojo encontrándose papiledema, el colectivo médico indica TAC de cráneo, estudio que reveló la presencia de edema cerebral difuso con colapso de los ventrículos laterales, así como la presencia de dos imágenes hipodensas de 24 UH, una frontal baja izquierda de 10 mm. De diámetro y otra frontal alta de ese mismo lado de 27 mm. x 32 mm.; aspectos tomográficos de absceso en formación, contenido hiperdenso en celdas etmoidales y frontales que corresponden a secreciones con engrosamiento de la mucosa.
La evaluación hematológica reveló los siguientes resultados: Hb 64 g/l, leucocitos 13x 10 9/l, Segmentados 089, Linfocitos 011, por lo que teniendo en cuenta la anemia se transfunde 500 ml de concentrado eritrocitario, se suspende Amikacina y se inicia tratamiento con Vancomicina ( 1 gr IV c/ 12 horas). Tiempo de protrombina normal, TPT K más de 60 segundos.
Sietes días luego del ingreso, la paciente se mantiene estable hemodinámicamente, solo aqueja discreta cefalea frontal, el edema periorbitario, quemosis, y la proptosis son menos evidentes, se decide asociar Factor de transferencia para mejorar la inmunidad celular. La Hb post transfusional en 10 g / l.
El octavo día de evolución se comprueba regresión de los signos oftalmológicos de manera parcial, se disminuye dosis de Manitol y Furosemida, la fiebre desapareció, el estado general de la enferma está mejor por lo que se comienza tratamiento con Walfarin Sódico ( 5 mg por vía oral). Al día siguiente el colectivo médico evalúa la enferma y se constata mejor estado general, parámetros vitales en rango normal, el examen hematológico comporta Hb con cifras de 96 g/l, leucocitos ,Segmentados 070, Linfocitos 030.
Transcurridos trece días desde el ingreso, la paciente mantiene estabilidad clínica, la TAC evolutiva revela mejoría del edema cerebral y de los abscesos en formación, en relación con el estudio anterior. Se disminuye dosis de Betametazona. Los estudios analíticos de la coagulación muestran los siguientes patrones: Fibrinógeno semicuantitativo: más de 135 mg %, coágulo retráctil, Tiempo de Protrombina con control en 12 seg, paciente 50 seg., plaquetas: 200 x 10 6 /l.,cuatro días después, se suspende tratamiento con Ceftriaxone, Metronidazol y la anticualgulación con Fraxiheparina, se mantiene la Vancomicina, la evolución es satifactoria con evidente regresión de los signos oftalmológicos, aunque no completa. La paciente presenta buen estado general, niega trastornos visuales.
La evaluación clínica durante el día 21 de hospitalización, evidenció marcada respuesta al tratamiento impuesto, comprobándose ausencia casi total de la sintomatología inicial, los parámetros vitales dentro de valores normales, estabilidad neurológica, por lo que se decide su traslado hacia la sala de neurología, teniendo en cuenta las observaciones anteriores, la paciente continuó seguimiento hasta su egreso del hospital.
La enferma cumplió los criterios diagnósticos para plantear la trombosis de los senos cavernosos,1 significando que el factor de riesgo y etiológico resultó ser la Sinusitis,6 de la cual era portadora sin recibir terapéutica antibiótica específica, lo que favoreció la aparición de las complicaciones. La sinusitis es la inflamación de la mucosa de los senos perinasales, causada por infecciones bacterianas, virales fúngicas o por reacciones alérgicas.11Se ha demostrado que el 3 % de los afectados, suelen evolucionar hacia esta temible complicación, los síntomas persisten por semanas y es demostrable por TAC, luego de transcurrido 4 semanas, situación clínica estrechamente relacionada con nuestra paciente. Teniendo en cuenta el comportamiento clínico y el factor etiopatógenico; sinusitis, consideramos que los posibles agentes infecciosos bacterianos involucrados fueron el S. pneumoniae y el Haemophilus influenzae, 12 por lo que se orientó la terapia antibiótica en este sentido, apoyados en reportes en la literatura internacional.
Se demostró que las complicaciones orbitarias y las intracraneales fueron resultado de la Sinusitis .4,10 Nuestra opinión fundamenta que la extensión de la infección presente en los senos perinasales fue por vía directa a través de los senos venosos carentes de válvulas o de arterias y linfáticos. La clasificación de Chandler resultó de gran valor al momento de identificar los signos clínicos de la Trombosis de los senos cavernosos.5,6
A continuación se muestra imagen de la enferma y el patrón tomográfico(TAC).
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Ilustración 1. Fotografía que muestra el edema periorbitario, quémosis y celulitis.
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Ilustración 2.TAC de cráneo contrastada donde se observa imagen hipodensa en el interior de los senos, engrosamiento de la mucosa y exoftalmos.
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Ilustración 3. TAC de cráneo contrastada, nótese la exoftalmia en el globo ocular derecho.
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Autor:
Dr. José López Castellanos
Especialista de Primer Grado en Medicina Interna y Semiología Clínica.
Maestría en Enfermedades Infecciosas. Profesor Asistente en Medicina Interna.
Graduado de Inglés Avanzado. Miembro de la sociedad Cubana de Medicina Interna.
Dirección Luz Caballero No. 101 y medio. Reparto Veguita de Galo. Santiago de Cuba.
Participación: Compilación de los datos de la Historia Clínica, elaboración del texto y aspectos informáticos.
Dr. Iván Cancio Esteban
Especialista de Primer Grado en Medicina Interna y Semiología Clínica, Profesor Instructor en Medicina Interna.
Dirección. Avenida Federico Rey No722. Reparto Santa María. Santiago de Cuba.
Participación : Iconopatografía e informática.
Dr. Humberto Díaz García.
Especialista de Primer Grado en Medicina Interna y Semiología clínica.
Dirección: Consultorio Médico No 48. Reparto Antonio Maceo. Santiago de Cuba.
Participación : Revisión Bibliográfica.
Dra. Reina Genellys Fernández Camps
Especialista de Segundo Grado en Medicina Interna.
Diplomado en Cardiología.
Participación: Revisión bibliográfica.
Dr. Emilio de la peña Folgar
Médico Especialista de Primer Grado en Anestesiología y Reanimación, verticalizado en Cuidados Intensivos y Emergencias.
Dirección: Escario No321 entre 1ra y Madre Vieja. Santiago de Cuba.
emilodelapena[arroba]yahoo.es.
Participación: Revisión Bibliográfica
Dr. Rolando Urgellés del Toro
Especialista de Primer Grado en Anestesiología y Reanimación.
Master en Quiropraxia y Emergencias Médicas.
Participación: Revisión Bibliográfica.
HOSPITAL PROVINCIAL CLINICO QUIRURGICO UNIVERSITARIO
"SATURNINO LORA TORRES"
SANTIAGO DE CUBA