Neumonía en la Comunidad: elementos causales, observaciones clínicas y uso de antibióticos en pediatría (página 2)

Las manifestaciones clínicas de la neumonía cambian de acuerdo a la edad por lo que la OMS ha establecido lineamientos para su diagnóstico, sobre todo en países en vías de desarrollo para optimizar los recursos disponibles. (11) (Cuadro 1).

Los estudios clínicos se han encaminados hacia la observación de los signos y síntomas de esta enfermedad tratando de determinar el valor predictivo para observación del paciente, con la finalidad de realizar un diagnóstico y tratamiento oportuno. (12). En los menores de 5 años la taquipnea es el dato de mayor sensibilidad (74%) y especificidad (67%) para el diagnóstico, pero estos índices disminuyen en etapas tempranas de la enfermedad (menos de 72 horas). (13).

La frecuencia respiratoria se ha identificado como el productor más sensible para conocer de la severidad de esta enfermedad en los menores de un año, en los que una frecuencia respiratoria de más de 70 por minuto tiene una sensibilidad del 63% y una especificidad del 89% de que el paciente curse con hipoxemia. (14)

Diagnóstico

El diagnóstico de neumonía implica un reto para el clínico, ya que los criterios seguidos por unos y otros suelen variar. Mc Cracken Jr. (15) considera cuatro criterios que deben ser tomados en cuenta para llegar a realizar el diagnóstico de esta enfermedad. Los factores que agrupa en ellos son:

a) Manifestaciones clínicas: Se caracteriza por la presencia de taquipnea , fiebre y tos; estas van precedidas por un cuadro de las vías aéreas superiores, ya se mencionó que la taquipnea juega un papel importante pero la presencia de estestores crepitantes a la auscultación es un dato crucial.

b) Radiografía del tórax: La radiografía del tórax es el estándar de oro para la gran mayoría de los autores. Los datos radiográficos pueden orientar hacia la etiología del problema; así una causolidación lobal es sugestiva de un proceso bacteriano, en cambio en la infección por virus suele representarse como un infiltrado intersticial o bronquioalveolar bilateral difuso o infiltrados peribronquiales. (16,17) .

c) Factores Epidemiológicos: Respecto a la estación del año, se ha visto que el virus sinsitial respiratorio y el de la influenza tiene su peso de incidencia entre el otoño y el invierno. La edad de los enfermos debe tenerse en cuenta, así como las inmunizaciones que ha recibido para descartar determinados patógenos. (18)

d) Exámenes de laboratorios: Los cultivos de la nasofaringe no guardan relación con los microorganismos que se encuentran en el esputo, por lo que no se recomienda solicitar este examen para el diagnostico etiológico. (19)

En los pacientes críticamente enfermos la broncoscopía es de utilidad para la visualización directa de las vías aéreas inferiores y para obtener mediante el lavado Broncoalveolar, muestra para tinción y cultivo. (20) La toracocéntesis se utiliza para identificar si hay algún derrame pleural, en caso de empiema se debe drenar este y cultivo del mismo para tratar de conocer el germen del mismo. La toracoscopia asistida mediante video ha facilitado el manejo que se hace del empiema con una recuperación más rápida de los enfermos. (21)

Por lo tanto para establecer el diagnóstico definitivo, es necesario tomar en cuenta el estudio:

• Clínico.

• Epidemiológico.

• Los hallazgos radiológicos.

• Los datos del laboratorio.

Tratamiento

Es importante diferenciar entre los enfermos que pueden ser tratados en forma ambulatoria, a aquellos que requieren de hospitalización. En el primer caso se debe valorar al enfermo cada 24-48h y hay que capacitar a los familiares para que reconozcan los datos de alarma y puedan acudir al Hospital oportunamente. (22)

Hay algunas indicaciones especiales que deberán ser tomadas para la hospitalización de un enfermo:

• La edad menor de 6 meses.

• Apariencia tóxica.

• Dificultad respiratoria severa.

• Cianosis central o periférica.

• Deshidratación.

• Vómitos.

• Mala respuesta a un adecuado tratamiento a los antibióticos por vía oral.

• Niños inmunocomprometidos.

• Cuando el médico sospeche una mala manipulación de los padres para cuidar a su hijo.

Una vez que se decide la hospitalización de un niño enfermo, se debe iniciar las medidas generales de apoyo:

• a) Monitorización: Parámetros a vigilar son: frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, temperatura, saturación de oxígeno, dificultad respiratoria, se deben evaluar al menos cada 4 horas, en forma inicial se debe colocar un oximetro de pulso o un monitor de signos vitales. (23)

• b) Oxígeno: Aquellos que tengan 92% o menos de saturación de oxígeno se debe de apoyar ya sea con puntas nasales, casco cefálico o mascarilla para mantener saturación por arriba de 92%, para no esperar que el paciente llegue a la cianosis. (24)

• c) Líquidos: En pacientes con vómitos, fiebres o pérdidas sensibles elevadas se recomienda un aporte basal del 80% de sus requerimientos normales y monitorizar los electrolíticos séricos, ya que además de la deshidratación el paciente con neumonía puede presentar una secreción inapropiada de hormona antidiurética. (25)

• d) Fisioterapia pulmonar: En dos estudios controlados, aleatorio y en otro observacional se demostró que la Fisioterapia respiratoria no tiene ningún beneficio en la evolución del problema en la estancia hospitalaria o en cambios radiológicos, por lo que no hay incidencia de que esta técnica ayude a resolver la neumonía en caso de que se utilice deberá ser terapia vibratoria y no percutora. (26)

• e) Manejo de la fiebre y el dolor: Los pacientes presentan con mucha frecuencia, cefalea, fiebre, dolor toráxico y plural, artralgia, dolor abdominal referido y otalgia por tanto recomendamos el uso de antipirético y analgésico para que este lo más tranquilo posible y disminuyan las demandas del metabolismo en el organismo.

Uso de antibióticos

Existen dos situaciones en el manejo de la neumonía adquirida en la comunidad cuando se trata de infantes:

• 1. La posibilidad de determinar la etiología del padecimiento entre su origen bacteriano o viral.

• 2. Que antibiótico usar en cada caso en una neumonía bacteriana generalmente se aconseja en forma empírica, aquel que cubra el mayor espectro de gérmenes posibles de acuerdo a la edad del infante ya que es difícil definir el agente causal. Para esto es elemental considerar útil los gérmenes que comúnmente se encuentran en los niños. (Cuadro 3).

El hecho de decidir el inicio con un antibiótico el tratamiento de un enfermo con neumonía implica haber dado respuesta a un grupo de preguntas que tendrán que ser analizadas:

• a) ¿Se debe tratar al enfermo con antibiótico?, como ya es conocido, la dificultad para diferenciar entre una neumonía bacteriana o viral es una gran disyuntiva, algunos estudios hablan del abuso en el empleo de antibióticos ante la dificultad de reconocer al agente causal. Esto provoca el incremento en la resistencia de las bacterias a los antimicrobianos, problema cada vez más serio, pues por lo que se sugiere individualizar cada caso para decidir el uso de los antibióticos y se recomienda no usarlos en aquellos enfermos con síntomas leves de neumonía, que deberán ser vigiladas de muy cerca. (27)

• b) ¿Cuál será el mejor antibiótico y por cuantos días usarlo?. Hay diferentes sugerencias de manejo de antibiótico, en correspondencia a las características epidemiológicas de cada país, la resistencia de las bacterias y la disponibilidad de medicamentos y costo de estas. Es importante que en el momento de definir el uso de un antibiótico se tenga en cuenta los agentes comúnmente implicados de acuerdo a la edad de cada paciente, nunca obviar que el tratamiento de inicio es completamente empírico.(Cuadro # 4y5) ¿Cuándo cambiar el tratamiento oral? Cuando haya una mejora evidente en el paciente.

• c) ¿Cuál será la duración del tratamiento? La duración está basada en la experiencia que exista en la población atendida.

Complicaciones

Cuando se ha iniciado el manejo adecuado de un niño y 48 horas después aún persiste febril, se deberá reevaluar para descartar algunas complicaciones asociadas al proceso infeccioso; lo que sucede en la mayoría de los casos es la presencia de un derrame en el 40% de las neumonías bacterianas y se puede sospechar ante la presencia de fiebre persistente o mala respuesta al tratamiento. El diagnóstico se realiza mediante radiografía de tórax en AP y lateral; si la cantidad del líquido pleural es suficiente para apreciarlo por la misma. El ultrasonido es de utilizar en casos con sospecha clínica y radiográfica no concluyente. Si se confirma la presencia de un empiema hay que solicitar una tomografía axial, la cual permite determinar la extensión y la presencia de loculaciones. (21).

Existen reportes que hablan la asociación al mycoplasma pneumoneae respuestas sistemáticas que van desde exantemas hasta la presencia del Síndrome de Steven Jhonson, pancreatitis, hepatitis miocarditis, Poliarteritis, Pericarditis; y también otras desde el punto de vista neurológicos tales como: meningitis aséptica, encefalitis o psicosis aguda, Mielitis tranversa. (26).

Al pensar la posibilidad que sea un staphylococcus aureus el agente etiológico, de la neumonía se pensará en la posibilidad de abscesos pulmonares y neumatocele. (28)

Prevención de las neumonías adquiridas en la comunidad

Entre las medidas para la prevención que han conducido a la disminución en la incidencia de las infecciones respiratorias agudas tenemos:

• El estado nutricio adecuado.

• Buena calidad del aire.

• Lactancia materna exclusiva.

• Evitar el tabaquismo.

• Buena ventilación de las habitaciones.

Se ha mejorado considerablemente con la puesta en marcha de la vacuna contra la Influenzae tipo B dentro del esquema básico a las 2,4 y 6 meses de edad esto ha disminuido la incidencia de la neumonía. Se espera que con la nueva vacuna conjugada heptavalente contra el streptococcus neumoneae exista una disminución importante de casos al menos las producidas por los 7 serotipos de neumococcus que abarca esta vacuna.

Referencias bibliográficas

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CUADRO No. 1

CUADRO No. 2

CUADRO No. 3

CUADRO # 4

CUADRO # 5

Autor:

1. Dr Jimmy Alonso Carballo

Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral

2. Dr Reynaldo Alvarez Lamas.

Especialista de Primer Grado en Pediatría.

3.Dr. Jose angel Garayalde León

Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral

Araure, Estado Portuguesa

Enero de 2009