5- estudios en voluntarios sanos parecen demostrar que la ingestión de 2000 o mas quistes produce infección en 100% de los casos.
6- resisten condiciones adversas (pero no la ebullición).
Los reservorios son animales como, ratas, perros, cerdos y algunos primates. Experimentalmente se ha transmitido la infección a diferentes especies de mamíferos, el hombre e el principal reservorio y el único epidemiologicamente importante.
Los enfermos con disentería amibiana aguda probablemente constituyen solo un peligro limitado para las demás personas, porque en las heces disentéricas no hay quistes, solamente trofozoitos y estos son sensibles a los jugos gástricos.
El período de incubación varía de unos días a varios meses o años; por lo común dura de dos a cuatro semanas. El período de transmisibilidad comprende el lapso en que se expulsan quistes de E. histolytica, que puede durar años.
Los modos de transmisión son:
1- diseminación fecal- oral de los quistes.
2- transmisión sexual de los trofozoítos, por contacto oral-anal. Es poco frecuente y responsable de casos de amebiasis cutánea primaria, observados casi siempre en la region genital).
3- Inoculación directa de quistes en el colon( es un hecho extremadamente raros y de consecuencias muy graves, pues la colitis a que da lugar tiene elevada mortalidad.
La forma invasora ataca preferentemente a adultos jóvenes, y los abscesos en el hígado, predominantemente a hombres. La enfermedad es rara antes de los 5 años de edad, y especialmente antes de los 2 años, donde la disentería se debe en modo típico a especies de Shigella. Las tasas de prevalencia publicadas de expulsión de quistes, que por lo común se basan solo en la morfología de los mismos, varían mucho de un sitio a otro. En términos generales, las tasas son más altas en zonas con saneamiento deficiente (como algunas partes de los trópicos), en instituciones para enfermos mentales, y entre homosexuales con comportamiento sexual promiscuo (probablemente E. dispar). En áreas con buen saneamiento, las infecciones amibianas tienden a concentrarse en focos familiares y en instituciones. La proporción de personas que expulsan quistes y que muestran el cuadro clínico de la enfermedad suele ser pequeña.
Es importante la prevención y el control de la infección por E. histolytica al estar ampliamente distribuída en el mundo y ser el hombre la fuente de infección. Existen algunos reservorios animales como cerdo, mono, perros, pero la infección del hombre a partir de ellos es poco frecuente. Los mejores transmisores son los casos asintomáticos y los amibianos crónicos que son los que excretan los quistes o forma infectante, los cuales pueden permanecer viables mucho tiempo en el suelo y el agua. En esta última resisten además a la concentración de cloro que se utiliza contra la contaminación bacteriana. Los trofozoitos tienen interés clínico pero no epidemiológico ya que son fácilmente destruidos por el jugo gástrico sin que el parásito pueda evolucionar después de ser ingerido.
Expondremos a continuación algunas medidas para evitar la propagación de E histolytica:
Educación sanitaria a la población en general en materia de higiene personal, en particular la eliminación sanitaria de las heces y el lavado de las manos después de la defecación y antes de preparar o ingerir alimentos. Divulgación de datos respecto a los riesgos de consumir verduras y frutas crudas o sucias y de beber agua de pureza dudosa.
Mantener una higiene personal adecuada, practicando el aseo correcto de las manos, ya que una pequeña porción de materia fecal puede ser causa de infección.
Eliminación de las heces humanas en forma sanitaria, sobre todo en las zonas rurales donde se debe evitar el fecalismo al aire libre para evitar la contaminación de verduras y hortalizas.
Protección de los abastecimientos públicos de agua potable de la contaminación por heces. Tratamiento de las aguas por filtración y decantación para retener los quistes. La filtración del agua en lechos de arena elimina casi todos los quistes, y los filtros de tierra de diatomeas los eliminan completamente. La cloración del agua en la forma en que suele practicarse en las plantas de tratamiento públicas no siempre destruye los quistes; las cantidades pequeñas de agua, como las contenidas en cantimploras o bolsas de Lyster, se protegen mejor con las concentraciones recomendadas de yodo, ya sea en solución (ocho gotas de tintura de yodo al 2% por litro de agua, o 12,5 ml de una solución saturada de cristales de yodo, por litro de agua) o en tabletas para purificar agua (una tableta de hiperyoduro de tetraglicina, Globalina®, por litro de agua). Es importante dejar que transcurra un período de contacto de 10 minutos como mínimo (30 minutos si el agua está fría) antes de beber el agua. Los filtros portátiles con poros menores de 1,0 m de diámetro son eficaces. El agua de calidad dudosa puede potabilizarse por ebullición durante un minuto.
Tratar a los portadores identificados y recalcarles la necesidad de que se laven perfectamente las manos después de defecar para evitar la reinfección proveniente de un miembro infectado del hogar.
Control de vectores, los cuales actúan como transmisores mecánicos que transportan la forma infectante en sus alas y patas, pero además el parásito puede aparecer en sus deyecciones sin sufrir alteraciones.
Educación de grupos de alto riesgo para que eviten prácticas sexuales que pudieran permitir la transmisión fecal-oral.
Supervisión, por parte de los organismos de salud, de las prácticas sanitarias de las personas que preparan y sirven alimentos en sitios públicos, y de la limpieza general de los locales. El examen sistemático de los manipuladores de alimentos como medida de control es poco práctico.
El procedimiento de sumergir las frutas y verduras en soluciones desinfectantes para evitar la transmisión de E. histolytica no ha tenido utilidad comprobada. Puede ser útil lavarlas perfectamente con agua potable y conservarlas secas; los quistes se destruyen por desecación a temperaturas superiores a 50 °C (122 °F) y por radiación.
No se recomienda el empleo de agentes quimioprofilácticos.
Los fármacos disponibles con acción antiamebiana , en mayor o menor grado, actúan contra los trofozoitos de E. histolytica y en general, son incapaces de penetrar la pared de los quistes. En los casos de amebiasis intestinal, en los cuales se generan quistes que pueden ser observados al examen microscópico, la desaparición de estos de las heces después de un tratamiento se debe a la acción de la droga empleada sobre las formas trofozoíticas que los originaron y no a un efecto directo sobre ellos.
En dependencia de los sitios anatómicos donde ejercen su acción, las drogas antiamebianos se clasifican en tres grupos: amebicidas de acción luminar, amebicidas de acción principalmente hística y parcialmente luminar, y amebicidas de acción exclusivamente mística:
I- Amebicidas de acción luminar: tienen ninguna o escasa absorción a nivel del intestino por lo que su acción se limita al lumen intestinal. Están indicados en la amebiasis asintomática como únicas drogas y como complemento de los amebicidas de acción tisular en el tratamiento de la amebiasis sintomática.
a)- Dicloroacetamidas o amidas:
Furoato de diloxanida (Furomide): Se usa por vía oral a la dosis de 500 mg, tres veces al día, durante 10 días. En los niños se recomienda administrarlo a razón de 20 mg/ kg/ día distribuidos en tres dosis durante 10 días.
Etofamida (Kitnos): Se emplea por vía oral a la dosis de 500mg dos veces al día durante tres días. En los niños se usa a la dosis de 15 mg/ kg/ día, divididos en tres dosis por tres días.
Teclozán (Falmonox): Se usa por vía oral a la dosis de 500 mg cada 12 horas, hasta alcanzar un total de 1,5 g en 24 horas. En los niños menores de 8 años se recomienda administrarlo a razón de 20 mg/ kg/ día en un día.
b)- Quinoleínas halogenadas:
Diyodohidroxiquinoleína: Se utiliza por vía oral a la dosis de 650 mg tres veces al día durante 21 días. Su dosis pediátrica es de 30 mg/kg/día sin exceder 2 g al día repartidos en tres dosis por 21 días.
Quinfamida o tetrahidroxiquinoleína halogenada (Amefin, Amenide, Gramex): Se usa por vía oral en dosis de 100mg tres veces al día, un solo día. En niños menores de 10 años se utiliza a la dosis de 4 mg/ kg/ día, repartidos en dos dosis, en un solo día.
c)- Antibióticos: entre los antibióticos más utilizados en el tratamiento de la amebiasis se ubican: las tetraciclinas, paramomicina, aminosidina, entre otros. Su acción más que amebicida está dirigida sobre la flora bacteriana intetinal que crea un medio favorable para la multiplicación de las amebas. La paramomicina es el único que reúne la condición de amebicida además del criterio anterior. Se usa a la dosis de 500 mg tres veces al día durante 7 a 10 días en los adultos. En niños se emplea a la dosis de 30 mg/kg/día repartidos en tres dosis durante el mismo tiempo.
II- Amebicidas de acción hística y parcialmente luminar:
Todas las drogas de este grupo, de las cuales las más empleadas son el metronidazol, el tinidazol, el ornidazol y el secnidazol, derivan de un compuesto básico: el 5-nitroimidazol. El mecanismo de acción común parece estar relacionado con una interferencia de estas drogas en la síntesis de ácidos nucleicos de los trofozoitos de E. histolytica. Además de su empleo en la terapia antiamebiana, han sido utilizadas en el tratamiento de otras enfermedades parasitarias, como giardiosis y trichomoniosis, y de infecciones por bacterias anaerobias, como Clostridium tetani, Clostridium septicum y Bacteroides fragilis.
Los derivados 5-nitroimidazólicos que constituyen el mayor avance de la terapéutica antiamebiana en las últimas cuatro décadas del siglo XX, se absorben con rapidez en el intestino delgado, razón por la que están indicados en los casos de amebiasis intestinal sintomática, en los cuales los trofozoitos de E. histolytica han invadido la pared del colon, y en todos los pacientes con amebiasis extraintestinal. Sin embargo, una pequeña parte de la droga, que no es absorbida, o sus metabolitos eliminados con la bilis, parecen tener una acción parcial contra las amebas en el lumen intestinal. Preparaciones endovenosas de metronidazol y ornidazol han sido empleadas en el tratamiento de casos graves de amebiasis extraintestinal de infecciones por bacterias anaerobias.
Los fármacos de este grupo se difunden ampliamente en los tejidos y algunos, como el tinidazol y el secnidazol, permanecen en ellos por mayor tiempo. Todos se eliminan por la orina, la que toma un color rojizo, y en menor medida por otros fluidos, como la Saliva y la leche materna.
Los medicamentos nitroimidazólicos producen efectos colaterales frecuentes y en general, no graves. Estos son fundamentalmente manifestaciones del aparato digestivo, como sabor metálico (como consecuencia de su eliminación en la saliva) náuseas, vómitos, dolor epigástrico y anorexia. Con mucha menor frecuencia, se reportan otros efectos, más relacionados con otros sistemas, como mareos, cefalea, dolores musculares, entumecimientos y erupciones cutáneas.
Estos compuestos se deben administrar preferiblemente con los alimentos y se debe proscribir el consumo de bebidas alcohólicas mientras transcurra el tratamiento antiamebiano durante los 3 días siguientes a la finalización del mismo. Esto es así porque estas drogas, sobre todo el metronidazol, inhiben enzimas implicadas en el metabolismo de los alcoholes, lo que puede tener una acción potencializadora sobre los efectos de dichas bebidas, como congestión cutánea, vómitos, somnolencia e hipotensión arterial, entre otros. Experimentos en animales de laboratorio han permitido comprobar cierto efecto carcinogénico del metronidazol cuando se administra a altas dosis y por tiempo prolongado. Sin embargo, estudios rigurosos realizados en humanos que recibieron dosis terapéuticas del medicamento no demostraron tal efecto.
Aunque las drogas nitroimidazólicas no parecen ser teratogénicas, no existen criterios definitivos acerca de sus posibles efectos sobre el desarrollo fetal. Por este motivo, y teniendo en cuenta que estos compuestos, sobre todo el metronidazol, atraviesan ampliamente la barrera placentaria y alcanzan con rapidez la circulación fetal, se recomienda que no se empleen durante el primer trimestre del embarazo. Por otro lado, y como consecuencia de su eliminación en la leche materna, tampoco se deben administrar a madres que se encuentren lactando.
De los derivados 5-nitroimidazólicos, el metronidazol es el más ampliamente utilizados con fines antiamebianos. Es así, ante todo, porque es al que más fehacientemente se le han demostrado sus actividades amebicidas. Sin embargo, es válido señalar que otros derivados introducidos con posterioridad, como el tinidazol, el secnidazol y ornidazol, tienen una vida plasmáàtica media más prolongada, lo que hace posible que se empleen en esquemas de menor duración, incluso, en dosis únicas. La administración de uno de estos tres medicamentos, además, da lugar con menor frecuencia a reacciones colaterales.
a)-El metronidazol se administra de preferencia por vía oral en dosis de 500 mg, tres veces al día, durante 7 a 10 días. En los niños, se debe emplear a razón de 30 mg/Kg/día, repartidos entre tres dosis, también durante 7 a 10 días. Estos son los esquemas recomendados para todas las formas de amebiasis invasiva, tanto intestinales como extraintestinales, con los cuales se logra una respuesta favorable a partir del tercer día de iniciado el tratamiento. La administración endovenosa del metronidazol es altamente efectiva en el tratamiento de las formas màs graves de amebiasis invasiva, como casos de colitis fulminante, amebomas y abscesos hepáticos múltiples, entre otros. En tales pacientes, la dosis recomendada es de 500 mg cada 6 horas, durante 5 a 10 días.
b)- El tinidazol se emplea por vía oral en dosis de 2 g, una vez al día, preferiblemente después de una comida, durante 2 días. En los niños, se administra a razón de 50 mg/Kg/día, en una o dos dosis, también durante 2 días.
c)- El secnidazol es entre las drogas nitroimidazólicas a que hemos hecho referencia, la de más larga vida media. Por este motivo, se emplea con fines antiamebianos en esquemas de dosis única por vìa oral (2 g en adultos y 30 mg/kg en los niños).
d)- A pesar de que existen presentaciones para uso endovenoso, el ordnidazol se utiliza casi exclusivamente por vía oral, a la dosis de 500 mg dos veces al día, durante 5 a 10 días. En niños. Se administra a razón de 15 mg/kg/dìa, repartidos en dos dosis, también durante 5 a 10 días. Reportes relativamente recientes hacen alusión al empleo alternativo de esta droga a dosis de 500 mg, cuatro veces al dìa, durante solo 3 días.
III- Amebicidas de acción exclusivamente hística: estas drogas se caracterizan porque son absorbidas desde el lumen intestinal, por lo que ejercen su acción a nivel hístico. Es por ello que no deben ser utilizadas en portadores asintomáticos en los cuales los trofozoitos del parásito no han invadido los tejidos. En este grupo de drogas se describen dos tipos: los derivados de la ipecacuana y una 4-aminoquinoleína, la cloroquina.
a)- Derivados de la ipecacuana: dentro de este subgrupo se describen el clorhidrato de emetina y la dehidroemetina. Su mecanismo de acción no ha sido aún bien esclarecido, se piensa que actúen inhibiendo la síntesis de proteínas a nivel ribosomal. Son poco utilizados como amebicidas debido a los efectos tóxicos cardiovasculares y neuromusculares que provocan, el dolor intenso que ocasionan en el sitio de la inyección, y además la existencia de mejores antiamibianos orales. De ambas la más usada es la dihidroemetina, aunque de forma esporádica. Su administración se debe hacer con el paciente en reposo, y con la realización de electrocardiogramas antes, durante y después del tratamiento. Además, no debe ser utilizada en ancianos, mujeres embarazadas y en personas con afecciones cardiovasculares o neuromusculares. La dihidroemetina se administra preferentemente por vía intramuscular a razón de 1 a 1.5 mg/ kg/ día, en dos dosis, durante 5 a 10 días.
b)- Cloroquina: Su mecanismo de acción aún no ha sido descrito con exactitud. Su actividad amebicida es más intensa en el hígado, de tal forma su indicación más precisa es en el absceso hepático amebiano. Se describen pocas reacciones tóxicas cuando es usada por cortos periodos de tiempo. Se administra por vía oral en dosis de 600 mg base/día, durante dos días, seguido de 300 mg base/día, durante 14 a 21 días. En los niños la droga se emplea a razón de 10mg base/kg/día (hasta un máximo de 300 mg base/día), durante 14 a 21 días.
Empleo de procederes quirúrgicos
La rápida acumulación de conocimientos ha reducido considerablemente el empleo de procederes quirúrgicos en el tratamiento de esta parasitosis.
La apendicitis, el amebota, la colitis fulminante, el absceso hepático, la amebiasis peritonial por perforación intestinal o por ruptura de un absceso hepático, la pericarditis amebiana y más raramente, el absceso cerebral, son las formas clínicas de amebiasis invasiva que con màs frecuencia requieren de procederes quirúrgicos con fines terapéuticos.
1. Aguilar FJ. Parasitología Médica. 3ª ed. Guatemala: Litografía Delgado 1997: 212- 226.
2. Benenson AS. Manual para el control de las enfermedades transmisibles. 16th ed. Washington: Asociación estadounidense de Salud Pública. 1997
3. Botero D, Restrepo M. Parasitosis humanas. 2da ed. Medellín Colombia: Corporación para investigaciones biológicas 1994: 27-60.
4. CD-Rom Van den Enden. MD. Medicina Tropical Bélgica. 2002.
5. Chin James. El control de las enfermedades transmisibles. OPS. OPS. 17ª edición. Pub. Cient. Téc. 581. 2001.
6. Fonte Galindo L. Amebas. En: Llop A, Valdés-Dapena M, Suazo JL, editores. Microbiología y Parasitología Médicas. Tomo III. Capítulo 87. Ciudad de La Habana: Editorial de Ciencias Médicas; 2001. p. 87-123.
7. Fonte Galindo L. Amebiasis: enfoques actuales sobre su diagnóstico, tratamiento y control. La Habana: Elfos Scientiae; 2000.
8. Goldsmith R, Heyneman D. Parasitología y Medicina Tropical. 1ª ed. México, D.F: El Manual Moderno 1995 .
9. Gorbach SL, Bartlett JG, Blacklow NR, editores. Infectious Diseases. Philadelphia: Saunders. 1992
10. Jaime. A, Alonso. R. Protozoología médica. Guía de estudio. Editorial Pueblo y Educación. MINSAP. 1986
11. Jawetz E, Melnick y Adelberg. Microbiología médica. Editorial E l Manual Moderno, S. A de C.V. 1996, 335 -347 .
12. Matijasevic. E. Amibiasis. Espectro clínico y tratamiento. Tribuna médica. 1995; 91(6): 290-304
13. Medellín, Colombia: Corporación para Investigaciones Biológicas. 1994.
Curriculum Omelio Cepero Rodriguez
Graduado en la carrera de Medicina Veterinaria. Defendió su doctorado en Leipzig,
Alemania. 1988. Tiene publicado 184 trabajos en revistas Nacionales e Internacionales.
Miembro titular de la Sociedad de Epizootiologia. Desde el año 1992, dirige el tema de
Investigación: "Impacto de los desastres en la salud y producción animal y vegetal en la
Facultad de Ciencias Agropecuarias de la Universidad Central de las Villas. Autor de veinte
libros. Profesor Titular
Autor:
Omelio Cepero Rodriguez .
Manuel Perez de Corcho.
Jorge Orlay SerranoTorres.
juan José Pulido.
| Página siguiente |