Protocolo de para el manejo del Infarto Agudo del Miocardio no complicado

Introducción

El síndrome isquémico coronario agudo, y dentro de éste, el Infarto agudo del Miocardio (IMA) tiene una altísima prevalencia dentro de las enfermedades crónicas no transmisibles del paciente adulto en Cuba y el mundo.

Un porcentaje de pacientes cursa de forma asintomática y quedan sin registro del evento, otros sufren el cuadro agudo fuera del hospital y fallecen en las primeras 2 horas, estimándose la mortalidad extrahospitalaria en reportes europeos y norteamericanos alrededor de un 60%. En nuestro país el infarto del miocardio constituye la primera causa de muerte en el grupo de pacientes mayores de 64 años y la segunda y tercera en los grupos entre 50-64 y de 15-49 respectivamente.

Protocolizar la actuación frente al paciente con Infarto permite un manejo idóneo y un tratamiento precoz, lo cual redunda en una satisfactoria evolución y mejor calidad de vida posterior, así como una utilización óptima de los recursos materiales y humanos.

OBJETIVOS:

• Alcanzar unificación de criterios en el manejo del Infarto agudo del miocardio.

• Favorecer ágil manejo y mejorar supervivencia.

• Garantizar una adecuada organización de los recursos materiales.

Desarrollo

• Se procederá a la confección de una historia clínica detallada luego del ingreso en la unidad.

• Garantizar monitoreo cardiovascular continuo.

• Acceso venoso: Se optará por una vena periférica de inicio previendo la posibilidad de tratamiento trombolítico. Si no cumple con los criterios para trombolisis se abordará una vena central (yugular interna preferiblemente) para contar con monitorización de presión venosa central (PVC).

• Realización de electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones: Obtener el trazado electrocardiográfico permitirá clasificar al paciente por grupos:

– IMA sin supradesnivel del segmento ST

– IMA con supradesnivel del ST

– Bloqueo completo de rama izquierda agudo (BCRI): Para plantear que es agudo debemos contar con ECG previo reciente.

• Radiografía de tórax.

• Ecocardiografía.

Tratamiento del IMA no complicado

Objetivos del tratamiento:

• 1. Medidas generales y aliviar el dolor:

• Reposo en posición fowler 30-45°.

• Monitoreo de ritmo cardíaco, tensión arterial no invasiva y saturación de la hemoglobina por pulsioximetría.

• Oxigenoterapia mediante catéter nasal mientras persista dolor o disnea.

• Analgesia:

-Nitroglicerina: Si el paciente no ha sido medicado previamente se podrá iniciar tratamiento con 1 tableta por vía sublingual cada 10-15 minutos hasta el alivio del dolor o completadas 3 tabletas como dosis máxima por esta vía. La vía endovenosa se utilizará, en el IMA no complicado, cuando no se logra desaparición del dolor por vía oral o está asociado a cifras de tensión arterial elevadas. Se iniciará a dosis de 5-10 mcg/min en infusión continua y se irá ascendiendo cada 5-10 minutos hasta el alivio de los síntomas o aparezcan efectos adversos: cefalea o tensión arterial sistólica (TAS) inferior a 90 mmHg o caída de un 30% de la TAS si se comenzó tratamiento con una hipertensión arterial significativa. Los pacientes que reciban tratamiento con infusión endovenosa de nitroglicerina deberán recibir nitritos por vía oral luego de 24 horas.

-Opiáceos: Cuando no se logra alivio del dolor con nitritos o existe alguna contraindicación para el uso de estos se utilizará:

Morfina: 3-5 mg EV repetibles a los 10 minutos hasta el alivio del dolor o meperidina: 25-50 mg EV repetibles a los 10 minutos. Este último es menos potente y con efecto vagolítico, la meperidina incrementa la frecuencia cardíaca y acelera la conducción nodal y quedará reservado para aquellos casos en que la morfina no pueda ser utilizada.

• Sedación: Se utilizarán en pacientes muy ansiosos prefiriéndose las benzodiazepinas.

Limitar la extensión del IMA:

Reperfusión del vaso:

Favorecer supervivencia y mejorar capacidad funcional a corto y largo plazo.

• Antitrombóticos:

• a) Antiagregantes plaquetarios:

– Aspirina (AAS) vía oral muy precoz. Se administran 100 a 325 mg a la llegada del paciente, prefiriéndose las dosis inferiores del rango recomendado.

• b) Tratamiento anticoagulante:

• Heparina no fraccionada: Se mantendrá tratamiento anticoagulante en todos los pacientes con IMA al menos durante 48 horas, administradas en dosis fraccionadas cada 4 o 6 horas, asociada a AAS para disminuir el efecto rebote una vez retirado el tratamiento. El objetivo es lograr un Kaolín 1,5 a 2 veces el control. Simultáneamente con la decisión de retirar la heparina sódica se introducirá anticoagulación oral hasta lograr un TP 2 a 2,5 veces el control. Se utilizarán durante 3 a 6 meses en aquellos pacientes con alto riesgo de nuevos eventos cardiovasculares.

• Heparinas de bajo peso molecular: (Fraxiparina/ Enoxaparina/ Dalteparina) Se mantendrá de 48 horas hasta un máximo de 8 días. Las dosis dependerán del preparado comercial disponible.

• Betabloqueadores:

Se administrará a todos los pacientes con IMA, con o sin elevación del segmento ST de forma precoz siempre que no existan contraindicaciones para su uso. Se recomienda una dosis de 50-100 mg diarios por vía oral hasta obtener betabloqueo y luego como dosis de mantenimiento 50mg diarios.

• Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina:

Se utilizarán luego de las primeras 36 a 48 horas del evento agudo a las dosis siguientes:

Captopril: 12,5 mg/12 horas vía oral

Enalapril: 5 mg/día vía oral (2,5mg/12 horas)

• 2. Vigilar complicaciones:

• Monitoreo cardiovascular continuo y ECG para detectar alteraciones del ritmo y la conducción.

• Seguimiento clínico hemodinámico para la detección de complicaciones mecánicas, así como la aparición de complicaciones extracardíacas.

• Control ecocardiográfico.

El manejo de las complicaciones serán tratadas en el protocolo de IMA complicado.

Evaluación y control

 Estructura:

Recursos Humanos:

Médicos del servicio de Cuidados Intensivos

Enfermeros intensivistas

Técnicos de laboratorio

Recursos Materiales:

Monitor cardíaco

Electrocardiógrafo

Bombas de infusión o jeringuillas perfusoras

Material gastable: Catéteres de acceso venoso

Procesos:

Se controlará estrictamente una adecuada confección de la historia clínica y las evoluciones diarias, donde quedarán reflejadas cada una de las complicaciones, decisiones médicas, medicamentos utilizados, días de estadía en la unidad y procederes realizados. Todos estos parámetros serán incluidos en una base de datos computarizada. El control del adecuado cumplimiento del protocolo de actuación recaerá en el responsable del mismo.

Evaluación y control de los resultados:

Nuestro principal indicador de referencia para evaluar el impacto del protocolo de actuación es la mortalidad. Se considerarán además días de estadía en UCI y el número y gravedad de complicaciones durante la evolución del paciente.

Información a pacientes y familiares

Se mantendrá informado al paciente, que su estado de conciencia lo permita, sobre el diagnóstico y tratamiento de su enfermedad, así como de cada proceder a que debe ser sometido.

Forma parte de nuestro régimen de trabajo las entrevistas diarias con los familiares de los pacientes ingresados en la unidad y de ser necesario se llevan a cabo reuniones adicionales para informar detalladamente a la familia sobre variaciones en el estado clínico del paciente o cualquier procedimiento o decisión médica que implique algún riesgo.

Las entrevistas, tanto a pacientes como a los familiares, se realizan en conjunto con el servicio de psicología y si es oportuno se citan a especialistas de otros servicios implicados en la atención directa del paciente en cuestión.

Autor:

Jorge Alberto Vilches Sanchez