Mejora continua de la calidad en el Laboratorio de Terapia Intensiva (página 2)

Etapa posanalítica

El indicador por excelencia es el tiempo de respuesta.El tiempo de respuesta(TR)(en inglés turnaround time,TAT)se define como el tiempo que transcurre desde que se recibe la muestra en el Laboratorio hasta que se emite el informe de resultados.

Para la cuantificación inicial del TR se seguirán los siguientes pasos:

1. Registrar los tiempos de respuesta de los especímenes recibidos en el Laboratorio de Terapia Intensiva,durante un período no inferior a 4 semanas,separándolos por turnos de trabajo o franjas horarias.Las semanas deben de estar separadas en el tiempo,intentando representar diferentes cargas asistenciales según la época del año.Convendría establecer el TR para las magnitudes más frecuentemente solicitadas.

2. La media es la mejor medida para el Laboratorio.Si se dispusiera de un programa de cálculoestadístico informatizado,se considera conveniente realizar el cálculo de los cuatro estadísticos citados y determinar cuál de ellos refleja con mayor exactitud la realidad del Laboratorio.

3. Consensuar,entre el clínico y el Laboratorio,cuales son los tiempos de respuesta aceptables para las magnitudes que van a ser evaluadas.Este TR ha de ser establecido con el objetivo de optimizar la atenciónal paciente.Debe tenerse en cuenta si el consenso se realiza respecto al TR total o al TR del Laboratorio.

4. Comparar el TR obtenido para las magnitudes estudiadas con el TR consensuado con el clínico.Si los tiempos de respuesta obtenidos difieren de los consensuados,hay que analizar los factores que influyen en el procesoy que pueden alargar el tiempo de respuesta,con objeto de mejorarlo..Posteriormente se repetirá el estudio hasta conseguir el objetivo deseado.

5. Elección de los analitos adecuados para el seguimiento.Estos deben ser elegidos para reflejar las diferentes necesidades de servicio de las áreas atendidas por el Laboratorio,pero probablemente debería limitarse a no más de cuatro.Una variedad de pruebas diferentes,las prioridades y los lugares deben ser elegidos para cubrir el rango de trabajo establecido por el Laboratorio.

Para monitorizar el TR del Laboratorio deben establecerse las siguientes actuaciones:

a) Evaluar periódicamente los tiempos de respuesta del Laboratorio de los especímenes recibidos durante un período no inferior a dos días.La periodicidad dependerá del número de especímenes procesados para la magnitud a evaluar.

b) Si la carga fuese de más de 500 resultados,el estadístico de elección será la proporción de tiempos de respuesta aceptables,dado que algunos estudios demuestran que a partir de 500 especímenes es cuando se obtienen los mejores resultados de sensibilidad y especificidad para la proporción de tiempos de respuesta aceptables.

c) Aplicar la proporción de tiempos de respuesta aceptables o la media como estadístico para comprobar que los tiempos de respuesta obtenidos están en concordancia con los consensuados.

d) Representar gráficamente el estadístico elegido,con objeto de poder ser visualizado por todo el personal implicado en el proceso.

Otro detalle a tener en cuenta es el valor crítico.Lundberg(Med Lab Obs 1972)define al valor crítico(VC)como"Resultado de una prueba de laboratorio que representa un estado fisiopatológico en desacuerdo con la normalidad como para amenazar la vida,a menos que se haga algo con prontitud y por la cual algunas medidas correctivas podrían adoptarse".

Los laboratorios deberían tener una política escrita para Valores Críticos para asegurar que la trasmisión de este tipo de información no quede supeditada a operador o situación alguna.Esta política debería incluir:

1. Lista de valores criticos aprobada y consensuada con los servicios medicos.Cada laboratorio necesita adaptar sus tablas de valores críticos a su organización,necesidades,limitaciones y recursos.

2. Cada laboratorio debe desarrollar protocolos escritos acerca del manejo inicial y repeticion de valores criticos.

3. Establecer politica frente avisos no recibidos.

4. Los esfuerzos en automatizar el proceso deben generalizarse pero nunca a costa de la calidad o la seguridad del paciente.

5. Mantener registros de las acciones tomadas como respuesta a resultados en intervalos críticos.Se incluirá la siguiente información:nombre y apellido del paciente(asi como su cama),edad,analito informado,valor obtenido,nombre del médico o representante autorizado que recibió la información,fecha y hora de la llamada y nombre del operador de laboratorio que trasmitió el dato.

6. El operador de laboratorio también documentará en la libreta si confronta problemaspara localizar al investigador y /o su representante autorizado.

7. En caso donde no se puede contactar al investigador y/o su representante autorizado,el operador de laboratorio notificará el VC al responsable del Laboratorio,el cual generará un reporte.

8. El dato se comunicará verbalmente y se solicitará al receptor la repetición del valor informado.

9. Habrá una  definición de tiempos de demora máximos aceptables para comunicar estos valores.

10.Definición de un sistema para monitorear el dinamismo en la trasmisión de este tipo de resultados.

11.Definición de procedimientos en caso de incumplimientos de los tiempos máximos aceptables.

12.Definición precisa,de las situaciones en las cuales podría no resultar   necesario comunicar el dato(por ejemplo antecedentes de valores similares)

13.Tomar acciones para mejorar los tiempos de entrega de informes y los tiempos de recepción por parte del médico solicitante.

14.Registro de situaciones cuyo VC no fue debido a un estado fisiopatológico y definición de política de seguimiento en pos de mejora.

Herramientas para la mejora de la calidad

La puesta en práctica de los principios de la calidad ha llevado al desarrollo de una serie de herramientas para el análisis de las causas de las desviaciones.Estas causas ponen de manifiesto las posibilidades de mejora y a partir de éstas,se puede concebir y aplicar un plan de acción con las correspondientes acciones correctivas con el que,en definitiva,se logre la mejora continua.De ellas, las principales a utilizar dentro de un laboratorio de Bioquímica

son: los gráficos de control,el diagrama de Ishikawa y la tormenta de ideas.

La utilidad de las herramientas de la calidad es:

a)Identificar problemas o incidencias en las actividades llevadas a cabo.

b)Determinar las necesidades y expectativas del cliente interno y externo.

c)Seguimiento de la evolución de una situación.

d)Clasificar las acciones en función de su importancia y consecuencia.

e)Identificar causas que generan situaciones de no calidad.

f)Establecer consensuadamente la solución al problema.

g)Planificar la realización de actividades de cambio.

Entre las características de las herramientas de la calidad destacan:

a)No son complicadas y no necesitan de conocimientos avanzados.

b)Son de metodología simple y fácil comprensión.

c)Adaptables a múltiples y diversas actividades.

d)Se integran entre sí.

e)Se obtienen resultados con mínimos recursos.

Cartas o gráficos de control:su aplicación en el Laboratorio es la gráfica de Levey-Jennings, para ver la evolución de los valores de las concentraciones de las muestras de control en el CCI.

Diagrama causa-efecto de ishikawa o de"espina de pescado":

a)Herramienta utilizada para pensar y representar las relaciones entre un efecto determinado (p.e. desviaciones de un indicador de calidad)y sus causas potenciales.

b)Herramienta de trabajo en grupo que identifica los factores(causas)más probables que originan un resultado(efecto).

c)Puede representar los resultados de una tormenta de ideas.

d)Se llama también diagrama de espina de pescado por la forma que adopta.

Es un diagrama que contiene:

a)Línea horizontal que apunta hacia el efecto.

b)Líneas inclinadas hacia la horizontal:causas directas.

c)Líneas hacia las causas directas:causas indirectas.

Se buscan las causas haciéndose la pregunta: "¿Por qué ocurre esto…?".

Según Ishikawa las causas de las desviaciones están en las <<4M>>: métodos,

materiales, máquinas y mano de obra. Posteriormente se ha añadido otra <<M>> de medio ambiente.

Para utilizar esta herramienta se requiere:

1) Definir el efecto(o no conformidad)concisamente.

2) Definir las principales categorías de las causas(tomando en cuenta sistemas de datos e información,ambiente,equipo,materiales,mediciones,métodos,personas).

3) Desarrollar el diagrama a través de una tormenta de ideas identificando las diversas causas en cada nivel(un buen diagrama no debe tener menos de dos niveles).

4) Identificar las causas que tienen mayor contribución en el efecto.

5) Identificar las acciones preventivas y correctivas necesarias para disminuir su importancia.

Una vez construido el diagrama:

Determinar cuál/es de todas pueden ser la/s causa/s últimas fijándonos en:

• Las que aparecen más veces al final de cadenas causales.

• Las que parecen tener impacto más importante.

Deben ser causas controlables:que se pueda actuar sobre ellas.

Las principales causas potenciales se organizan en categorías principales y subcategorías de manera que la representación es parecida al esqueleto de un pez.

–Características del diagrama causa-efecto:

a)Sirve para determinar cuáles son las posibles causas u orígenes del problema.

b)Nos permite organizar y clasificar las causas.Las "espinitas" sirven para agrupar las causas.

c)Puede ser que una misma causa aparezca en varios sitios.

Entre sus VENTAJAS destacan:

a)Se exponen las experiencias y conocimientos de cada miembro del equipo.

b)Sirven para dirigir la discusión,centrando el equipo de trabajo sobre el tema.

c)Consigue localizar las causas reales que dan lugar al efecto.

d)Se utilizan para organizar la búsqueda de datos.

e)Pueden utilizarse para resolver cualquier tipo de problema.

Brainstorming(tormenta de ideas):

Basada en la dinámica de grupos.

Válido para:

a)Encontrar ideas relativas a la mejora.

b)Determinar causas.

c)Encontrar soluciones a un problema.

Plan de trabajo del brainstorming:

a)Grupo organizado en el que algunos componentes conocen el problema y su entorno.

b)Grupo entre 3 y 8-10 personas máximo.

c)El diagrama de Ishikawa generalmente se elabora por grupos o equipos de trabajo formados por personal implicado en el proceso con el director,a fin de tener una mayor pluralidad en los puntos de vista.

d)Este grupo se reúne para la tormenta de ideas,consistente en que por riguroso turno cada componente del grupo da una idea sobre las posibles causas de la desviación y se anota.

e)El coordinador también aporta ideas.

f)El tiempo de reunión no debe durar más de 30-60 min.

g)En una segunda reunión se repasan,ordenan y clasifican las ideas y se añade alguna otra importante que surja,consecuencia de la maduración del problema.

Hay tres tipos de brainstorming:

a)Estructurado:cada miembro del equipo debe aportar una sola idea cada vez que le llegue el turno.Si no se le ocurre ninguna dirá "paso".

b)No estructurado:los miembros del equipo aportan sus ideas conforme afloran en su mente.

c)Silencioso:Cada componente del grupo escribe cada idea en un papel "post–it".

Bibliografía

Mugueta MC,Alegre E,Varo N,González A,Gil MJ,Monreal I.Registro de incidencias y cálculo de indicadores de calidad en la fase preanalítica.Química Clínica 2006;25(2)75-80.

Howanitz PJ.Errors in Laboratory Medicine.Arch Patol Lab Med.2005.Vol.129.

Lippi G, Banfi G,Buttarello M,Ceriotti F,Daves M,Dolci A,Caputo M,Giavarina D, Montagnana M,Miconi V,Milanesi B,Mosca A,Morandini M,Luca G. Recommendations for detection and management of unsuitable samples in clinical laboratories.Clin Chem Lab Med.2007;45(6):728-736.

Laposata M,Dighe A.Pre-pre and post-post analytical error:high-incidence patient safety hazards involving the clinical laboratory.Clin Chem Lab Med. 2007;45(6);712-719.

Ricos C,Garcia-Victoria M,De la Fuente B.Quality indicators and specifications for the extra-analytical phases in clinical laboratory management.Clin Chem Lab Med.2004;42(6):578-582.

Alsina MJ,Alvarez V,Barba N,Bullich S,Cortés M,Escoda I,Martínez-Bru C, Planells P,Rosique P,Ramón F,Ricós C,Salas A.Revisión de los resultados del Programa de Evaluación Externa de la Calidad Preanalítica(resumen 2001-2005).Química Clínica.2006;25(6)

Alsina MJ,Alvarez V,Biosca C,Doménech MV,Ibarz M,Minchinela J,Pastor RM, Perich C, Ricos C,Trujillo G,Vilanova C.Quality indicators and specifications for key processes in clinical laboratorios;a preliminar experience.Clin Chem Lab

Med.2007;45(5):672-677.

Sociedad Latinoamericana para la Calidad.Checklist para la definición de problemas.Página de Internet.

Fernández C,Mazziotta D.Gestión de la Calidad en el Laboratorio Clínico.Madrid:Editorial médica panamericana;2005.

Shmuklerman BJ.Valores críticos en el Laboratorio de Terapia Intensiva. www.monografías.com.Página de Internet

Shmuklerman BJ.Tiempo de respuesta como indicador de calidad en el Laboratorio deTerapia Intensiva.www.monografías.com.Página de Internet.

Autor:

Benjamín Jorge Shmuklerman