Comparación de los modelos SCORE y REGICOR para el cálculo del riesgo cardiovascular en sujetos sin enfermedad cardiovascular (página 2)

Puesto que una parte importante de los eventos cardiovasculares se producen en los sujetos mayores de 65 años8 es importante conocer el comportamiento de SCORE entre las personas del grupo de edad entre 66 y 74 años, no contempladas en la función original3. En el trabajo reseñado7 se incluyó a los pacientes hasta los 74 años, asumiendo que el RCV entre los 66-75 años era igual que a los 65 años, premisa difícil de entender, ya que en las ecuaciones de Framingham4,5 y REGICOR2 el RCV sigue aumentando, sobre todo en varones, entre los 66 y 74 años.

También se ha sugerido que las funciones de Framingham4 y SCORE3 podrían clasificar a los pacientes de RA con un diferente perfil7 de factores de riesgo cardiovascular (FRCV). Sería interesante comprobar dicha hipótesis y hacerlo también con la función calibrada REGICOR2.

Por ello, nuestro objetivo principal fue determinar cómo clasifican las funciones objeto del estudio2,3,5 a los pacientes de RA. Como objetivos secundarios comparar la correlación y la concordancia de REGICOR2 y SCORE3 con la ecuación de Framingham de 19985, estudiar la proporción de pacientes definidos como RA con distintos puntos de corte con REGICOR2, comprobar si con SCORE3 se pueden extrapolar las predicciones entre los 65-74 años7 y estudiar si hay diferencias en los casos de RA en relación a los FRCV.

4. Sujetos y métodos

Características de la población y selección de los participantes

Se realizó un estudio descriptivo transversal, realizado en el Centro de Salud Dr. Carles Ribas-la Marina de la ciudad de Barcelona, que lleva funcionando15 años, dentro de una línea de investigación del centro sobre el RCV9. Tenía 35.277 historias clínicas en el momento de realizar el estudio (junio 1998-junio 1999). El centro de salud se caracteriza por tener una población adscrita con un nivel socioeconómico heterogéneo, elevada frecuentación, ausencia de hospitales y otros servicios sanitarios relevantes en su área de cobertura y población asignada prácticamente igual a la censada.

Los participantes fueron seleccionados por muestreo aleatorio simple a partir del archivo de historias clínicas, con edades entre 35 y 74 años, entre las que se puede calcular el riesgo con REGICOR2 y Framingham5. En el caso de SCORE se estudió a los pacientes entre los 40 y 74 años. Las personas seleccionadas debían tener registrados los datos basales para poder calcular el riesgo con la funciones2,3,5 y estar libres de enfermedades cardiovasculares (cardiopatía isquémica, enfermedad cerebrovascular, arteriopatia periférica de las extremidades inferiores e insuficiencia cardiaca).

Variables de estudio y recogida de los datos

Se estudiaron las siguientes variables, incluidas como FRCV2,3,5: la edad, el sexo, el tabaquismo: se consideró como fumador al consumidor diario de cualquier cantidad de tabaco y como exfumador a aquéllos con menos de un año de abstinencia10; tensión arterial sistólica y diastólica (mmHg). Se estudió también si estaban diagnosticados11 de hipertensión arterial (3 tomas ≥140/90 mmHg; e) colesterol total (mg/dl). También se determinó si tenían criterios11 de hipercolesterolemia (2 valores ≥250 mg/dl); f) colesterol HDL (mg/dl); g) diabetes mellitus. Se utilizaron los criterios de la Asociación Americana de Diabetes12; RCV a 10 años con REGICOR2, SCORE3 y Framingham5 mediante las ecuaciones originales utilizando la función de sintaxis del programa SPSS.

Para el cálculo del RCV con SCORE se utilizó sólo el colesterol total, ya que según los autores3 no hay ventajas al utilizar el HDL. Se calculó el RCV3 entre 40-65 años (función original), y entre 40-74 años, puesto que la sintaxis introduce los valores de edad en años, para verificar una de las hipótesis del estudio.

Los datos se recogieron mediante un protocolo estandarizado, precedido de una prueba piloto con 20 personas para detectar errores del diseño y entrenar a los encuestadores. Fueron obtenidos por revisión de la historia clínica y contacto con el médico responsable y entrevista con la persona participante para completar los datos basales. La metodología pormenorizada y el cálculo del tamaño muestral se detallan en el artículo mencionado9. Se realizó un control de calidad por dos revisores en 135 protocolos, consistente en comprobar si las variables (cuantitativas y cualitativas) del estudio se habían registrado correctamente.

Se estudió cómo clasifican a los pacientes definidos como RA a 10 años las funciones estudiadas con los siguientes niveles de RCV: ≥20% con Framingham5 y REGICOR2 y ≥5% con SCORE3. La proporción de pacientes de RA a los 10 años con REGICOR se valoró con los siguientes puntos de corte: ≥5%, ≥10%, ≥15% y ≥20%, para verificar una de las hipótesis del estudio. 

Análisis estadístico

Se realizó mediante el paquete SPSS, versión 11.0. Dicho paquete también fue utilizado para calcular el RCV con las funciones estudiadas2,3,5. El control de calidad se verificó mediante el coeficiente Kappa y el coeficiente de correlación intraclase, considerándose que valores superiores a 0,75 eran indicativos de una buena concordancia. Las proporciones se compararon mediante la prueba de ji al cuadrado y las medias mediante la t de Student y la ANOVA o las pruebas correspondientes si no se cumplían sus condiciones de aplicación. La correlación y concordancia de las funciones estudiadas se analizó mediante la r de Pearson y el coeficiente Kappa, respectivamente. Se adoptó un nivel alfa de significación estadística <0,05 en todos los casos.

5. Resultados

La selección inicial fue de 1.124 pacientes, disponiéndose de todos los datos para calcular el riesgo en 851 sujetos (75,7%) con una edad media de 55,9 años (DE 11,0; rango: 35-74), de los cuales 496 (58,3%) eran mujeres. Para el estudio del RCV con SCORE entre 40-65 años se incluyeron 561 casos y con SCORE hasta los 74 años 756. El control de calidad mostró valores >0,75 tanto en el en el coeficiente Kappa como en el coeficiente de correlación intraclase.

En la tabla 1 se detallan los FRCV de los pacientes. En la tabla 2 se reflejan los valores medios de RCV. El RCV medio es más elevado con Framingham y disminuye con REGICOR y SCORE hasta los 65 años. Con SCORE hasta los 74 años los valores medios de RCV fueron similares a REGICOR y casi el doble que con SCORE hasta los 65 años.

La proporción de pacientes con RA (tabla 3) fue alta con Framingham ≥20%. Con REGICOR prácticamente no existen pacientes de RA con el punto de corte ≥20%, aumentado los pacientes con RA al disminuir el punto de corte. Con SCORE hasta los 65 años la proporción fue similar a REGICOR ≥10%. Sin embargo, con SCORE hasta 74 años la proporción de pacientes de RA fue superior a Framingham, a expensas sobre todo de las mujeres. En la tabla 4 se detalla la proporción de individuos con diabetes mellitus y RA: SCORE hasta los 65 años presenta casi la misma proporción de pacientes de RA que Framingham, esta proporción es superior con SCORE hasta los 74 años y con REGICOR con el punto de corte ≥10% la proporción es algo inferior a Framingham.

La correlación entre Framingham y REGICOR fue muy elevada (figura 1), con un valor de la r de Pearson de 0,99 (p<0,001). El valor fue de 0,99 en varones y en mujeres. La correlación de Framingham con SCORE hasta los 65 años fue peor (figura 2), con un valor de 0,78 (p<0,001), siendo mejor en varones (0,79) que en mujeres (0,70). La correlación de Framingham con SCORE hasta los 74 años (figura 3) fue aún más baja, con un valor de 0,70 (p<0,001), siendo de nuevo bastante mejor en varones (0,77) que en mujeres (0,62).

La concordancia respecto a los sujetos de RA entre Framingham y REGICOR con distintos puntos de corte se observa en la tabla 5. REGICOR con un riesgo ≥10% concuerda muy bien con Framingham, con un kappa de 0,83 (varones 0,73 y mujeres 0,96). Las casillas discordantes son sólo el 5,6% y de los pacientes calificados como de RA por Framingham, REGICOR concuerda en el 75,8% de los casos. La concordancia es inferior (tabla 6) con SCORE hasta los 65 años, con un kappa de 0,61 (varones 0,63 y mujeres 0,49). Las casillas discordantes aumentan hasta el 11,1% y de los pacientes de RA con Framingham, SCORE concuerda en el 60,7%. La concordancia con SCORE hasta los 74 años (tabla 6) fue algo mejor, a diferencia del caso anterior con la correlación, con un Kappa de 0,63 (0,72 en varones y 0,44 en mujeres). La proporción de casillas discordantes fue del 15,1% y concuerdan con Framingham el 77,8% de los pacientes calificados como de RA.

Por último, en la tabla 7 se estudian los FRCV de los pacientes definidos como RA a los 10 años. Además de la edad (SCORE tiene un diferente rango) se observan 2 diferencias significativas entre las funciones estudiadas: superior proporción de diabéticos e inferior proporción de casos con hipercolesterolemia con SCORE. Framingham y REGICOR no presentaron diferencias notorias en la proporción de FRCV.

6. Discusión

La ecuación calibrada REGICOR2 con el punto de corte ≥10% a los 10 años ha mostrado unos buenos resultados en los aspectos de validez analizados. Ha presentado en relación a Framingham5 una proporción inferior, aunque no en exceso, de personas con RA, una buena correlación, una buena concordancia con el punto de corte ≥10% y un perfil de FRCV similar en los casos de RA. La ecuación de SCORE3 presentó unos valores de correlación y concordancia peores como era de esperar, puesto que REGICOR es la ecuación de Framingham pero calibrada, y se comportó de manera contradictoria al intentar extrapolar sus resultados a los pacientes hasta los 74 años: peor correlación pero mejor concordancia, que además tuvieron valores bastante inferiores en mujeres. La proporción de casos de RA fue superior a Framingham5 al extrapolar el riesgo hasta los 74 años e incluyó a más diabéticos y menos hipercolesterolémicos en los casos definidos como de RA.

Aunque el presente trabajo no es multicéntrico, la población de origen es bastante numerosa, heterogénea, y, de hecho, el tamaño muestral es superior al trabajo de Jones et al13 que sirvió para adoptar las recomendaciones británicas. La proporción de no respuestas fue inferior al 25%, por lo que no creemos que se hayan introducido sesgos de selección. Aunque las funciones de Framingham permiten calcular el RCV a partir de los 30 años, se excluyó a los pacientes entre 30 y 34 por su bajo riesgo, de manera similar al grupo REGICOR2, facilitando además la comparabilidad con otros estudios6.

Nuestros pacientes presentaron (tabla 1) una mayor proporción de tabaquismo y diabetes mellitus y una menor proporción de hipertensos en varones respecto al estudio del grupo REGICOR6. Respecto al trabajo de Maiques Galán et al7 nuestros pacientes difirieron en edad (10 años más), mayor proporción de varones fumadores, inferior proporción de varones hipertensos y superior proporción de mujeres con hipercolesterolemia. Creemos por ello que el RCV de nuestros pacientes es similar al estudio del grupo REGICOR6 y superior al trabajo de Maiques Galán et al7 y por ello el RCV medio con SCORE y Framingham fue superior al trabajo mencionado7, aunque los datos no son exactamente comparables al utilizarse en dicho estudio la función de Framingham de 19914, además de otras diferencias.

Llama la atención que a pesar de ser inferior el RCV medio calculado con SCORE que el calculado con Framingham (tabla 2), la proporción de personas de RA (tabla 3) es sólo algo inferior con SCORE hasta los 65 años y es superior con SCORE hasta los 74 años (dobla la proporción respecto a SCORE hasta los 65 años), sobre todo en los diabéticos (tabla 4). En el estudio reseñado7 la proporción de pacientes de RA fue inferior (5,5%), pero se seleccionó a pacientes entre 30 y 75 años (SCORE contempla el cálculo entre 40 y 65), se asumió que el RCV entre 66 y 74 años era equivalente al de 65 años (en el artículo no se detallan los argumentos para realizar esta asunción) y se excluyó a los diabéticos, por lo que no es de extrañar el bajo RCV con SCORE en dicho estudio7.

La correlación de REGICOR2 con la ecuación de Framingham5 fue excelente (figura 1), con valores cercanos a 1 (correlación perfecta). Las dos líneas, prácticamente rectas, que se observan en la figura 1 corresponden a la correlación entre varones y mujeres (líneas superior e inferior, respectivamente). Estas cifras no son sorprendentes, puesto que la ecuación calibrada de REGICOR2 utiliza el mismo modelo y coeficientes beta que Framingham5, procedimiento avalado por múltiples estudios14, que han demostrado que, en general, el riesgo relativo de los FRCV es similar de unos a otros países y lo que varía en realidad son los riesgos absolutos. Como era de esperar, la correlación (figuras 2 y 3) ha sido bastante peor con SCORE3 respecto a Framingham5, especialmente en mujeres y si extrapolamos el RCV hasta los 74 años como han hecho otros autores7.

Respecto a la concordancia al catalogar a los pacientes de RA respecto a Framingham5, el mejor valor fue con REGICOR2 con el punto de corte ≥10%, con un valor de 0,83. Con SCORE3 la concordancia fue bastante inferior (0,61 y 0,63), sobre todo en las mujeres (cifras <0,50, indicativas de baja concordancia), como cabría esperar al ser Famingham y REGICOR la misma ecuación. En el estudio del grupo REGICOR6 con el punto de corte ≥10% a los 10 años la concordancia respecto a Framingham también fue excelente, con un valor de 0,88 (cifra obtenida a partir de los datos de dicho trabajo). En el estudio de Maiques Galán et al7 la concordancia de SCORE3 respecto a Framingham4 tampoco fue demasiado alta (0,72). Por tanto no parece aconsejable utilizar las tablas de SCORE3 hasta los 74 años como han hecho otros autores7 hasta que no se haya demostrado su validez.

El perfil de los FRCV (tabla 7) mostró con SCORE una inferior proporción de pacientes con hipercolesterolemia y una superior proporción de diabetes mellitus. El trabajo de Maiques Galán et al7 que también estudió esta cuestión, excluyó a los diabéticos y en él los pacientes de RA con SCORE tenían una proporción similar de pacientes con hipercolesterolemia y una superior proporción de pacientes con hipertensión. No obstante, la selección de los pacientes no fue aleatoria7, por lo que no se pueden descartar sesgos a este nivel.

Puesto que está claro que hay que tratar con fármacos a los pacientes con hipertensión y diabetes mellitus que no se controlan con medidas higiénicas y dietéticas2, en la práctica real el RCV se puede disminuir básicamente mediante el uso de antiagregantes e hipolipemiantes (estatinas sobre todo). Utilizando REGICOR2 con el punto de corte del 10% (el de mejor concordancia con Framingham) se trataría a una proporción inferior (pero no excesiva) de pacientes respecto a Framingham y utilizando SCORE hasta los 74 años aún se trataría a más pacientes que con Framingham, a pesar de que dicha función sólo predice mortalidad cardiovascular3. Con SCORE (tabla 7) se trataría con hipolipemiantes a pacientes de RA con una proporción inferior de casos con hipercolesterolemia, que es precisamente donde está más demostrada su eficacia de dichos fármacos15.

Estimar sólo el riesgo de mortalidad como hace SCORE3 supone en cierta medida desvirtuar la realidad de la práctica clínica, especialmente en atención primaria, en que la mayoría de acontecimientos cardiovasculares no son, afortunadamente, mortales. El otro gran inconveniente de SCORE3 es no disponer de tablas para diabéticos, población de elevado RCV en España16 y cuya prevalencia está aumentando en las últimas décadas8,17. Por otro lado, la función REGICOR2 tiene como inconveniente estimar sólo el riesgo coronario, que aunque es una aproximación no puede considerase como un estimador ideal del riesgo cardiovascular. Jimeno Mollet et al18 señalan en su estudio con diabéticos que Framingham al 20% sobreestima el RCV y REGICOR al 20% lo infraestima, aunque la verdadera incidencia de cardiopatía isquémica está más próxima a REGICOR. Con el punto de corte ≥10% REGICOR consideraría a la diabetes entre la prevención primaria y la secundaria (tabla 4), coincidiendo con la tendencia actual19-20, mientras que Framingham y SCORE tienden a desplazar a los diabéticos hacia la prevención secundaria (tabla 4).

La publicación de las tablas del estudio DORICA21, con una metodología similar a la ecuación calibrada de REGICOR, aunque con distinta selección de los pacientes al basarse en estudios transversales, supone una interesante aportación, pero ha complicado todavía más la crucial cuestión de que método de calculo del RCV es el más adecuado en España1. Aunque no hay estudios publicados que hayan demostrado la validez poblacional de SCORE3 ni de ninguna otra función, las Sociedades Europeas22 se han decantado por SCORE3 en sustitución de la ecuaciones clásicas de Framingham4,5. Asimismo, un grupo multidisciplinario español23 también ha optado en fecha muy reciente por SCORE3, aunque señala que esta cuestión se puede revisar cuando se publiquen las validaciones de REGICOR y SCORE, como en el caso del estudio multicéntrico VERIFICA. Mientras tanto, el presente trabajo sugiere a partir de los parámetros de validez estudiados que la ecuación calibrada REGICOR2 es una buena herramienta para estimar el riesgo en un país de baja incidencia como el nuestro.

Addendum

Los firmantes del presente estudio no pertenecen a los grupos de trabajo REGICOR o SCORE. Los participantes no han sido incluidos en el estudio VERIFICA, promovido por la Fundación Jordi Gol i Gurina, el Institut Municipal de Investigació Médica de Barcelona y el Institut Català de la Salut.

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José Miguel Baena Díez (1,2), José Luis del Val García (2), Luis Héctor Salas Gaetgens (1),  Ricard Sánchez Pérez (1), Eva Altes Vaques (1), Bibiana Deixens Martínez (1),  Marta Amatller Corominas (1) y Dynaida Katia Núñez Casillas (1) –

(1) Área Básica de Salud (ABS) Dr. Carles Ribas-La Marina (Barcelona)

(2) UI SAP Sants-Montjuïc-Sarrià-Les Corts-Sant Gervasi