La tuberculosis de las articulaciones aparece generalmente como una artritis monoarticular. La cadera y la rodilla son las afectadas, pero también pueden serlo otras articulaciones y vainas tendinosas. Los pacientes sufren un dolor lentamente progresivo, con rigidez e hinchazón.
La dificultad en el diagnóstico al inicio de la enfermedad es debido a su sintomatología poco específica, pudiendo llegar a retrasarse hasta más de un año, sobre todo en aquellos casos sin antecedentes de tuberculosis pulmonar, tanto previa, como actual.
Los síntomas generales de la tuberculosis articular son:
Fiebre baja.
Sudoración excesiva, especialmente durante la noche.
Pérdida de peso y/o del apetito.
Inflamación de las articulaciones con el calor, articulaciones sensibles.
Disminución de la movilidad articular.
Masa espinal, a veces asociada con insensibilidad, hormigueo o debilidad en las piernas.
Atrofia muscular.
Espasmos musculares.
La artritis tuberculosa puede ser muy destructiva. En particular, si hay compromiso de la columna, se puede presentar entumecimiento, hormigueo o debilidad por debajo del nivel de la infección. Así mismo, se puede presentar y espasmos musculares.
Ante un paciente con una monoartritis siempre que sea factible se debe realizar una punción articular con fines diagnósticos, debiendo considerarse a la tuberculosis como una de las causas potenciales de dar dicho proceso (9), al contar con un alto índice de sospecha facilita evitar retrasos diagnósticos que produzcan lesiones articulares.
La TB extrapulmonar se ha reportado en el 10 al 15% y, de este porcentaje, solamente el 10% corresponde a lesiones osteoarticulares. Las manifestaciones clínicas iniciales suelen confundirse con sinovitis (de origen viral, postraumática, o piógena bacteriana) o con artritis reumatoidea juvenil, ya que los únicos síntomas son dolor, aumento de volumen y limitación de la movilidad. En etapa crónica puede presentarse pannus, abscesos periarticulares y raramente síntomas sistémicos (10).
En la mayoría de las series el promedio de duración de los síntomas antes del diagnóstico es de 12 a 18 meses. Esta falla en el reconocimiento temprano de la enfermedad posiblemente se debe a la naturaleza insidiosa de la enfermedad y a la ausencia de evidencias clínicas pulmonares para el momento de la evaluación inicial. El bajo índice de sospecha por parte de los médicos es otro factor importante especialmente en países industrializados, donde está condición rara vez es considerada en el diagnóstico diferencial de los pacientes que se presentan con un cuadro articular crónico.
La artritis tuberculosa se presenta como un proceso donde el dolor articular es la manifestación más frecuente, el aumento de la temperatura local es modesto y el eritema generalmente está ausente (sinovitis fría), a menudo falto de síntomas sistémicos (fiebre, astenia, anorexia, sudoración nocturna). Afecta sobre todo a grandes articulaciones (cadera, rodilla, hombros), aunque cualquier articulación puede verse afectada, las de la mano y el tobillo son infrecuentes (11-13), La frecuencia de afectación articular según algunas series sería: rodilla 31-41%, cadera 15%, codo 8-15%, esternoclavicular 11%, tobillo 7,4%, sacroilíaca 3,7-19% y hombros 7,4% (14-17).
En la evaluación clínica temprana, la exploración radiológica convencional puede mostrar solo inflamación de la articulación y edema de los tejidos blandos, posteriormente osteopenia y al finalmente la llamada triada de Phemister (erosión ósea periférica, destrucción articular con estrechamiento del espacio articular) mas osteoporosis yuxta-articular (18).
La localización más grave es la de la columna vertebral, que se conoce con el nombre de mal de Pott. Se manifiesta clínicamente por un dolor en la región lumbar alta o dorsal baja y, con menor frecuencia, en otras regiones. Cursa con defensa y rigidez musculares que dificultan los movimientos. A veces no hay fiebre, pero el enfermo presenta un dolor selectivo en la vértebra afecta que no calma con el reposo. Los signos radiológicos son tardíos. A menudo, el proceso se inicia en el cuerpo vertebral adyacente al disco intervertebral, observándose al principio un estrechamiento de éste por caseificación y luego destrucción de las carillas óseas de los cuerpos vertebrales (a diferencia del carcinoma metastásico, que afecta a las vértebras sin estrechar el espacio discal.). Suele presentarse un absceso osifluyente, visible en la radiografía en forma de huso unilateral o bilateral, que puede descender desde la región lumbar y buscar una salida hacia la región inguinal. Si el diagnóstico es tardío, puede completarse la destrucción vertebral y producirse un colapso con cifosis angular e, incluso, paraplejía u otra afección neurológica. La infección puede detectarse antes mediante RM, puesto que la deformidad quizá no sea apreciable en las radiografías de columna hechas al principio de la enfermedad. Si no es posible establecer el diagnóstico y el dolor de espalda localizado persiste o empeora, se deben repetir los estudios.
La osteomielitis tuberculosa es más rara que la artritis y tiene un curso insidioso. La TB de los huesos cortos de las extremidades produce una expansión de la médula, junto con destrucción del hueso (espina ventosa).
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico se establece por demostración en cultivo de M. tuberculosis o el hallazgo de granulomas caseosos en una histología (biopsia sinovial). Las tasas de cultivo positivo en líquido sinovial son del 80% y en tejido histológico 90%. Aunque el ADA elevado en líquido articular permite sospechar el diagnóstico no permite establecerlo con seguridad. El Mantoux suele ser positivo en los pacientes inmunocompetentes pero puede ser negativo en los inmunodeprimidos y un pequeño porcentaje de inmunocompetentes, por tanto un valor positivo sustenta el diagnóstico, pero un resultado negativo no lo excluye. Los métodos de inmunocromatografía o PCR permiten establecer el diagnóstico mas precozmente en los centros donde dicha técnica está disponible (19-22). Los estudios radiológicos articulares son inespecíficos en fases precoces mostrando edema de los tejidos blandos con escasa reacción perióstica, osteopenia, estrechamiento del espacio articular (hallazgo tardío) y erosiones subcondrales de ambos lados de la articulación afectada. La gammagrafía ósea es inespecífica, pero orienta hacia la afección osteoarticular. La presencia de radiografía de tórax normal puede darse hasta en el 50% de los casos, por lo que ante una monoartritis o lesión ósea con una radiografía de tórax normal no debe excluir el diagnóstico de tuberculosis articular u ósea, En el restante 50% la radiografía de tórax puede mostrar lesiones residuales pero la tuberculosis pulmonar activa solo está presente en 5% (23).
Los estudios analíticos elementales muestran pocas o ninguna alteración. Puede haber una discreta anemia microcítica e hipocrómica, con una ligera leucocitosis y una VSG discretamente elevada.
Las técnicas microbiológicas y/o histopatológicas se requieren para el diagnóstico final de TB, la aspiración intraarticular por aguja o algunas veces la toma de biopsia abierta pueden ser de gran ayuda. La tinción de Ziehl-Neelsen desafortunadamente es positiva en una minoría de los casos.
En pacientes con características clínicas y radiológicas sugestivas de TB pero sin evidencia bacteriológica o histopatológica de infección, el problema radica en iniciar o no la terapia antituberculosa. Si los estudios microbiológicos para otras bacterias y hongos, así como los test serológicos para sarcoidosis son negativos (y gota y metástasis de neoplasias pueden ser excluidos) el tratamiento puede ser establecido, con monitoreo de la respuesta clínica y revisión de indicadores de toxicidad por medio del laboratorio.
Si la mejoría clínica no ha sido observada por tres meses, el tratamiento se suspende y se debe buscar otro diagnóstico. Actualmente el uso de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para la ampliación de ácidos nucleicos de micobacterias acorta el tiempo requerido para el diagnóstico a 1 a 2 días y tiene una sensiblidad y especificidad del 100%. La técnica de PCR es magnífica en infecciones paucibacilares o en pacientes con presentaciones atípicas (24).
La aspiración de líquido sinovial es usualmente hemorrágico, turbio y xantocrómico, debido a un elevado número de leucocitos con rangos entre 10000 a 20000 c/mc con predominio de polimorfonucleares, alta concentración de proteínas y bajo nivel de glucosa. La tinción de Ziehl Neelsen es positiva solo en 20% y el cultivo en 80% de los pacientes (25). La biopsia sinovial es positiva con granulomas caseificantes típicos, en más de 80% de los pacientes (26). Si los estudios bacteriológicos con negativos y la histopatología solo muestra granulomas no caseificantes, el diagnóstico diferencial debe hacerse con otras enfermedades granulomatosas tales como brucelosis, sarcoidosis, infecciones causadas por hongos y micobaterias atípicas, reacción inflamatoria con células tipo a cuerpo extraño y gota, lo cual puede ser difícil. La brucelosis causa una enfermedad sistémica caracterizada por fiebre, artralgia y hepatoesplenomegalia.
La afección osteoarticular primaria ha sido documentada como la más frecuente complicación focal, (en más del 80% de todos los casos), principalmente en áreas endémicas tales como el Mediterráneo, Oriente Medio y Latinoamérica. Artritis articular mayor, Sacroileitis unilateral y Espondilitis lumbar (pseudoenfermedad de Pott) son en orden decreciente de frecuencia, las más comunes manifestaciones de la brucelosis. La osteomielitis, bursitis y tenosinovitis son poco frecuentes. El diagnóstico histopatológico de granuloma no caseificante, no es patognomónico, sin embargo, en contraste con la TB el dolor es menor y la destrucción ósea es más prominente.
Las infecciones fúngicas y micobacterianas atípicas son observadas usualmente en pacientes inmunocomprometidos, como HIV, DM, neoplasias hematológicas, trasplante de medula ósea y pacientes con inmunoterapia supresora (24). Usualmente se trata de Candida sp, Aspergillus, Actinomyces, Cryptococcus, Coccidioides immitis, Histoplasma (10,18). La sarcoidosis causa lesión ósea en aproximadamente el 5% de los pacientes y la enfermedad articular es vista en 25-50% de los casos y generalmente es poliarticular. Las lesiones óseas son principalmente en manos y pies, es inicialmente dolorosa, en fases avanzadas presenta gran destrucción del hueso. Histopatológicamente presenta granulomas epitelioides no caseificantes, similares a los de las infecciones por hongos o bacterias. La presencia de alteraciones en la piel, elevación de enzima convertidora de la angiotensina en suero y niveles de Ca en orina de 24 horas son consistentes con el diagnóstico de sarcoidosis (24).
La artritis gotosa es una enfermedad aguda monoarticular, con dolor intenso y generalmente acompañado de reblandecimiento, calor, sudoración y eritema. En estudios radiológicos se encuentran las lesiones erosivas yuxtaarticulares y del hueso, rodeadas por bordes escleróticos y nódulos prominentes (tofos), por depósito de cristales de urato e hiperuricemia (27- 28).
En resumen, el diagnóstico diferencial se llevará a cabo con aquellos procesos que producen monoartritis crónica como artritis reumatoide, artritis infecciosas bacterianas y micótica, artropatía neuropática, distrofia simpático refleja, osteonecrosis aséptica y sinovitis vellonodular pigmentaria principalmente.
TRATAMIENTO PREVENTIVO
Con el control de la diseminación de la infección de tuberculosis, se puede prevenir el desarrollo de la artritis tuberculosa. Los pacientes que tienen una PPD positiva (pero no una tuberculosis activa) pueden disminuir el riesgo de artritis tuberculosa con la administración adecuada de medicamentos para prevenir la tuberculosis. Para tratar la tuberculosis de manera efectiva, es esencial que el paciente tome los medicamentos en la forma exacta como se prescriben (29).
ESPECÍFICO:
Esta forma de artritis puede ser muy destructiva para los tejidos. El control de la infección debe prevenir un daño articular adicional, sin embargo, puede ocurrir destrucción de las articulaciones antes de que se controle la infección.
Los analgésicos y la aplicación de frío o de calor en las articulaciones pueden proporcionar alivio del dolor.
El tratamiento no difiere del de la tuberculosis pulmonar considerándose que 6 meses pueden ser suficientes con regímenes de alta efectividad (rifampicina, isoniazida, pirazinamida), si bien la mayoría de autores dada la difícil penetración en el hueso sugieren ampliar a 9 meses la duración el tratamiento (30).
La mayoría de los casos curan con tratamiento médico y eliminación del peso sobre la articulación correspondiente. Sin embargo, en ocasiones, si el proceso está avanzado o no responde, es necesario el drenaje del absceso, la extirpación quirúrgica del foco o, incluso, la provocación de una anquilosis de la articulación. En la espondilitis, además del tratamiento médico, es necesario reposo en cama 1 o 2 meses y, en caso de falta de respuesta o existencia de una alteración neurológica progresiva o grave, recurrir a la intervención. En general, los corsés de yeso u ortopédicos sólo están indicados si se practica cirugía o en las primeras semanas de la deambulación (31, 32).
COMPLICACIONES
Colapso vertebral que ocasiona cifosis.
Compresión de la médula espinal.
Destrucción de las articulaciones.
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31. Anales de Medicina Interna. ISSN 0212-7199 versión impresa
32. An. Med. Interna (Madrid) v.22 n.5 Madrid mayo 2005
Autor:
Dr. Eduardo Díaz Palomino
Especialista de primer grado en ortopedia y traumatología.
Instructor.
Dra. Birsy Suárez Rivero
Especialista de primer grado en medicina interna
Profesor auxiliar
Ciudad Habana. Cuba.
2009
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