Patologías y fisiopatologías respiratorias

Introducción

El aparato respiratorio es un conjunto de estructuras muy diversas que tiene como finalidad común el llevar a cabo la compleja tarea de la respiración, entendiendo por respiración todos aquellos pasos necesarios para conseguir que el oxígeno atmosférico consiga penetrar hasta la última de las células del organismo, y al mismo tiempo eliminar de este el anhídrido carbónico (CO2) resultante del proceso respiratorio, al realizar un ejercicio constante se mejora este proceso y se oxigena el organismo dando un mejor estímulo y respuesta.

Cientos de millones de personas sufren cada día las consecuencias de una enfermedad respiratoria crónica (ERC). Según estimaciones recientes de la OMS (2004), actualmente hay unos 235 millones de personas que padecen asma, 64 millones que sufren enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), y muchos millones de personas más que sufren rinitis alérgica y otras ERC que a menudo no llegan a diagnosticarse. En nuestro país, el incremento de las enfermedades respiratorias se debe a múltiples razones, fundamentalmente a factores como: la polución atmosférica, debido a la constante emisión de productos contaminantes que han surgido como consecuencia de la explotación industrial; el consumo de tabaco, considerado el primer causante de enfermedades del aparato respiratorio, desde el cáncer de pulmón hasta obstrucciones pulmonares crónicas; el auge de enfermedades infecciosas: la aparición de nuevas enfermedades como el SARS (Síndrome Respiratorio Agudo Severo), así mismo, el rebrote de enfermedades infecciosas que se creían erradicadas es otra de las causas que ha supuesto el aumento de enfermedades del aparato respiratorio.

Definición de Enfermedades Respiratorias

Las enfermedades respiratorias son todas aquellas que afectan al aparato o sistema respiratorio. Este consta de boca, fosas nasales, faringe, laringe, tráquea, y bronquios. Entre ellas podemos encontrar el resfriado común sin más repercusión que tos, mucosidad, molestias en la garganta y febrícula o enfermedades graves como el enfisema pulmonar, el cáncer de pulmón, etc.

Las enfermedades respiratorias pueden incluir una variedad de afecciones entre las que se encuentran la silicosis, el asma y la enfermedad pulmonar relacionada con sustancias químicas aromatizantes. Se han presentado casos de enfermedad pulmonar obstructiva crónica, una afección que puede ser muy grave, en trabajadores de plantas de procesamiento de aromatizantes y de palomitas de maíz para microondas. En muchos casos en que se realizaron biopsias de pulmón, se detectó un tipo de bronquiolitis llamado bronquiolitis obliterante constrictiva. A causa de esta enfermedad, las vías respiratorias más pequeñas del pulmón (los bronquiolos) se llenan de tejido fibroso y se estrechan, lo cual bloquea el paso del aire.

Enfermedades Respiratorias más Comunes

• Gripa.

• Resfriado común.

• Influenza.

• Amigdalitis o enfermedad en las anginas.

• Rinofaringistis.

• Asma.

• Bronquitis.

• Pulmonía.

• Otitis.

• Tuberculosis

Síntomas de los Trastornos Respiratorios

Entre los síntomas más corrientes de los trastornos respiratorios se destacan la tos, el ahogo (disnea), el dolor torácico, la respiración sibilante, el estridor (sonido semejante a un graznido al respirar), la hemoptisis (esputo con sangre), la cianosis (coloración azulada de la piel), los dedos en palillo de tambor y la insuficiencia respiratoria. Algunos de estos síntomas no siempre indican un problema respiratorio. El dolor de pecho también puede ser consecuencia de un problema cardíaco o gastrointestinal.

Las principales manifestaciones de estas enfermedades son:

• Tos.

• Estornudo.

• Dolor de cabeza.

• Dolor de garganta.

• Dolor de oídos.

• Aumento de la temperatura.

• Malestar general.

Hiperreactividad Bronquial

Entendemos por hiperreactividad bronquial la existencia de una respuesta exagerada de las vías aéreasante diferentes estímulos, respuesta que se caracteriza por la aparición de contracción de la musculatura lisa bronquial con obstrucción secundaria. Esta hiperreactividad bronquial, que es característica de los pacientes con asma, aparece en un porcentaje relativamente elevado de los pacientes con EPOC. Aunque existe una extensa literatura, el papel que la hiperreactividad bronquial pueda jugar en el desarrollo de laEPOC permanece actualmente incierto. Si bien la prevalencia de hiperreactividad en los sujetos conEPOC es mayor que en la población general, esto puede muy bien ser debido a la existencia de alteraciones inflamatorias en las vías aéreas y a factores geométricos, es decir, al reducido calibre de las mismas.

No puede excluirse que la hiperreactividad y la atopia jueguen un papel sensibilizante de la vía aérea que potenciaría la acción del tabaco y el desarrollo de la EPOC, pero hoy por hoy si excluimos formas de asma persistente, tan difícil en ocasiones de separar de la EPOC, la hiperreactividad no se puede considerar como un factor primordial en la génesis de la EPOC. Lo que sí está más claramente demostrado es que la presencia de hiperreactividad bronquial se asocia a un peor pronóstico de la enfermedad. Esto contrasta con el hecho de que los pacientes que muestran una mayor respuesta a losfármacos broncodilatadores, suelen presentar un pronóstico más favorable.

Fisiopatología

La alteración estructural produce una obstrucción variable.

En el Status asmático: obstrucción permanente por secreción o células descamativas donde:

• Aumenta volumen residual (VR)

• Disminuye capacidad vital (CV)

• Aumenta capacidad residual funcional (CRF) llegando a la capacidad pulmonar total (CPT)

• Aumenta el trabajo muscular por la hiperinsuflación (aumenta RVA y disminuye distensibilidad) alcanzando la fatiga muscular. Es una alteración ventilación/perfusión (V/Q) que produce hipoxemia — un PCO2 normal es signo de fatiga muscular e hipoventilación

Cuadro clínico:

• Disnea paroxística

• Sibilancias a veces audibles a distancia

• Tos (equivalente asmático) con expectoración verde amarillenta

• Agravamiento nocturno y matinales

• Síntomas no se asocian al grado de obstrucción, es importante el estudio funcional.

Infecciones Pulmonares

TUBERCULOSIS (TBC)

Concepto: Infección crónica bacteriana que suele infectar los pulmones, aunque a veces afecta también a otros órganos. La TBC es una enfermedad de transmisión fundamentalmente aérea. El nombre tuberculosis proviene de la palabra tubérculo. Estos son pequeños tumores duros que se forman cuando el sistema inmune construye una pared alrededor de la bacteria de la TBC.

Existe una diferencia entre estar infectado con la bacteria de la TBC y tener tuberculosis activa, por lo que se dice que existen 3 etapas importantes de la TBC:

1.  Exposición: se produce cuando una persona ha estado en contacto con, o expuesta a otra persona que tiene o puede tener TBC. La persona expuesta tendrá una prueba de la tuberculosis en la piel negativa, los rayos X del pecho serán normales, y no habrá signos ni síntomas de la enfermedad.

2.    Infección tuberculosa: se produce cuando una persona tiene bacterias de la TBC en su cuerpo pero no presenta síntomas de la enfermedad. A dicha persona le dará positiva la prueba de la tuberculosis en la piel, pero los rayos X del pecho serán normales.

Las personas con infección tuberculosa:

• a. Tienen en sus organismos bacterias de la TB vivas, pero inactivas

• b. No pueden transmitir las bacterias de la TB a otros

• c. Podrían enfermarse si las bacterias se activaran en el organismo

• d. Deben someterse a tratamiento contra la infección tuberculosa latente tan pronto como sea posible a fin de evitar que contraigan la enfermedad tuberculosa activa

Fisiopatología:

• La transmisión ocurre cuando las gotitas infectadas de una persona, las inhala otra.

• Algunos son extraídos por los cilios de las ibas aéreas superiores, y otros (10%) llegan a los alvéolos; ahí los engloban los macrófagos.

• De 2-4 semanas luego de la infección, ocurre lesión del tejido y activación de los macrófagos. Luego se acumulan muchos macrófagos, linfocitos y células epiteliales en el lugar de la lesión, apareciendo las lesiones granulomatosas (tubérculos).

• Este se necrosa, impidiendo la multiplicación de los bacilos. Estas lesiones, se fibrosan y calcifican, aunque algunas pueden seguir evolucionando.

• Si existe una respuesta de hipersensibilidad, la necrosis puede afectar las paredes bronquiales y los vasos sanguíneos circulantes, causando bacteremia e infeccion en otros órganos (tuberculosis miliar o diseminada)

• También puede ocurrir que los macrófagos llenos de bacilos lleguen a ganglios linfáticos, y a partir de allí, se diseminen a diferentes órganos (t. miliar o diseminada). Esto es común en niños muy pequeños y pacientes inmunosuprimidos.

Manifestaciones clínicas

La tuberculosis se puede dividir en pulmonar o extrapulmonar, y a su vez, esta última se divide en primaria y secundaria.

• i. TBC. Primaria: Aparece consecutivamente a la infección inicial por el bacilo tuberculoso. Suele afectar a niños, y generalmente las lesiones se localizan en el campo medio o inferior de los pulmones. Hay fiebre, sudores nocturnos, perdida de peso, anorexia, fatiga, debilidad y tos, con esputo o sin el. En la mayoría de los casos la lesión cura espontáneamente y mas tarde puede encontrarse un pequeño nódulo calcificado (lesión de Ghon). En pacientes inmunosuprimidos, puede llegar a ocurrir diseminación linfática o hematógena, ocasionando TBC. miliar o meningitis tuberculosa.

• ii. TBC. secundaria: Se debe a la reactivación endógena de una tuberculosis latente, y suele localizarse en los lóbulos superiores (por el O2). El grado de afectación varia mucho, desde pequeños infiltrados exudativos a un proceso cavitario extenso, lleno de tubérculos y material necrotico, con formación de necrosis caseosa. En estos casos, las lesiones se extienden, y al confluir varias, puede afectar masivamente un segmento o lóbulo pulmonar originando una neumonía tuberculosa. Los síntomas puede incluir desde tos con esputo y estrías sanguinolentas, hasta una verdadera hemoptisis, a causa de la rotura de vasos sanguíneos. Puede haber remisión, debido al tratamiento, aunque también puede ocurrir una evolución crónica cada vez mas debilitante (consunción); o una muerte súbita al cabo de 2 semanas luego del inicio de los síntomas. También puede ocurrir complicaciones, si el paciente es inmunosuprimido.

BRONQUIECTASIA

La Bronquiectasia representa una infección necrosante crónica de los bronquios y bronquiolos que da lugar o se asocia a una dilatación anómala de éstas vías respiratorias. Se manifiesta clínicamente por tos, fiebre y expectoración de gran cantidad de esputo purulento mal oliente. Para que sea considerada como bronquiectasia, la dilatación bronquial debe ser permanente; la dilatación reversible es frecuente que acompañe a la neumonía viral y bacteriana. Las bronquiectasias tienen un origen muy diverso y suelen asociarse a los siguientes procesos:

• Obstrucción bronquial debida a un tumor, cuerpos extraños y, en ocasiones, a la compactación de moco, en cuyo caso las bronquiectasias están localizadas en el segmento pulmonar obstruido; o bien debida a obstrucción difusa de las vías respiratorias, posibilidad más frecuente en el asma atópica y la bronquitis crónica.

• Procesos congénitos o hereditarios, como son las bronquiectasias congénitas (causadas por un defecto de desarrollo de los bronquios), la fibrosis quística, el secuestro intralobar del pulmón, los estados de inmunodeficiencia y los síndromes de cilios inmóviles y de Kartagener (Bronquiectasia, sinusitis y situs inversus) .

• Neumonía necrosante debida con mayor frecuencia al bacilo tuberculoso, a estafilococos o infecciones mixtas.

• Dilatación anormal e irreversible del árbol bronquial. Posiblemente la causa más importante de la enfermedad es la fibrosis quística.

Agentes causales: Sarampión, Tos Ferina, Varicela y Tuberculosis, S. Aureus, Klebsiellas, Haemophilus Influenzae, Micobacterium Tuberculosis, Adenovirus y Virus de la Influenza, Pseudomonas.

Fisiopatología

Uno de los mecanismos más importantes por los que se desarrollan bronquiectasias son las infecciones de las vías aéreas. Cuando las bronquiectasias se originan en niños por lo demás sanos la infección inicial es a menudo sarampión o tos ferina.

Tipos de Bronquiectasias desde el punto de vista anatomopatológico:

• Bronquiectasia cilíndrica: En casos de enfermedad leve-moderada, en la cual los bronquios presentan una superficie regular, su diámetro permanece constante o solo ligeramente incrementado en su porción más distal. El número de subdivisiones del árbol bronquial desde los bronquios principales a la periferia, se encuentra dentro de los límites normales, pero los bronquios más pequeños y los bronquíolos se encuentran impactados por un material espeso o purulento.

• Bronquiectasia Varicosa: En casos de enfermedad más severa, en la cual el grado de dilatación es mayor, estenosis focales causan una irregularidad en la superficie de la pared bronquial que recuerda a las venas varicosas. La luz de muchos de los bronquios más pequeños y de los bronquíolos se encuentra obliterada por granulaciones de tejido fibroso.

• Bronquiectasia Quística o Sacular: en casos de enfermedad mucho más severa, en la cual la dilatación bronquial se incrementa progresivamente hasta alcanzar la periferia, lo que provoca espacios quísticos con un diámetro superior a varios centímetros. El máximo número de subdivisiones bronquiales que pueden ser contadas puede no ser mayor que cinco y en los bronquíolos pueden estar completamente ausentes.

El parénquima pulmonar puede ser normal, pero a menudo muestra áreas multifocales de neumonía organizada, reflejando los frecuentes episodios de infección experimentados por esos pacientes. Típicamente hay un marcado incremento de la circulación arterial bronquial lo que puede ocasionar episodios de hemoptisis, una frecuente complicación.

Manifestaciones Clínicas

• Tos recurrente o persistente con producción de esputo purulento.

• La hemoptisis sucede en un 50 a 70% de los casos que puede producirse por un sangrado masivo a causa de arterias bronquiales hipertrofiadas, siendo rara en niños.

• Cuando un episodio infeccioso da como resultado bronquiectasia, los pacientes pueden desarrollar una neumonía severa seguidos por tos y producción de esputo,

• En los casos en los cuales la enfermedad es una complicación de sarampión, tos ferina u otras infecciones, la clínica generalmente se inicia en la infancia temprana.

• Si la enfermedad es prolongada, el paciente puede sufrir de disnea.

• Algunas manifestación extratorácicas son: dedos en palillo de tambor (1/3 de los casos) y raramente absceso cerebral y amiloidosis.

Neoplasia Pulmonar

Entendemos por cáncer de pulmón al crecimiento maligno de células del tracto respiratorio en particular del tejido pulmonar. Es uno de los tipos de cáncer más frecuentes a nivel mundial. Se excluye del cáncer de pulmón aquellas neoplasias que hacen metástasis en el pulmón provenientes de tumores de otras partes del cuerpo.

La causa más común de cáncer de pulmón es el tabaquismo, siendo el 95% de pacientes con cáncer de pulmón fumadores y ex-fumadores.

Síntomas

Los síntomas más frecuentes suelen ser dificultad respiratoria, tos —incluyendo tos sanguinolenta y pérdida de peso, así como dolor torácico, ronquera e hinchazón en el cuello y la cara.

El cáncer puede provocar sibilancias debido al estrechamiento de la vía aérea en que se desarrolla. La obstrucción de un bronquio puede ocasionar el colapso de la parte del pulmón alimentada por dicho bronquio, creando una afección denominada atelectasia. Otra consecuencia puede ser una neumonía con tos, fiebre, dolor torácico y ahogo. Cuando el tumor crece en el interior de la pared torácica, puede producir un dolor de pecho persistente.

Los síntomas posteriores consisten en pérdida de apetito, adelgazamiento y debilidad. El cáncer de pulmón a menudo ocasiona la acumulación de líquido alrededor del pulmón (derrame pleural), que produce ahogo. Si el cáncer se propaga hacia el interior de los pulmones, puede producir ahogo, baja concentración de oxígeno en sangre e insuficiencia cardíaca.

Fisiopatología

El cáncer de pulmón se puede dividir desde el punto de vista anatomopatológico, por su cuadro clínico y su respuesta al tratamiento en

2 grandes grupos:

1. Carcinoma de pulmón de células pequeñas: corresponde al 20% del total en sus distintas variedades o subtipos: linfocítico, intermedio y el combinado (combinado con escamoso y adenocarcinoma)

2. Carcinoma de pulmón de células no pequeñas: corresponde al 80% del total.

Encontramos dentro de estos al carcinoma de células escamosas (30%) relacionado con el hábito de fumar; el adenocarcinoma (40%) en sus formas acinar, papilar, broncoalveolar y mucinoso, no vinculado con el hábito de fumar; y el carcinoma de células grandes o indiferenciado (15%) Del 15 al 20% de los tumores pulmonares son formas histológicas mixtas.

Diseminación o método de propagación: las vías de diseminación son la linfática, locoregional (por contigüidad) y la hemática. La diseminación en el momento del diagnóstico es del 40% en los carcinomas de células no pequeñas, y del 70% en los carcinomas de células pequeñas (4,9). Siendo el compromiso metastático el siguiente: ganglios, óseo, medula ósea, cerebro, hepático y suprarrenal

Enfisema Pulmonar

Es la ampliación de los espacios aéreos distales al bronquíolo terminal debido a desaparición de tabiques alveolares. Corresponde a una atrofia numérica del parénquima pulmonar.

Fisiopatología

  El enfisema es la consecuencia de una degradación de las fibras elásticas inducida por enzimas elastolíticas endógenas, elastasa. Esta es producida por polimorfonucleares y en menor grado por macrófagos. Por otro lado, se asocia al déficit de antiproteasas normales, como la a-1-inhibidora de proteasa, que es la más importante de las sustancias capaces de neutralizar la actividad de la elastasa pancreática y de la neutrófila. De ésta se reconocen aproximadamente 20 fenotipos clasificados en el sistema Pi. El gen normal es PiM y el anormal es el PiZ. El tipo homozigoto PiZZ se manifiesta como niveles séricos bajos de a-1-Pi. Este fenotipo se asocia a un alto riesgo de enfisema pulmonar.

Es muy frecuente en fumadores. El humo del cigarrillo es capaz de estimular los macrófagos en la liberación de quimiotaxinas, con lo que se produce agregación de neutrófilos. También estimula la liberación de elastasa, inhibe la actividad antielastasa normal y reduce la capacidad de resíntesis de elastina. Se ha demostrado una disminución de los niveles de a-1-Pi funcionales en el lavado broncoalveolar.

El enfisema experimental como consecuencia de la instilación bronquial de elastasa es de tipo panacinar, pero también se han reproducido el acinar proximal y el irregular con inhalación de cloruro de cadmio. Se clasifican en:

• Enfisema panacinar (panlobulillar)

• Enfisema acinar proximal (centrolobulillar, centroacinar)

• Enfisema acinar distal (paraseptal)

• Enfisema acinar irregular (paracicatrizal)

Síntomas

EL primer signo de esta enfermedad es la sensación de no poder obtener suficiente aire. En las etapas iniciales del enfisema, la falta de aire (disnea) sólo puede identificarse cuando se realiza alguna actividad. En las etapas avanzadas, una persona luchará por obtener aire incluso cuando esté tranquilamente sentada o recostada. Otros síntomas son:

• Una leve pero constante tos

• Silbidos al respirar

• Una producción continua de mocos o flemas

• Se siente cansado, debido a la falta de oxígeno en el cuerpo

• Falta de apetito. El comer se vuelve una lucha porque requiere de una mayor respiración

• Pérdida de peso, ocasionada por la falta de interés para comer.

Conclusión

Las enfermedades que afectan el sistema respiratorio, desde las fosas nasales hasta los alvéolos, alteran su funcionamiento y llegan a impedir el correcto intercambio gaseoso. Gracias a los avances en la ciencia y en la tecnología se han podido identificar sus causas y establecer procedimientos para tratarlas.  Por las causas que las producen, las enfermedades respiratorias se clasifican en infecciosas, mecánico-obstructivas y alérgicas.

Las infecciones son ocasiondas por agentes patógenos que pueden ser virus, bacterias y hongos o mohos. Algunas de las enfermedades producidas por virus son el resfriado y la gripe; por bacterias, la tuberculosis y la neumonía. Las enfermedades de origen mecánico-obstructivo se originan por la exposición a contaminantes del aire y al hábito de fumar. Son ejemplos: el enfisema y bronquitis crónica. Las que tienen un origen alérgico son el resultado de una respuesta de nuestro sistema inmunológico a sustancias como el polen, polvo o ciertos alimentos, por citar unos ejemplos. Existen factores que incrementan la incidencia de las enfermedades respiratorias, como son la contaminación y las bajas temperaturas ambientales.

Autor:

Carmen Castellano

Profesor

Dr. Alexander Bañez

Fisiopatologia

IV Semestre Enfermería.

Anzoátegui, Noviembre del 2011.

Enviado por:

Gilyelys Durant Duartes