Evaluación de la efectividad de los programas escolares de prevención del consumo de tabaco, alcohol y cannabis (página 2)

En las últimas dos décadas las características generales y los contenidos de los programas de prevención del consumo de sustancias adictivas en la adolescencia han experimentado una notable evolución, disminuyendo la importancia concedida a los efectos negativos del consumo a largo plazo, ya que se ha demostrado que el impacto de estos programas es limitado y su efectividad decrece o desaparece con el tiempo14. Además, algunas intervenciones han centrado su mensaje en una perspectiva de abstinencia total, lo que ha sido criticado por producir un efecto de rechazo entre gran parte de los jóvenes en riesgo15. Por otra parte, siguen existiendo dudas en cuanto a la edad adecuada de la población diana, el mediador del programa, la duración del mismo y algunos aspectos de su contenido16.

En este contexto, y con el objetivo de conocer los aspectos que han sido identificados como esenciales en los programas escolares de prevención de tabaco, alcohol y cannabis, así como las características que explican su efectividad, se ha realizado el presente trabajo, que consiste básicamente en una revisión de los meta-análisis de intervenciones evaluadas de prevención del consumo de tabaco o/y alcohol o/y cannabis en población escolar. Los meta-análisis revisados tienen como objetivo básico determinar si un conjunto de evaluaciones sobre intervenciones escolares de prevención de drogodependencias con unas características comunes muestra efectos positivos en la población a la que se dirige, y establecer cuáles son las variables que hacen que un determinado programa sea efectivo.

MÉTODOS

Se ha llevado a cabo una revisión de los meta-análisis publicados entre 1990 y 1999 y referenciados en las bases de datos médicas Cochrane Library y Medline sobre los programas de prevención de tabaco, alcohol y cannabis en el ámbito escolar. Para ello se han utilizado las siguientes palabras clave y sus combinaciones: programs, education, drugs prevention, prevention, smoking, alcohol, school, adolescence, teenagers, young people, evaluation, health education, effectiveness, review, meta-analysis.

Debido a la heterogeneidad de los meta-análisis en cuanto a metodología y medidas empleadas, en esta revisión se han contemplado los que incluyen estudios en los que se ofrecen resultados sobre alguna o varias de las siguientes variables: información, actitudes, habilidades, autoestima y conducta (consumo de tabaco, alcohol y cannabis). Dichos resultados corresponden al período posterior inmediato a las intervenciones y no se han incorporado medidas correspondientes a períodos de seguimiento más extensos, debido a que las medidas a medio y largo plazo no eran homogéneas en el conjunto de los estudios. En los casos que ofrecen resultados separados para un subconjunto de programas en los que la evaluación o los procesos de los mismos son considerados de mayor calidad, se han seleccionado para la presente revisión los resultados de estos últimos y no la totalidad de los mismos.

Los estudios incluidos en los meta-análisis se identifican a partir de unos criterios definidos de inclusión que contemplan aspectos metodológicos, población diana y sustancia estudiada, año e idioma de publicación, país donde se realiza el estudio y objetivos de la intervención. Se debe tener en cuenta que es muy probable que algunos de los estudios originales han sido incluidos en más de un meta-análisis. La mayoría de los meta-análisis estudiados describen el efecto global a través de la magnitud del efecto (effect size), con el que se resume el efecto de los programas en los cambios de la conducta, los conocimientos o las actitudes17. La magnitud del efecto es un parámetro ampliamente utilizado en los meta-análisis18, que consiste en la diferencia de medias (de efecto) entre el grupo intervención y el control dividido por la desviación tipo del grupo control, o bien ponderada entre ambos grupos. Bruvold19, Rooney y Murray20, y Tobler y Stratton21 llevan a cabo un segundo nivel de análisis para determinar las variables que explicarían los efectos positivos observados en conducta, a través de análisis de la varianza o procedimientos de regresión múltiple. El resto de estudios describen las características de aquellos programas que han demostrado tener un impacto positivo.

En algunos estudios, para calcular la magnitud del efecto, los programas se dividen previamente según distintas características y se analizan por separado para comprobar si existen diferencias en el impacto en función de dichas características. Así, en el trabajo de Bruvold19 se clasifican los estudios según su calidad metodológica y según la orientación del programa (informativos, educación afectiva, alternativas sociales y presión social). Además, se realizan análisis independientes en función del momento en el que se obtuvieron los datos. Tobler y Stratton21 también clasifican previamente los estudios según la calidad metodológica y el contenido y la forma de aplicación de los programas en el aula. De la combinación de estos dos últimos parámetros distinguen entre programas interactivos (los que enfatizan el intercambio de ideas entre los alumnos y su participación activa en el desarrollo del programa) y no interactivos (aquellos similares a una clase tradicional en los que el mediador es el profesor). Además, en este meta-análisis se llevan a cabo numerosos cálculos considerando un gran número de variables. Whitte y Pitts22 llevan a cabo dos meta-análisis distintos, uno con medidas obtenidas con un año de seguimiento y otro con dos años o más.

Algunos autores20,21 sugieren que en las evaluaciones realizadas con muestras pequeñas se puede sobreestimar la magnitud del efecto. Por ello, los trabajos de Bruvold19, Rooney y Murray20, y Tobler y Stratton21 controlan este posible sesgo introduciendo un factor de corrección.

DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS

En este período se han identificado 5 estudios que incluyen uno o más meta-análisis de programas de prevención primaria de tabaco y/o alcohol y/o cannabis que ofrecen resultados de impacto sobre las variables previamente definidas. En la tabla 1 se presentan sus principales características. Los estudios de Bruvold19, y Rooney y Murray20 se centran en programas de prevención del tabaquismo; los estudios de Tobler y Stratton21, y Ennet y colaboradores23 incluyen tabaco, alcohol y cannabis; y, por último, el estudio de White y Pitts22 revisa intervenciones evaluadas dirigidas específicamente a la prevención del consumo de cannabis. El estudio de Tobler y Stratton21 es el último publicado en este período por los autores, que han realizado diversas revisiones del tema, la primera de las cuales se remonta a 198624. Los autores han realizado posteriores estudios introduciendo cambios en los criterios de inclusión, en el número de estudios incluidos y en las variables contempladas en el análisis. El estudio llevado a cabo por Ennet y colaboradores23 realiza un meta-análisis de todas las evaluaciones disponibles del programa norteamericano DARE, comparando sus resultados con las conclusiones de uno de los meta-análisis de Tobler25. Finalmente, aunque el meta-análisis de White y Pitts22 se centra en los programas de prevención de drogas, se incluyen los que abordan la prevención de tabaco o alcohol si incluyen medidas separadas para cada substancia.

PRINCIPALES EFECTOS DE LOS PROGRAMAS

En la tabla 2 se presenta la magnitud del efecto sobre conocimientos, actitudes, habilidades, autoestima y conducta para cada meta-análisis. En el estudio de Bruvold19 se observa que todos los programas escolares de prevención del tabaquismo tienen un impacto significativo en conocimientos y no sólo los clasificados como informativos. Este hecho se debe a que los programas, al margen de su orientación, incorporan un componente informativo. Los resultados obtenidos en actitudes no son significativos para ningún tipo de programa. Aunque los resultados obtenidos en el post-test respecto a conducta muestran un mayor efecto de los programas afectivos, son los programas que incluyen el abordaje de las influencias sociales y las alternativas al consumo los que mantienen los efectos positivos de forma consistente y significativa a lo largo del tiempo. Rooney y Murray20 encuentran que el impacto de los programas de prevención tabáquica en conducta es, aunque pequeño, significativo y persiste un año después de la intervención.  

 El estudio de Tobler y Stratton21 muestra que, en general, los programas interactivos son más efectivos que los no interactivos. Aunque todos los programas producen cambios significativos en conocimientos, los no interactivos no tienen efectos positivos en actitudes ni en conducta, sea cual fuere la sustancia examinada. Aunque el impacto de los programas interactivos no es significativo en el caso del tabaco, sí lo es para el resto de sustancias. Además, si consideramos todos los estudios y no sólo los de alta calidad metodológica, el efecto en tabaco sí es significativo. Ennet y colaboradores23 que, como ya hemos señalado, llevan a cabo un meta-análisis con las 8 evaluaciones del programa DARE, observan que el mayor impacto de este tipo de programas es en conocimientos y habilidades sociales. Aunque el efecto en actitudes y autoestima es también significativo, el impacto global en conducta no lo es. Si se analizan las conductas por separado, sólo el efecto en tabaco es significativo. En una fase posterior, al comparar estos resultados con los de un meta-análisis anterior de Tobler25, observan que los efectos del programa DARE son menores que los programas denominados interactivos, aunque superiores a los de los programas no interactivos. El único estudio que mide el impacto global de los programas sobre marihuana22 indica que el efecto es significativo pero pequeño y disminuye con el tiempo. 

CARACTERÍSTICAS DE LOS PROGRAMAS EFECTIVOS

Las tablas 3 y 4 presentan las características de los programas efectivos identificadas por los autores de los meta-análisis. La tabla 3 resume las características encontradas en cada estudio revisado y la tabla 4 las características comunes a todos ellos. Los programas que muestran un impacto positivo son aquellos que abordan la influencia social al consumo y utilizan una metodología de trabajo activa que enfatiza la participación de los alumnos. Este tipo de metodología permite un mejor abordaje de los principales contenidos que deben poseer los programas preventivos, es decir, ensayar nuevas conductas para hacer frente a la presión de grupo, y conocer las actitudes y el uso de drogas real de los compañeros21, lo cual facilita la clarificación de las normas y comportamientos de los demás, con frecuencia sobreestimadas26. Los programas centrados en tabaco deben incluir además información sobre las consecuencias negativas del consumo a corto plazo, entrenar para resistir a los mensajes sobre tabaco de los anuncios en los medios de comunicación y hacer un compromiso público para no fumar. También pueden incluir otros contenidos como, por ejemplo, estrategias para mejorar la autoeficacia y la comunicación o métodos para hacer frente a la ansiedad20. En el caso de los programas que incluyen o se centran en cannabis además de los dos componentes básicos señalados anteriormente (presión de grupo y norma social), deben dar información sobre el efecto de las sustancias y el daño asociado a su consumo, mejorar la autoestima, sugerir estrategias alternativas para conseguir la aprobación de los iguales sin consumir, aumentar el refuerzo personal y reforzar las actitudes de abstinencia. Este tipo de programas pueden ser más específicos y centrarse en un solo componente22. Por otra parte, Tobler y Stratton21 añaden que es importante que los programas se basen en un modelo teórico de cambio conductual.

 Respecto a los mediadores del programa, parece que los más adecuados son los profesores, aunque la eficacia puede aumentar con la participación de los iguales. Estos pueden ser útiles para potenciar la interacción entre los alumnos, lo cual es básico para trabajar los contenidos esenciales21. En los programas de prevención de tabaco se recomienda que los pares sean de la misma edad y no tengan una formación muy distinta de la de sus compañeros20. Aunque no existe consenso sobre el número adecuado de sesiones, siempre se recomienda cierta frecuencia. Parece que el hecho de introducir sesiones de refuerzo una vez acabado el programa (por ejemplo, un año después) aumenta su impacto. Por otra parte, diversos autores destacan la importancia de la calidad de la implementación para la obtención del efecto deseado21,22. Únicamente en el estudio de Whitte y Pitts22 se habla de un número mínimo de sesiones, concretamente de 10 o más. Este mismo estudio señala que el éxito de las intervenciones aumenta si van acompañadas de acciones complementarias en la comunidad o a través de los medios de comunicación que refuercen los mensajes del programa.

Aunque no existe consenso sobre el nivel educativo adecuado, Rooney y Murray20 señalan que se deben aplicar en el paso de la educación primaria a la secundaria. A su vez, Tobler y Stratton21 concluyen que es necesario desarrollar programas adecuados a cada edad y que un único programa no puede ser considerado suficiente para toda la adolescencia.

Otro aspecto fundamental es la evaluación de las intervenciones. En general se observa que el impacto de los programas es limitado porque las evaluaciones no presentan suficiente rigor metodológico. Rooney y Murray20 señalan que los programas efectivos han obtenido sus medidas después de un año o más de la intervención y son estudios de asignación aleatoria. Además, las evaluaciones con resultados positivos a largo plazo muestran grupos de intervención equivalentes en el pretest, son estudios de cohortes y presentan entre un 11 y un 20% de pérdidas. A su vez, Tobler y Stratton21 recomienda que los estudios contemplen cambios en conducta y especifiquen el tipo de intervención que recibe el grupo control, aunque lo ideal sería que no recibiera ninguna. Estos autores también señalan que las evaluaciones con pérdidas tienden a subestimar los efectos del programa, ya que dichas pérdidas pueden corresponder a sujetos de alto riesgo que se podrían haber beneficiado de la intervención en mayor medida. Por ello, es importante que las evaluaciones incluyan información al respecto.

LIMITACIONES DE LOS ESTUDIOS

En este trabajo se resumen los hallazgos de diversos meta-análisis y las conclusiones de sus autores, por lo que arrastra las limitaciones propias de los meta-análisis. Bruvold19 ha resumido los 5 criterios básicos de calidad que debe reunir este tipo de análisis para juzgar la efectividad de las intervenciones preventivas: 1) incluir un conjunto definido de estudios de evaluación publicados en un período de tiempo específico; 2) realizar un análisis independiente con los estudios que no poseen suficiente rigor metodológico; 3) tener en cuenta sistemáticamente la orientación de los programas analizados y realizar, si es necesario, análisis independientes según esta variable; 4) resumir de forma adecuada el tamaño del efecto de los estudios; y 5) emplear técnicas estadísticas apropiadas para el análisis cuantitativo. Respecto a estos criterios, el trabajo de White y Pitts22 no tiene en cuenta la orientación de los programas y además no lleva a cabo un segundo nivel de análisis para averiguar cuáles son las variables que explicarían el impacto del programa en conducta. En el meta-análisis de Ennet y colaboradores23 tampoco se realiza este segundo nivel de análisis, probablemente porque el impacto encontrado de los programas es mucho menor que el deseado. El resto de meta-análisis incluidos en este trabajo cumplen los 5 criterios, lo cual garantiza en gran medida la validez de sus resultados. Aún así, todas las limitaciones mencionadas se deben tener en cuenta al valorar este tipo de estudios.

Todos los meta-análisis recopilados y la mayoría de las intervenciones han sido realizados en Estados Unidos, lo cual obliga también a una cierta cautela ya que, aunque se suele recomendar aplicar los programas tal y como fueron diseñados22, su implementación efectiva comporta adaptarlos al entorno, paradoja resumida por Green como la tensión entre «rigor y efectividad»27. La única recomendación razonable sería por consiguiente evaluar de nuevo las intervenciones una vez adaptadas.

Además de los aspectos metodológicos señalados por los meta-análisis, sería importante que las evaluaciones presentaran sus resultados de forma estándar28, lo cual facilitaría una comparación posterior entre estudios y reduciría las limitaciones de este tipo de análisis. Por otra parte, el hecho de que los estudios que realizan análisis independientes en función del tiempo de seguimiento19,21,22 deban agrupar evaluaciones originales con períodos de seguimiento distintas hace difícil conocer el tiempo real durante el cual se mantiene el impacto global de las intervenciones.

Se recomienda utilizar una metodología cualitativa que complemente los resultados cuantitativos29 y llevar a cabo una evaluación de proceso30 a través de la valoración tanto de los mediadores de la intervención como de los propios adolescentes, lo cual permitiría conocer las dificultades reales de la aplicación del programa y el grado de satisfacción con el mismo. Para que las escuelas implementen programas eficaces es básico que, además de estar evaluados, se lleve a cabo una difusión adecuada de los resultados y sólo se promocionen aquellos programas que garantizan un impacto en la población28.

Junto a estas limitaciones, hay que tener en cuenta que con frecuencia los investigadores buscan encontrar resultados positivos, más que comprobar objetivamente la efectividad, actitud influida por numerosas presiones externas. De hecho, siempre se valoran mejor las publicaciones con resultados positivos, aunque es de gran utilidad para la comunidad científica conocer aquello que no funciona y por qué. Por otra parte, el bajo presupuesto económico destinado a la prevención hace que el mismo equipo que diseña una propuesta sea el que la evalúa31. Además, en ocasiones los programas se mantienen no por su efectividad sino por tener principios compatibles con la política de prevención32.

ALGUNAS LECCIONES

Los meta-análisis revisados sugieren, como se ha postulado en la última década, que los programas educativos de prevención de las drogodependencias precisan de una mayor intensidad en su aplicación y de sesiones de refuerzo28,33. Para que los programas puedan ser implementados respetando el número de sesiones y los contenidos preestablecidos33 es necesaria la formación previa de los mediadores del programa que les permita familiarizarse con su contenido y metodología. Este aprendizaje es básico para no omitir partes del programa que, aunque pueden resultar difíciles de aplicar, son fundamentales porque abordan los determinantes que favorecen el cambio conductal deseado. Parece también adecuado ofrecer a los profesores asesoramiento durante la implementación del programa, dar incentivos tanto psicológicos como materiales y permitir una mínima adaptación del programa a las características de la población diana34.

Estos estudios también recomiendan centrar los aspectos informativos en los efectos negativos del consumo a corto plazo, ya que mucha información se considera innecesaria y a veces contraproducente. Los componentes básicos de los programas, tanto los de prevención unitaria como los específicos de prevención tabáquica deben ser el entrenamiento en habilidades y la educación normativa33, 35, 36, ya que es importante centrase en aquellos determinantes que tienen impacto sobre conducta33. Estudios más recientes señalan que los programas deberían reconocer el consumo de los adolescentes y sustituir los mensajes de abstinencia por el uso responsable. Hay que tener en cuenta que los jóvenes tienen experiencia con el tabaco y el alcohol, drogas legales cuyo consumo está muy arraigado en nuestra cultura. Es necesario distinguir entre uso y abuso, informar sobre los efectos y riesgos de forma objetiva y otorgar importancia al contexto de consumo15,31,37. Además, los mensajes preventivos centrados únicamente en abstinencia no permiten dar respuesta a los jóvenes que realmente están teniendo problemas de consumo38. Por otro lado, si los objetivos se centran únicamente en la disminución del consumo o el retraso de la edad de inicio, y no se distingue entre dosis o entre drogas, es más difícil medir el éxito de la intervención31.

Respecto a las intervenciones centradas únicamente en tabaco, otros estudios señalan de forma consistente que el nivel educativo adecuado se sitúa en el paso de la educación primaria a la secundaria33, ya que la adopción del hábito se da en estas edades7. También se recomienda la formación previa de los profesores, la participación de los iguales en el desarrollo del programa y el uso de técnicas interactivas, así como la inclusión de este tipo de programas en intervenciones globales ya que son más efectivas36. Dado que en la prevalencia del consumo tabáquico se observan diferencias entre chicos y chicas y los programas han mostrado resultados diferentes en función del sexo, algunas investigaciones han aconsejado programas específicos por género; su implementación requiere más investigación39. Otro aspecto de especial interés que abre expectativas de futuro para este tipo de programas es, además de las estrategias comunitarias, la introducción de incentivos y de apoyos de cesación en clase40, así como la realización de sesiones de refuerzo por teléfono con resultados significativos a los 3 años41.

En general, el impacto de los programas preventivos es consistente aunque limitado. Además hay que tener en cuenta que existen numerosos factores sociales que influyen en el consumo y limitan el impacto de las intervenciones educativas33. Por otra parte, las características deseables de los programas han cambiado poco a lo largo de esta década16, sin embargo existen evidencias sobre algunas características que al inicio de la década se recomendaban como líneas de futuro. A su vez, los estudios más recientes aportan reflexiones críticas y sugieren otras líneas que pueden aumentar el impacto de los programas preventivos.

AGRADECIMIENTOS

A Carlos Ariza, Manuela Ballestín, Elia Díez, Zoa Tomás y Sara Valmayor por sus aportaciones.

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Susanna Fernández, Manel Nebot y Mireia Jané. Institut Municipal de Salut Pública de Barcelona. Correspondencia: Manel Nebot. Institut Municipal de Salut Pública de Barcelona. Plaça Lesseps, 1. 08023 Barcelona