Mastoidectomía radical en otitis media crónica colesteatomatosa (página 2)
Enviado por Carlos Enrique Mena Canata
El colesteatoma secundario a OMC con perforaciones de la membrana timpánica, por invasión de la caja por la proliferación de la capa epidérmica de la membrana timpánica. Generalmente, se ve asociado a perforaciones posteriores o marginales, da un carácter más agresivo a la OMC, más aún si el paciente es un niño. Las reinfecciones son frecuentes y la asociación de gérmenes anaerobios en estos casos es más alta2
Se han postulado varias teorías para explicar el desarrollo del colesteatoma:
Teoría de la lucha los epitelios: sostiene que al enfrentarse en los bordes de la perforación el epitelio mucoso con el epidérmico, este desplaza al primero y penetra en el oído medio
Teoría del bolsillo de retracción: el bolsillo de retracción presente en la atelectasia del oído medio serviría de punto de partida para la formación del colesteatoma
Teoría de la invasión papilar del estrato germinativo: la epidermis irritada de los bolsillos comienza a aumentar de grosor y aparecen expansiones digitiformes y cuneiformes de su capa germinativa hacia la profundidad de la submucosa que posteriormente invaden el ático
Teoría de la metaplasia mucosa: como consecuencia de un proceso inflamatorio crónico el epitelio mucoso del oído medio puede convertirse en epidérmico
Teoría de la inclusión embrionaria: es válida para el colesteatoma congénito localizado en el oído medio o endocraneano.1
La otitis media crónica colesteatomatosa puede cursar con dolor, otorrea fétida, poliposis inflamatoria satélites, formación de granulomas, osteítis destructiva y por ende mayor posibilidad de complicaciones hacia oído interno y la mastoides.
En perforaciones traumáticas de la membrana timpánica, también puede desarrollarse un colesteatoma secundario por invasión de células epiteliales de bordes invertidos de membrana timpánica a la caja del oído medio.
Puede ser iatrogénico, como el que se desarrolla secundario a la colocación de tubos de ventilación, o cirugías del oído. O, puede ser de otros lugares de la economía
Los gérmenes habitualmente implicados en la OMCC forman parte de una flora mixta polimicrobiana y entre ellos predominan los aerobios gramnegativos. Los cultivos y antibiogramas son especialmente útiles en otorreas persistentes para seleccionar el antibiótico específico perioperatorio.3
El examen por un otorrinolaringólogo podrá confirmar la existencia de un Colesteatoma La tomografía axial computarizada (TAC) preoperatoria de oído es de gran importancia para evaluar la extensión de la destrucción ósea que el colesteatoma ha causado4
La mastoidectomía es un procedimiento que se realiza en pacientes en quienes por la gravedad de la enfermedad o sus secuelas se hace necesario hacer una limpieza del hueso que limita con el oído (Mastoides) y de acuerdo con la severidad de la enfermedad puede ser conservando la anatomía del oído (Mastoidectomia Simple) o modificándola teniendo que agrandar el conducto auditivo externo, retirando su pared posterior y haciendo una sola cavidad con la mastoides (mastoidectomia radical), para prevenir la recurrencia de la enfermedad 5
El Tratamiento inicial puede consistir en una cuidadosa limpieza del oído, y algunos medicamentos, como antibióticos y medicación local. Esta terapia propone detener la supuración controlando la infección.
La extensión del Colesteatoma debe asimismo ser evaluada. Los Colesteatomas grandes y complicados deben ser operados sin demora para evitar graves complicaciones. Seguramente serán necesarios estudios de la audición y el equilibrio, radiografías de la mastoides (el hueso del cráneo cercano al oído) y posiblemente tomografía computada. Estos estudios se hacen para saber el grado de pérdida funcional y la extensión de la destrucción que el Colesteatoma ha causado.
La cirugía se realiza en la inmensa mayoría de los casos con anestesia general. Su primer objetivo es eliminar el Colesteatoma y la infección para obtener un oído seco y sano. La preservación o recuperación de la audición es el segundo objetivo de esta cirugía. En los casos con destrucción muy severa la reconstrucción del oído puede ser imposible. A veces es necesario realizar procedimientos para reparar el nervio facial o restablecer el equilibrio.
No siempre es posible realizar la reconstrucción del Oído Medio en una sola cirugía; y por lo tanto, se planifica una segunda intervención entre los seis y los doce meses posteriores. Esta segunda operación intentará restablecer la audición, y al mismo tiempo, se inspeccionará las cavidades del Oído Medio y la mastoides para asegurar la inexistencia de un Colesteatoma residual.6
Después de la cirugía las visitas al consultorio para control son necesarias e importantes, porque el colesteatoma a veces puede reproducirse. En los casos en que se ha realizado una cavidad de mastoidectomía radical, son necesarias curaciones periódicas, para mantenerla limpia y evitar infecciones. En algunos pacientes será conveniente controlar su oído toda la vida. 7
Objetivo general
Determinar las características clínico-epidemiológicas de los pacientes con Otitis Media Crónica Colesteatomatosa tratados quirúrgicamente con Mastoidectomía radical en la Cátedra de Clínica Otorrinolaringología (sala 9) del Hospital de Clínicas en el periodo 2003-2007. (Asunción – Paraguay)
Objetivos específicos
Exponer el perfil epidemiológico del paciente con Otitis Media Crónica Colesteatomatosa atendidos en la Cátedra de Otorrinolaringología (sala 9) del Hospital de Clínicas.
Determinar la prevalencia de los pacientes con Otitis Media Crónica Colesteatomatosa tratados quirúrgicamente con Mastoidectomía radical
Describir el motivo de consulta, en pacientes con Otitis Media Crónica Colesteatomatosa tratados quirúrgicamente con Mastoidectomía radical
Exponer los resultados de la evolución de los pacientes al mes, a los 6 meses y al año.
Materiales y Métodos
Se realizó un estudio observacional, descriptivo y retrospectivo de corte transversal. Como población enfocada se consideró a los pacientes atendidos en la Cátedra Otorrinolaringología (sala 9) del Hospital de Clínicas en el periodo 2003-2007. (Asunción – Paraguay), los criterios de inclusión fueron: pacientes con otitis media crónica colesteatomatosa que fueron intervenidos quirúrgicamente por mastoidectomia radical. El periodo fue desde el 1º de enero del 2003 hasta el 30 de diciembre del año 2007. Se tuvieron en cuenta las siguientes variables: sexo, edad, procedencia, motivo de consulta, audiometría, evolución a los 1, 6 y 12 meses. Se tuvieron en cuenta fichas clínicas completas de pacientes de cualquier sexo, edad y procedencia. Sin embargo, el criterio de exclusión fue que las fichas clinicas carezcan de alguna de las variables citadas previamente.
Resultados
Del total de los pacientes con otitis media crónica colesteatomatosa tratados con mastoidectomía radical el 67,67% corresponde al sexo masculino, y el 33,33% son del sexo femenino. (Fig. 1)
Los pacientes que fueron operados son en su mayoría del rango etario (0-20 años) con el 64,91% y el menor número de casos se encuentran entre los pacientes mayores a 60 años (3,5%). (Fig. 2)
Los pacientes provienen en su mayoría del departamento central (25 casos) de un total de 57 registrados, seguidos de Asunción (8 casos), Alto Paraná (5casos) y Paraguari (5 casos) que son los que demuestran una mayor afluencia. De los departamentos de Paraguari y Alto Paraguay solo se registró 1 caso en cada uno. (Fig. 3)
Los motivos de consulta son los que se muestran a continuación en la tabla siguiente:
De un total de 45 pacientes que fueron sometidos a la audiometría; la hipoacusia de conducción moderada unilateral es la que se registra la mayoría de las veces y en forma bilateral en menor frecuencia. (Fig. 5)
En la evolución de los pacientes en el primer mes, en 50 pacientes evaluados, la cavidad radical se presentó en un alto porcentaje con tejido de granulación y en un menor porcentaje cavidad húmeda. (Fig. 6)
A los 6 meses, en 37 pacientes que asistieron a su control, se encontró una cavidad radical seca, en una buena proporción de los casos y con descamación en un número también significativo. (Fig. 7)
De los 32 pacientes que asistieron a su control a los 1 año se encontró una cavidad radical seca (46,87%) y con secreción (21,87%). (Fig. 8)
Discusión
De entre los 57 pacientes intervenidos con la técnica de mastoidectomía radical atendidos en la Cátedra Otorrinolaringología (sala 9) del Hospital de Clínicas en el periodo 2003-2007. (Asunción – Paraguay la prevalencia por sexo fue mayor en hombres (67,67%), lo que coincide con lo registrado en el Hospital pediátrico docente "William Soler" con un 75% de casos para el género masculino8. En el departamento de otorrinolaringologia del Hospital General "Post Moresby" de Papua Nueva Guinea coincide también con esta variable donde la citada intervención quirúrgica prevalece en el sexo masculino9
En otros hallazgos en cuanto al grupo etáreo más afectado corresponde 20 a 30 años (edad promedio de 24 años), en contraposición con nuestras observaciones donde la población más afectada fue de 0 a 20 años9
El motivo más frecuente de consulta según el departamento de otorrinolaringologia del Hospital General "Post Moresby" de Papua Nueva Guinea fue la supuración de oído, lo que coincide cabalmente con nuestra recopilación dando un 65,91% de pacientes que acudieron al servicio por dicho motivo y a los que posteriormente se les practicó la mastoidectomía9
La observación de que la mayoría de los pacientes provienen del área central fue lo esperado porque la cátedra de Otorrinolaringología es una de los pocos centros de referencia y de más fácil acceso para la población mencionada.
Los hallazgos observados en la audiometría preoperatorio del lado afecto del oído concuerdan con el diagnóstico postoperatorio.
La evolución postoperatoria de la cavidad radical observada en nuestro estudio sigue el cauce de su resolución natural del proceso patológico mencionado.
Conclusión
El paciente que es atendido en la Cátedra de Otorrinolaringología del hospital de Clínicas de la ciudad de Asunción entre los períodos 2003-2007, que fue intervenido con mastoidectomía radical luego de un cuadro de otitis media crónica colesteatomatosa, es un paciente de sexo masculino de entre 0 a 20 años, procedente del departamento central, que consulta por supuración fétida del oído y en cuya audiometría se encuentra hipoacusia conductiva moderada.
En el período 2003 al 2007 se ha intervenido quirúrgicamente con mastodectomía radical a un total de 57 pacientes; distribuidos por año de la siguiente manera: 2003(10); 2004(12); 2005(10); 2006(18) ,2007(7)
El motivo de consulta más frecuente fue la supuración fétida y con menos frecuencia la otodinia.
Evoluciona al primer mes con tejido de granulación en la cavidad radical; a los seis meses, oído seco con abundante descamación y a los 1año se mantiene seca la cavidad radical.
Bibliografía
1- Diamante, V. Otorrinolaringología y Afecciones Conexas. 3a ed.Buenos Aires. El Ateneo, 2004.
2-García Calderon S., Miguel Jefe de Servicio, Hospital Nacional Hipólito Unanue-Lima. Progresión del colesteatoma.-Bases de una metodología funcional a demanda, en el tratamiento quirúrgico. Revista Peruana de Otorrinolaringología y Cirugía Facial – IV Época año XXIX Nº 1 Junio 2005
3- Quintero JL, Mas M, Morera LM. El consentimiento informado en pacientes pediátricos con indicación de otocirugía por colesteatoma [en línea] Rev. Habanera Ciencias Méd. 2007; 6(1). Disponible en: http://www.ucmh.sld.cu/rhab/articulorev1/julianishtm/Enero 2007. [Consulta: 9 abril 2007
4- Banerjee A, Flood LM, Yates P, Clifford K. Computed tomography in suppurative ear disease: does it influence management. J Laryngol Otol. 2003; 117:454-8
5-Fish, Ugo. Timpanoplastía, Mastoidectomía y Cirugía del estribo. Ed. Thieme Medical Publishers, Inc. New York. 1994. Versión en español 1996
6- Babighian G, Domínguez M. Introducción a la cirugía del oído medio. Principios generales. Acta Otorrinolaringológica Española., 44. 5 (327 – 331), 1993.
7- Farrior J: Surgery for cholesteatoma. Complication in Otolaryngol Head and Neck Surgery. Vol 1 Philadel BC Decker 1986
9-, Dubey SP.Department of Otolaryngology, Port Moresby General Hospital, Papua New Guinea. Canal-down mastoidectomy: experience in 81 cases1: Otol Neurotol. 2001 Jul; 22(4):451-6. .
10-Roland PS. Middle ear cholesteatoma. Medicine J. [seriada en línea] 2001; 2(7). Disponible en: http://www.emedicine.com [consulta: 17 abril 2007].
Autor:
Dr. Carlos Mena Canata
(Instructor de la Cátedra de ORL del Hospital de Clinicas UNA)
Dr. Cesar Franco Peña
(Jefe de Sala de la Cátedra de ORL del Hospital de Clinicas UNA)
Prof. Dr. José Luís Roig Ocampos
(Jefe de Cátedra de ORL del Hospital de Clinicas UNA)
Univ. Carlos José Jara Verón
Univ. Jorge Daniel Romero Bogado
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