Las mujeres y el tabaco: características ligadas al género (página 2)

ENFERMEDADES DE LA MUJER RELACIONADAS CON EL CONSUMO DE TABACO

Durante mucho tiempo, las enfermedades relacionadas con el consumo de tabaco se consideraron como asociadas a los hombres y la industria del tabaco hizo creer a las mujeres que ellas eran inmunes a los efectos del tabaco. Aunque este argumento prevaleció en los países industrializados, básicamente durante las décadas de los años cincuenta y de los sesenta, ahora también se dirige a los países en vías de desarrollo5. Sin embargo, el tabaco tiene efectos muy nocivos sobre la salud de las mujeres. Si el consumo de tabaco continúa incrementándose en las mujeres, las tasas de mortalidad y morbilidad asociadas al tabaco serán tan significativas como en los hombres o incluso más9. Por ejemplo, en Estados Unidos se ha observado un incremento en la incidencia a lo largo del tiempo más marcada de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) en las mujeres que en los hombres10. Las tasas de cáncer de pulmón están aumentando en las mujeres en la mayoría de los países del mundo10. También se ha observado en las fumadoras un incremento de cáncer de vejiga, pelvis renal y riñón, y cáncer de páncreas11. El tabaquismo también es un factor de riesgo para el cáncer de cérvix12, aunque algunos autores atribuyen esta relación a factores de confusión y no al tabaco13. En otro estudio también se encontró un mayor riesgo de cáncer de mama en mujeres fumadoras, especialmente si el inicio del consumo de tabaco era temprano y la historia de consumo mayor de 30 años14. El consumo de tabaco en la mujer está ligado a la aparición temprana de la menopausia y está asociado con la osteoporosis. Las mujeres fumadoras que estén utilizando contraceptivos orales presentan un mayor riesgo de sufrir una enfermedad cardiovascular. La mujer fumadora presenta una menopausia más precoz, relacionada probablemente con el efecto tóxico del humo del cigarrillo sobre los folículos ováricos o por la interferencia con la liberación de la hormona luteinizante15. Aunque no es privativo del sexo femenino ni puede considerarse una enfermedad, el consumo de tabaco también está asociado a la aparición prematura de arrugas faciales y con el deterioro del aspecto general de la piel, el mal aliento, la tinción amarillenta de los dedos y de los dientes15.

El consumo de tabaco interfiere en la fertilidad. Se ha encontrado un mayor retraso en la concepción en las fumadoras que en las no fumadoras. Se incrementan los riesgos de infertilidad total y de embarazo ectópico16-17. Una vez iniciado el embarazo, el tabaco está asociado con una mayor incidencia de patología placentaria (placenta previa, desprendimiento prematuro, hemorragias, ruptura de las membranas, etc.), parto prematuro, abortos espontáneos, bajo peso al nacer y muerte perinatal17-22. El riesgo de aborto espontáneo es de un 10-20% superior en las fumadoras y la proporción de partos prematuros atribuibles al tabaco es de un 10-20%. Los hijos de las fumadoras pesan aproximadamente entre 150 y 250 gramos menos que los de las no fumadoras. La reducción en el peso del recién nacido es proporcional al número de cigarrillos que fuma la madre y estos bebés tienen un perímetro craneal y del pecho más pequeño17. El bajo peso al nacer es uno de los principales predictores de morbilidad en el bebé20. El retardo en el crecimiento fetal parece que puede ser causado por los gases producidos por el tabaco, como el monóxido de carbono, que podrían provocar hipoxia placentaria y disminuir la liberación de nutrientes vitales para el organismo17.

Fumar durante la maternidad aumente la probabilidad de que los niños desarrollen trastornos pulmonares, incluyendo bronquitis, neumonía, asma, así como infecciones del oído medio y el síndrome infantil de muerte súbita17-18. En las mujeres gestantes fumadoras hay un incremento del riesgo de muerte neonatal de hasta un 35%23. Los hallazgos son contradictorios en cuanto a si hay algún tipo de asociación entre fumar durante el embarazo y el surgimiento de malformaciones congénitas, o con un retraso en el crecimiento físico e intelectual o con determinados problemas de conducta que pueda experimentar el niño durante su desarrollo.

MOTIVOS DE LAS MUJERES PARA CONTINUAR FUMANDO

Aunque muchas mujeres se consideran a sí mismas adictas y sienten aversión a fumar, los cigarrillos producen efectos físicos, psicológicos y sociales que hacen que sigan fumando. La ausencia del conocimiento acerca de los peligros de fumar para la salud, aunque no es una razón fundamental, puede no obstante contribuir a que algunas mujeres fumen24. Las mujeres, al igual que los hombres, en parte fuman debido a las propiedades adictivas de la nicotina. En 1988, en el informe del Surgeon General de Estados Unidos25, se indicaba que fumar reunía todos los criterios para considerarlo como una adicción (consumo compulsivo, efectos psicoactivos, dependencia física). Al igual que otras sustancias psicoactivas de abuso, la nicotina produce efectos que el fumador puede considerar beneficiosos. La nicotina intensifica los sentimientos de bienestar, produce activación o relajación, ayuda a mantener la atención, ayuda a controlar el peso y el apetito y reduce la ansiedad26. Las mujeres también pueden fumar para tener tiempo para sí mismas, para facilitar la interacción social y como una fuente de placer y confort27,28. Hay otras razones que pueden impulsarlas a continuar fumando tales como tener una sensación de autonomía, o como medio de autodefinición, o para dar imagen de frialdad, de difícil, desafiante, sexi y esbelta28. Es más probable que las mujeres fumen si sus apoyos sociales significativos también fuman29.

Algunos de estos beneficios, tales como el manejo del estado de ánimo y el control de peso, son especialmente relevantes para las mujeres. Hay evidencia que demuestra que muchas mujeres no intentan dejar de fumar por miedo a ganar peso. Numerosos estudios muestran que los fumadores mantienen bajo su peso y que su control es una motivación significativa para continuar fumando30. Un estudio en mujeres adolescentes de Londres y Ottawa concluyó que la ansiedad relacionada con el control del cuerpo, el miedo a sentirse demasiado gordas y el miedo a perder el control sobre la ingesta de comida, pueden ser factores que condicionan de forma importante el mantenimiento del consumo de tabaco entre las adolescentes, quienes a menudo creen que el tabaco les ayudará en su objetivo de control y pérdida de peso31. Curiosamente, en nuestro medio, las mujeres que dejan de fumar tan sólo ganan un promedio de 1.6 kilos en un plazo de 3 años32. También se ha encontrado una clara relación entre fumar cigarrillos y la depresión, sintomatología depresiva o afecto negativo33-35. La eficacia de las intervenciones para dejar de fumar en este subgrupo de fumadores es menor, especialmente entre las mujeres34.

Factores clave que dificultan el abandono de los cigarrillos en las mujeres

Hay tres factores fundamentales que pueden ser un obstáculo para que una fumadora abandone los cigarrillos36: 1) afrontamiento del afecto negativo; 2) obtener apoyo social: y, 3) controlar el peso corporal. El estrés y /o el afecto negativo provocan más recaídas en las mujeres que en los hombres17. Las mujeres afrontan de una forma más pasiva sus problemas laborales, matrimoniales, etc. Parece ser que la forma de afrontamiento con el estrés es más de tipo paliativo que activo con el evento estresante. La conducta de fumar es una herramienta que le permite a la fumadora realizar un afrontamiento de ese tipo, ya que a nivel emocional alivia su estado sin tener que modificar directamente la situación estresante. En cuanto al apoyo social, es bien conocido que las mujeres lo usan más que los hombres para afrontar el estrés y cambiar los estilos de vida. El apoyo social debe ser un componente básico en las programas para dejar de fumar dirigidos a las mujeres. De hecho, las mujeres obtienen porcentajes de eficacia más bajas en intervenciones para dejar de fumar con farmacoterapia y en tratamientos educacionales que en intervenciones conductuales o de psicoterapia37,38. El apoyo social en forma de asistencia de grupo o individual para dejar de fumar y el apoyo posterior de otras personas relevantes (esposo, hijos, amigos) para mantener la abstinencia, es un componente especialmente indicado para las mujeres.

Por último, el factor peso es clave para que una mujer se implique en el abandono de los cigarrillos. El miedo a ganar peso y el que en algunos casos ocurra después de dejar de fumar son cuestiones que preocupan a las mujeres fumadoras. La mayoría de éstas no quiere engordar, como mucho estarían dispuestas a ganar unos dos kilos39. De hecho, es más probable que las mujeres abandonen los tratamientos para dejar de fumar que los hombres por esta razón40. A pesar de que cada vez es mayor el interés de los investigadores en encontrar soluciones eficaces para aquellas personas que aumentan su peso cuando dejan de fumar, todavía no se ha encontrado una solución adecuada, aunque hay algunas intervenciones que son prometedoras41.

Respuesta de las mujeres a los tratamientos para dejar de fumar

Tanto los hombres como las mujeres tienen múltiples razones para dejar de fumar, entre otras, la preocupación sobre su salud, presión social, demostrar autocontrol y el ahorro económico42,43. Sin embargo, la elevada capacidad adictiva del tabaco representa un serio obstáculo para convencer a muchas mujeres de que incluso fumar pocos cigarrillos es nocivo para su salud. Las estrategias de tratamiento para dejar de fumar se han multiplicado de manera espectacular en los últimos 15 años, debido en parte a la introducción de los agentes farmacológicos44. La Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR) ha resumido recientemente la gran cantidad de literatura publicada sobre este asunto45. La AHCPR no sólo examinó la eficacia de los tratamientos farmacológicos para dejar de fumar, sino que buscó determinar la intensidad y el contenido del tratamiento conductual para maximizar la abstinencia. También examinó la efectividad de estos tratamientos en subpoblaciones especiales de fumadores (mujeres, adolescentes). En cuanto al sexo, se concluyó que no hay evidencia consistente de diferencias por sexo en respuesta a los tratamientos para dejar de fumar45. La investigación sugiere que las mujeres se beneficiarían de las mismas intervenciones que los hombres, aunque las mujeres puede que tengan que enfrentarse a factores estresantes y barreras diferentes que los hombres para dejar de fumar (mayor probabilidad de depresión, miedo a ganar peso). Por lo tanto, los programas asistenciales para mujeres deberían tener en cuenta sus necesidades específicas. Una intervención de tabaquismo dirigida a mujeres debería ofrecer apoyo terapéutico farmacológico y conductual, combinado con enfoques específicos de género tales como la gestión del propio estilo de vida, programas nutricionales para el control de peso y estrategias de manejo del estrés46. También pueden ser efectivas intervenciones para dejar de fumar más breves, administradas por personal clínico, como parte de la rutina de las visitas médicas47.

Sin embargo, la posibilidad de que haya una respuesta diferencial de las mujeres a los tratamientos no debe ser olvidada. Algunos estudios de tratamiento, en los que se utilizaron intervenciones conductuales o combinación de terapia sustitutiva de nicotina e intervención conductual han obtenido mayores porcentajes de eficacia para los hombres48-51. Por ejemplo, Hatsukami et al49 encontraron que el chicle de 4 mg era igual de eficaz en hombres que en mujeres, mientras que el de 2 mg era más eficaz en suprimir la sintomatología producida por la abstinencia de los cigarrillos en hombres que en mujeres. Killen et al51 encontraron que 2 mg de nicotina redujo el deseo de nicotina (craving) en hombres de modo más efectivo que en las mujeres.

Hay algunas variables que tal vez podrían explicar las diferencias en los porcentajes de abstinencia entre sexos que se encontraron en algunos estudios. Entre los mediadores potenciales en la cesación diferencial se incluyen variables demográficas y de historia de fumar 48,52-54, mayores beneficios percibidos al fumar por parte de la mujer, en particular en el manejo del estado de ánimo y en el control del peso36, diferencias entre sexos en el apoyo social, el estrés percibido y la autoeficacia55,56 y mayor sintomatología del síndrome de abstinencia en las mujeres como una función del ciclo menstrual57.

Tratamientos para dejar de fumar para las mujeres embarazadas

Varios estudios realizados en Norteamérica, Europa y Australia58-62 muestran que los porcentajes de fumar en algún período durante el embarazo oscila entre el 20% y el 40%. Más del 16% de las mujeres gestantes fuma durante la segunda mitad del embarazo63 y aproximadamente la mitad de éstas fuma más de 10 cigarrillos diarios63, poniéndose a ellas mismas y a sus fetos en riesgo de sufrir consecuencias adversas para la salud. Es de destacar que si la mujer deja de fumar al quedar embarazada, los riesgos de desarrollar alguna patología son idénticos a los de una no fumadora. Se calcula que si todas las mujeres renunciasen a fumar durante el embarazo el número de muertes fetales y de lactantes disminuiría en aproximadamente un 10%. Tampoco hay ninguna duda de los elevados costes derivados de los cuidados a los bebés de las madres fumadoras. Un análisis de costes realizado en Estados Unidos ha puesto de manifiesto que los costes atribuidos a fumar durante el embarazo en 1993 oscilaron entre 135 y 167 millones de dólares64.

Desafortunadamente, aunque la mayoría de las mujeres embarazadas conoce los riesgos de fumar para su bebé, éstas no tienen una mayor intención de dejar de fumar que las mujeres fumadoras no embarazadas65. Diferentes estudios ponen de manifiesto que durante el tiempo que dura la gestación dejan de fumar entre el 20-40% de las mujeres fumadoras66,67. La mayoría de las mujeres que lo dejan durante el embarazo lo hacen por iniciativa propia e independientemente del consejo médico u otro tipo de intervenciones que puedan recibir.

La mayoría de las intervenciones dirigidas a mujeres embarazadas son efectivas, aunque algunos de los estudios que las han evaluado presentan lagunas metodológicas (representatividad de la muestra, tamaño de la muestra, ausencia de validación bioquímica)68. El consejo médico es una estrategia prometedora, aunque los resultados obtenidos con el mismo no siempre son positivos69 y las intervenciones de autoayuda consiguen sólo resultados modestos, alrededor del 10-14%70. Las estrategias conductuales han demostrado que son las más eficaces en esta población, consiguiendo las mejores intervenciones en torno al 38% de abstinencia71, 72. La eficacia de las intervenciones en esta población está relacionada con la utilización de métodos más intensivos, con múltiples contactos y múltiples formatos73. Para reducir la prevalencia durante el embarazo es necesario llevar a cabo intervenciones con anterioridad al embarazo y se deberían dirigir a grupos de riesgo, tales como los de las mujeres más jóvenes, las que tienen menos estudios y las fumadoras altamente dependientes de la nicotina67.

Una vez que ha nacido el bebé muchas mujeres pierden la motivación para continuar abstinentes, pues en la mayoría de los casos el motivo fundamental por el que renunciaron al consumo de tabaco fue el de preservar la salud del mismo. Los datos disponibles confirman que la recaída es muy alta en las fumadoras que dejaron de fumar durante su embarazo. Por ejemplo, McBride y Pirie74 encontraron que el 65% de las mujeres que dejaron de fumar durante el embarazo había recaído a los 6 meses de dar a luz. Entre los predictores de la recaída postparto se incluyen que el marido fume, bajo apoyo social, bajos niveles de autoeficacia, embarazos previos y un menor nivel de creencia de la madre en los efectos perjudiciales de fumar sobre el feto75,76.

Una estrategia prometedora para evitar la recaída es la de proporcionar sesiones de apoyo. En un estudio llevado a cabo en Estocolmo, se logró reducir el porcentaje de recaída, transcurridos 8 meses después del parto, al 20%77. La sesión de apoyo tuvo lugar dentro de las primeras cuatro semanas después del parto. El objetivo de esta intervención fue explorar nuevos motivos personales de la mujer que podían ayudarla a mantenerse sin fumar después del nacimiento del niño.

Tabaco y otras patologías en la mujer y su tratamiento

La más conocida y mejor documentada de estas patologías es la depresión35. La depresión mayor, ya sea historia de depresión mayor, actual o subsindrómica, representa un desafío para muchas mujeres cuando intentan dejar de fumar. La depresión puede influir en que las mujeres dejen de fumar por varias razones78: 1) la depresión es dos veces más común entre las mujeres que en los hombres; 2) hay una asociación entre fracaso al dejar de fumar e historia de depresión mayor y afecto negativo; 3) dejar de fumar es más difícil en determinadas fases del ciclo reproductivo, fases en las que hay un aumento de la disforia; 4) determinados subgrupos de mujeres presentan un riesgo elevado de tener depresión (menos nivel educativo). La terapia farmacológica o psicológica, ya sea combinada o sola, presentan resultados alentadores79,80. También es más probable que las mujeres que fuman tengan más trastornos de ansiedad81 y de bulimia82 que las no fumadoras.

Parece probable que muchas mujeres fumadoras con este tipo de psicopatologías utilizan la nicotina para manejar los déficits afectivos y conductuales83. Las patologías pueden reaparecer o exacerbarse al dejar de fumar. En vez de ser efectos transitorios, que alcanzan su apogeo en dos o tres días y después desaparecen, pueden persistir y llegar a ser cada vez más molestos. La persona puede sentirse tan molesta por la sintomatología que recae. Si esto es cierto, claramente tiene repercusiones en el tratamiento. Las manifestaciones subclínicas de problemas como la depresión, la ansiedad y los episodios descontrolados de sobreingesta de alimentos son tan comunes en las mujeres que puede ser útil preguntar por la historia de tales problemas para anticipar y prevenir contra la posible reaparición de las mismas. La Asociación de Psiquiatría Americana 84 señala que aquellos fumadores que tengan una historia de un trastorno psiquiátrico, pero que no estén en tratamiento farmacológico o psicoterapia, el comenzar de nuevo cualquiera de las dos formas de tratamiento, podría disminuir el riesgo de fracasar en el tratamiento para dejar de fumar y prevenir la recidiva de la enfermedad psiquiátrica. Aunque todavía no se ha demostrado que esto sea eficaz, si el paciente o el clínico cree que la sintomatología psiquiátrica ha precipitado las recaídas en anteriores intentos para dejar de fumar, se podría considerar la posibilidad de reanudar el tratamiento para el trastorno psiquiátrico en cuestión. En los individuos afectados más severamente puede ser útil tratarlos concomitante o secuencialmente con la conducta de fumar80.

CONCLUSIONES

En síntesis, mientras hay evidencia de que existen diferencias en algunos factores fisiológicos, psicológicos y conductuales entre las fumadoras y los fumadores85, no está claro si estas diferencias influyen en la capacidad de dejar de fumar o permanecer abstinentes. Los datos de los primeros estudios apuntaban a que las mujeres fumadoras lograban peores resultados al intentar dejar de fumar. Datos más recientes sugieren que las mujeres obtienen los mismos porcentajes de eficacia que los hombres36,45,83,86. Hay pocos estudios que hayan investigado programas específicos adaptados a las mujeres. Aunque la investigación sugiere que las mujeres logran los mismos beneficios que los hombres de las intervenciones para dejar de fumar43, las mujeres pueden tener que afrontar otro tipo de obstáculos y barreras para dejar de fumar que se deben tener en cuenta durante el tratamiento. Esto incluye, fundamentalmente, la depresión, el apoyo social y el miedo a ganar peso36,86. Aunque parece no haber diferencias en los porcentajes de eficacia que obtienen los hombres y las mujeres en los programas para dejar de fumar, es más probable que éstas abandonen los cigarrillos con una intervención que sin ella43. Las necesidades de las mujeres y la respuesta al tratamiento con sustitutos de nicotina puede ser diferente a la de los hombres83, tal como se ha encontrado en diferentes estudio49,51. La utilización de sustitutos de la nicotina durante el embarazo es discutible87. Se recomienda que las mujeres embarazadas utilicen métodos no farmacológicos como primera opción de tratamiento para dejar de fumar y la terapia sustitutiva con nicotina como segunda cuando los primeros no sean exitosos88. La nicotina podría repercutir negativamente en el desarrollo del sistema nervioso central. Sin embargo, el nivel de nicotina al que el feto puede ser expuesto es mucho más bajo si se utilizan chicles o parches de nicotina. La terapia sustitutiva de nicotina debería ser tomada en consideración durante el embarazo, en concreto el parche de nicotina, en aquellas mujeres que no han sido capaces de dejar de fumar a causa de los síntomas del síndrome de abstinencia84. Si se utiliza un sustituto de nicotina, la mujer debería comprender los beneficios y los riesgos de la terapia sustitutiva con la misma y los clínicos deberían considerar una dosis más baja y un tratamiento más corto para reducir la exposición del feto a la nicotina84.

El consejo para dejar de fumar es una intervención que produce efectos beneficiosos y es una intervención con una relación coste-efectividad muy favorable89. Incluso dar consejo breve es beneficioso y se debería utilizar si no se pudiese llevar a cabo un consejo más intensivo45. Las intervenciones psicológicas conductuales intensivas consiguen buenos resultados tanto en mujeres no embarazadas38, como en mujeres embarazadas73. En España, hay varios tratamientos disponibles de este tipo90 que se pueden utilizar con esta población.

Parece, por tanto, que los profesionales de la salud pueden jugar un papel importante en animar a las mujeres a dejar de fumar y que hay estrategias para ayudarles eficazmente a abandonar los cigarrillos. La accesibilidad de las mujeres fumadoras a estas estrategias, junto con la actitud de los profesionales de la salud, son fundamentales, dada la magnitud del problema y la tendencia ascendente del hábito de fumar en el caso de las mujeres puesto que, además de padecer las enfermedades ya conocidas en los hombres derivadas del tabaquismo, presentan otras enfermedades específicas propias. La historia de fumar en los hombres está condenada a ser repetida en las mujeres, a menos que los profesionales nos impliquemos seriamente en este tema. Como indica Pomerleau83 el desafío ahora es determinar si la eficacia de las intervenciones pueden ser intensificadas todavía más por aproximaciones más especializadas, basándose en la mejor comprensión de las diferencias individuales.

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Elisardo Becoña y Fernando L. Vázquez Unidad de Tabaquismo. Universidad de Santiago de Compostela. Facultad de Psicología. Departamento de Psicología Clínica y Psicobiología. Correspondencia: Elisardo Becoña. Unidad de Tabaquismo. Departamento de Psicología Clínica y Psicobiología. Universidad de Santiago de Compostela. Campus Universitario Sur, 5706 Santiago de Compostela. Tf: 981563100, ext 13729. Fax: 981523744.