Hemorragia durante el embarazo (página 2)

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Toda paciente que sufra un cuadro de estas características debe ser remitida a un centro hospitalario para valoración de su estado general y hemodinámico, del origen de su hemorragia y de su tratamiento.7

ATONÍA UTERINA

Es la causa principal de HPP. Se presenta en uno de cada 20 partos, representa el 80% de las HPP y es responsable de 50% de las muertes maternas en los países pobres.15

Las causas y los factores de riesgo de atonía uterina los podemos observar en la tabla 1. Es de notar que, sin embargo, solo un pequeño porcentaje de mujeres con factores de riesgo hacen HPP. La indecisión retrasa la terapia y conlleva a hemorragia excesiva que puede provocar coagulopatía dilucional e hipovolemia severa, hipoxia tisular y acidosis. Esto dificultará el control de la hemorragia e incrementará el riesgo de histerectomía, shock hemorrágico y muerte. Es muy importante determinar el volumen de pérdida de sangre, teniendo presente siempre que el volumen sanguíneo del ser humano es de aproximadamente 80 mL por kilo de peso corporal.15

La muerte de mujeres durante el embarazo, el alumbramiento y el postparto sigue siendo un problema grave. De acuerdo a la OMS prevalecen las tres principales causas de mortalidad materna: trastornos hipertensivos, las hemorragias durante el evento obstétrico y sepsis.La hemorragia obstétrica induce una cuarta parte de la mortalidad materna global. La incidencia de hemorragia obstétrica grave posparto es de 5 a 15%, con una mortalidad de 1 por cada 1,000 pacientes. De 75 a 90% de los casos son ocasionados por atonía uterina. La causa más común de la HPP es la atonía uterina, la práctica convencional para prevenir la HPP consiste en un procedimiento denominado "manejo activo de la tercera etapa del trabajo de parto". Realizado inmediatamente después del parto, este procedimiento conlleva una serie de intervenciones clínicas para acelerar la expulsión de la placenta y prevenir la atonía uterina. El manejo activo incluye los siguientes componentes básicos: la administración de un medicamento uterotónico para la contracción del útero (generalmente oxitocina); la tracción controlada del cordón umbilical y la aplicación de masajes uterinos luego de la expulsión de la placenta. También pueden administrarse fluidos intravenosos o terapia con medicamentos y transfusiones sanguíneas para estabilizar a la paciente. Si con estas medidas iniciales no se logra controlar el sangrado, puede resultar necesario recurrir a intervenciones quirúrgicas de carácter avanzado. El manejo activo del alumbramiento, incluyendo también una disminución en la incidencia de anemia posparto, la necesidad de transfusiones durante el puerperio y retención placentaria, esta conducta se relaciona también con la disminución del riesgo de alumbramiento prolongado y con una reducción del consumo de fármacos oxitócicos terapéuticos.14

RETENCION TOTAL O PARCIAL DE LA PLACENTA

La placenta, anexo embrionario muy especializado, propio de los mamíferos placentados, imprescindible para la supervivencia embriofetal, está formada por la zona más superficial del endometrio y el corion, asociado con el saco vitelino o el alantoides, dependiendo de la especie. La placenta provee el intercambio gaseoso y nutricio entre la madre y el feto, regulando así su crecimiento y metabolismo, secreta hormonas y posee propiedades inmunosupresoras facilitando la supervivencia del feto en el útero.

1. Desprendimiento de la placenta. La salida del feto y del LA provoca una fuerte retracción uterina. La placenta que no tiene la propiedad de retraerse queda haciendo prominencia en la cavidad uterina. Las contracciones uterinas junto con la retracción causan el desprendimiento en una zona del lecho placentario, con la formación de un hematoma retroplacentario. Este último participa escasamente en el desprendimiento. La zona en que se desprende la placenta ocurre en la zona esponjosa de la decidua basal, restando junto al miometrio la parte superficial de ella y la capa basal. El tiempo que la placenta permanece sin desprenderse en la cavidad uterina se denomina tiempo corporal. El desprendimiento de la placenta puede realizarse por medio de dos mecanismos:

a) Mecanismo de Baudelocque-Schultze (80%).

La formación del hematoma y, por tanto, el desprendimiento se produce en la zona central de la placenta. Durante el período del alumbramiento la sangre del hematoma no es eliminada al exterior; desciende y es expulsada por la cara fetal. Primero se expulsa la placenta (paraguas invertido) y luego se produce el sangrado. Dura de 4 a 10 minutos. En el primer caso, siendo empujado hacia delante el centro de la placenta, esta masa se invierte sobre sí misma, de manera que forma por detrás una bolsa de sangre que ofrece su superficie recubierta de las membranas y de vasos al orificio de la matriz y, consecutivamente, a la entrada de la vagina. Se forma una bolsa parecida, y la placenta se muestra de la misma manera cuando empieza a desprenderse por el borde más alejado del orificio del útero. Pero las cosas ocurren de otra manera cuando se desprende por la parte baja, sobre todo en la proximidad del orificio uterino

b) Mecanismo de Baudelocque-Duncan (20%).

El desprendimiento se produce por un borde y por ello la sangre del hematoma sale al exterior. Desciende y sale al exterior por un borde. Este mecanismo es propio de la placenta previa lateral o marginal. Las membranas se desprenden principalmente por la tracción que ejerce la placenta en su salida al exterior y, en mucho menor grado, por la formación de pequeños hematomas por fuera del corion

2. Descenso de la placenta. La placenta desprendida por la acción de las contracciones uterinas y la acción de la gravedad pasa al segmento y luego de algún tiempo, desciende a la vagina

3. Expulsión de los anexos ovulares. Si esta etapa se deja abandonada a las fuerzas naturales, la placenta puede permanecer mucho tiempo en la vagina. Otras veces despierta la sensación de pujos y es expulsada al exterior, arrastrando con ella a las membranas ovulares.13

Anexos

Cuadro 1

FACTOR	COCIENTE DE POSIBILIDADES (IC 95%)
Embarazo ectópico previo	12.5 (7.5, 20.9)
Intervención quirúrgica tubaria previa	4.0 (2.6, 6.1)
Tabaquismo de >20 cigarrillos diarios	3.5 (1.4, 8.6)
SID previa con PID confirmada por laparoscopia, prueba positiva para Chlamydia trachomatis o ambas	3.4 (2.4, 5.0)
Tres o más abortos espontáneos previos	3.0 (1.3, 6.9)
Edad>= 40 años	2.9 (1.4, 6.1)
Aborto medico o quirúrgico previo	2.8 (1.1, 7.2)
Infertilidad >1 año	2.6 (1.6, 4.2)
Más de 5 parejas sexuales en la vida	1.6 (1.2, 2.1)
Uso previo de UID	1.3 (1.0, 1.8)

Factores de una hemorragia

FLUJOGRAMA

edu.red

Definiciones conceptuales

PLACENTA ACRETA

Placenta que presenta una adherencia anormal o parcial a la pared uterina, de tal modo que no penetra profundamente en el miometrio. Puede no desprenderse durante el parto y causar hemorragias.

PLACENTA PREVIA

Complicación del embarazo en la que se produce una implantación anormal de la placenta en el útero que afecta o cubre el orificio interno del cuello uterino.

LA RUPTURA O ROTURA UTERINA

Es la solución de continuidad no quirúrgica del útero, que ocurre por encima del cuello y en gestaciones avanzadas, porque habitualmente las del cuello reciben el nombre de desgarros y las del cuerpo, que se producen en gestaciones pequeñas, se denominan perforaciones uterinas.

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA

Es la separación de la placenta el órgano que alimenta al feto, de su adhesión a la pared uterina.

PLACENTA PERCRETA

La placenta se adhiere y crece a través del útero, extendiéndose en ocasiones a los órganos cercanos, como la vejiga.

HEMORRAGIA

Afección grave, caracterizada por la pérdida masiva de sangrado en el embarazo.

Conclusión

Ya concluyendo con el trabajo se pudo identificar tipos de hemorragias que se clasifican para un mejor manejo de las emergencias, es muy importante que los embarazos sean controlados para poder prevenir daños a la madre como al feto, es necesario que nosotras como futuras obstetras reconozcamos cuales son las causas y el tratamiento para cualquier tipo de hemorragia durante el embarazo.

Recomendaciones

Que los estudiantes de la Universidad Andina Néstor Cáceres Velasquez de la Escuela Profesional de Obstetricia continúen elaborando y ejecutando investigaciones sobre hemorragias durante el embarazo.
Concienciar a las pacientes embarazadas para que acudan a los controles prenatales de acuerdo a las normas establecidas por el Ministerio de salud pública.
Cumplir con los protocolos de manejo y atención de las embarazadas con riesgo para optimizar su ejecución.
Dar charlas para concienciar a las pacientes sobre cómo llevar una buena nutrición durante su embarazo.
Si presentan signos y síntomas de sangrado, dolor abdominal y disminución de movimientos fetales acudir al hospital.
Acudir a los establecimientos, casa de salud y así promoviendo la educación sexual y reproductiva mediante charlas.
Que el presente proyecto productivo sirva para contribuir en el mejoramiento de la salud de la población en etapa gestacional y que sirve de base para continuar con otros proyectos similares, para el beneficio de la comunidad.

Bibliografía

1. Rigol, Orlando. Ginecologia y Obstetricia. La Habana. Editorial Ciencias Médicas; c2004. 452 p.

2. Hoffman, Bárbara et al. Williams Ginecología. 2da ed. Mexico. Mc Graw-Hill; c2008. 1409 p.

3. Ramírez, Virgilio. Guía de Atención de las Complicaciones Hemorrágicas Asociadas al Embarazo. Colombia. 32 p.

4. Vázquez L. Juana M. et al. Manual Básico de Obstetricia y Ginecología. Editora INGESA. España. c2001. 353 p.

5. Álvarez M. Carolina. Hemorragias del primer trimestre. XIX Curso de Actualización en Ginecología y Obstetricia. Antioquia. c2011. 152 p

6. Cabero Roura L. Residente de Obstetricia y Ginecología. Tomo I. Editorial DIAPASON D-2. Madrid. 3106 p.

7. Cañete P. María L. Urgencias en Ginecología y Obstetricia. Editorial FISCAM. España. c2003. 584 p.

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9. Acho M. Segundo. Hemorragia de la segunda mitad del embarazo en un hospital nacional de Lima. Rev Per Ginecol Obstet. 2011; 57: 243-247

10. Pacora Percy. EL DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA ES UNA MANIFESTACION DE ENFERMEDAD VASCULAR SEVERA EN EL EMBARAZO. Rev Per Ginecol Obstet.2005; 51:39-48

11. Zamorano Miriam. Desprendimiento Prematuro de Placenta Normalmente Inserta. Granada. 2015. 38 p.

12. Karlsson H. y Pérez C. Hemorragia Postparto. An. Sist. Sanit. Navar. 2009; 32 (supl.1):159-167.

13. Benites Elvira. Retención Placentaria como causa de hemorragia postparto. Perú. 2016.

14. Palomo Jorge. Incidencia de la Hemorragia Postparto por Atonía Uterina. [Tesis Postgrado] Guatemala. Universidad de San Carlos de Guatemala. 2015.