Hemorragia durante el embarazo

"La prevención de una hemorragia es el futuro de un bebe sano"

Katherine Yanel Dilas Quispe

Prólogo

Este trabajo de "Hemorragia Durante el Embarazo" responde a la necesidad de actualizar conocimientos y conductas que han variado estos últimos años, en función de dar respuesta a la preparación de futuras obstetras y para el conocimiento de las personal que sedeen saber sobre el tema.

Ha sido primordial transmitir la seguridad de saber atender cualquier situación de urgencia obstétrica como es el caso de Hemorragias Durante el Embarazo tras haber recibido la formación adecuada basada en contenidos científicos y con un razonamiento lógico en su actuación.

Conseguir reconducir una situación de peligro a través de una adecuada atención por profesionales adiestrados y conocedores de estas urgencias tan específicas, es algo que nos reconforta y nos alegra, ya que gracias a esto hemos conseguido que personas no especialistas en esta materia consigan salvaguardar la vida de muchas mujeres y sus bebés en situación de riesgo.

Introducción

La hemorragia obstétrica es la pérdida excesiva de sangre superior a los 500 cc que requiere tratamiento urgente de reposición de líquido por vía endovenosa y/o transfusión de sangre puede presentarse durante el estado gravídico o puerperal entre las causas más frecuentes son el aborto, el embarazo ectópico, enfermedad trofoblástica gestacional, la placenta previa, el desprendimiento prematuro de placenta mono-inserta, la rotura uterina, rotura total o parcial de la placenta.

La Organización Mundial de la Salud reporta que existen en el mundo 529.000 muertes maternas al año, de las cuales 166.000 son originadas por hemorragia obstétrica, lo que representa el 25% del total de las muertes maternas, más del 50% de estas muertes se presentan en las primeras cuatro horas post-parto. Según los datos de las actas de nacimiento de 2003 en Perú, la placenta previa complicó casi uno de cada 300 partos.

El desprendimiento prematuro de placenta normo-inserta, ocurre aproximadamente entre un 0,4 y un 3,5 por ciento de todos los partos, la forma grave de las hemorragias uterinas, que produce la muerte del feto, según un informe la frecuencia del desprendimiento prematuro de placenta es casi uno de 200 partos.

Las hemorragias durante el embarazo se suma a las patologías que su frecuencia es muy variable, posiblemente por las diferencias entre los partos realizados en instituciones, los domiciliarios y los de áreas rurales. Algunos autores reportan rotura espontánea cada 2.000 nacimientos, mientras que otros plantean frecuencias de 8 por 1.000 nacimientos sobre todo en países africanos.

Resumen

Las hemorragias durante el embarazo son una de las complicaciones graves del embarazo, presentan una elevada tasa de morbilidad y mortalidad materno-perinatal de un 6 a 10% a nivel mundial. El Perú mantiene una de las tasas más elevadas de la región con un 11.9% (2006), resultado de múltiples factores: biológicos, psicológicos, sociales, ecológicos que inciden en ellas, se pueden presentar en cualquier momento de la gestación, en cualquier embarazo y en cualquier edad de las pacientes. Tenemos tres tipos de hemorragias que se clasifican de acuerdo a la semana de gestación, el primero vendría a ser hemorragia en el primer trimestre del embarazo que conlleva el aborto, embarazo ectópico y enfermedad trofoblastica gestacional. En segundo lugar tenemos las hemorragias en el segundo trimestre del embarazo donde encontramos placenta previa y desprendimiento prematuro de la placenta mono-inserta. En tercer lugar y último hemorragias posparto que se clasifica en dos atonía uterina y retención total o parcial de la placenta.

Palabras clave: aborto, embarazo ectópico, enfermedad trofoblastica gestacional, desprendimiento prematuro de placenta normo-inserta, placenta previa, atonía uterina, retención total o parcial de la placenta.

Justificación

Las complicaciones hemorrágicas durante el embarazo o el parto representan la tercera causa de la morbilidad y mortalidad materna en el país, tienen graves consecuencias para la salud de la madre y del recién nacido y están asociadas a fallas en el acceso y deficiente capacidad instalada en los organismos de salud Con las guías para su atención integral se pretende establecer los parámetros mínimos de calidad, con racionalidad científica, para dar respuesta a los derechos de las mujeres gestantes, disminuir las tasas de morbilidad y mortalidad materna y perinatal existentes en el país.

OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL

Determinar la prevalencia de las hemorragias durante el embarazo organizando la información de acuerdo a lo investigado para detener a tiempo complicaciones futuras que puedan presentarse y brindar tratamiento oportuno.

• OBJETIVOS ESPECIFICOS

• Identificar los tipos de hemorragias durante el embarazo.

• Investigar los tipos de hemorragias en el primer trimestre de embarazo.

• Investigar los tipos de hemorragias en el segundo trimestre de embarazo.

• Investigar los tipos hemorragias posparto.

Cuerpo teórico

CAPITULO I

HEMORRAGIA DURANTE EL EMBARAZO

• DEFINICION

Hemorragia

Es el derrame de sangre fuera o dentro del organismo como consecuencia de la rotura de los vasos sanguíneos, si la pérdida de sangre es muy abundante debe ser controlada ya que en pocos minutos puede ser masiva y causar un shock, e incluso la muerte. En estos casos se debe llamar al número de emergencias o llevar a la víctima al centro de salud más cercano.

Hemorragia Durante el Embarazo

Es el derrame de sangre fuera o dentro del organismo como consecuencia de la rotura de los vasos sanguíneos. Si la pérdida de sangre es muy abundante debe ser controlada ya que en pocos minutos puede ser masiva y causar un shock, e incluso la muerte. En estos casos se debe llamar al número de emergencias o llevar a la víctima al centro de salud más cercano.

Las complicaciones hemorrágicas durante el embarazo o el parto representan la tercera causa de la morbilidad y mortalidad materna en el país, tienen graves consecuencias para la salud de la madre y del recién nacido y están asociadas a fallas en el acceso y deficiente capacidad instalada en los organismos de salud Con las guías para su atención integral se pretende establecer los parámetros mínimos de calidad, con racionalidad científica, para dar respuesta a los derechos de las mujeres gestantes, disminuir las tasas de morbilidad y mortalidad materna y perinatal existentes en el país.1

CAPITULO II

HEMORRAGIA EN EL PRIMER TRIMESTRE DEL EMBARAZO

El sangrado durante el primer trimestre del embarazo es una de las principales causas de consulta a los servicios de urgencias, afectando al 15-25% de todos los embarazos; la mitad de éstos terminan en aborto y los otros parecen tener mayor riesgo de desarrollar complicaciones como abrupcio de placenta, placenta previa, ruptura prematura de membranas, parto pretérmino y bajo peso al nacer. Dentro de las causas de hemorragia durante el primer trimestre de embarazo, se destacan la falla temprana del embarazo que comprende la amenaza de aborto, el aborto completo, el aborto incompleto; también se describen el embarazo ectópico y la enfermedad trofoblástica gestacional. La historia clínica y el examen físico en gran parte de las pacientes logran evidenciar la causa del sangrado; es importante confirmar el origen genital y realizar examen físico completo con vaginoscopia para descartar otras causas de sangrado como cervicitis, vaginitis, trauma, cáncer cervical, pólipos. Cuando la historia clínica no es suficiente, la ecografía transvaginal permite distinguir entre estas posibilidades diagnósticar y evaluar el pronóstico de la gestación. Esto ocurre generalmente en el día 23 de gestación u ocho días luego de la fecundación. Entre las 4 y 8 semanas su aumento es alrededor del 80% cada 48 horas, con un valor mínimo de 53%; valores menores o iguales se relacionan con pérdidas tempranas o embarazo ectópico, pero no hay diferencia entre éstos determinable por la cuantificación. Niveles muy elevados a lo esperado deben hacer pensar en enfermedad trofoblástica gestaciona. La ecografía transvaginal es un examen determinante; en ella, los hallazgos comienzan a observarse generalmente después de la semana, cuando ya debe estar presente un saco gestacional, el cual normalmente es redondo u ovalado y localizado en el fondo uterino. Consiste en un blastocisto central rodeado de un doble halo ecogénico que corresponde a vellosidades coriónicas y decidua. Este doble halo lo diferencia del pseudosaco que puede observarse en el embarazo ectópico. La vesícula vitelina debe observarse en la semana seis de gestación y su aparición confirma un embarazo intrauterino. Esta vesícula aumenta de tamaño hasta la semana 10, para luego disminuir gradualmente hasta degenerarse. Al finalizar la sexta semana debe observarse un embrión o polo embrionario entre 2-5 mm. La longitud cráneo cola del embrión es la medida que mejor predice la edad gestacional.

• ABORTO

El aborto es la interrupción de la gestación en las primeras 20 semanas o la expulsión del producto de la concepción que pesa menos de 500 g.

La interrupción del embarazo hasta las 10 semanas, recibe el nombre de aborto precoz; aquella que ocurre durante la semana 11 hasta la 20, se denomina aborto tardío. La OMS ha utilizado mucho los términos siguientes: muerte fetal precoz, cuando esta se produce antes de las 21 semanas; muerte fetal intermedia, la que tiene lugar entre las 21 y 27 semanas inclusive, y muertes fetal tardía, la que ocurre a partir de las 28 semanas. Algunos autores hacen referencia al aborto ovular, si este se presenta durante el primer o segundo mes de la gestación; denominan aborto embrionario al que sobrevive a los 2 o 3 meses, y por último, entienden por aborto fetal, aquel que acontece después del cuarto mes del embarazo.

Es conveniente, además, distinguir el aborto accidental, que se produce de manera aislada, del aborto a repetición o aborto habitual, que se produce 3 veces consecutivas o más. Finalmente, es necesario diferenciar el aborto provocado, en el cual existe la intención de producirlo, del aborto espontaneo, en el que no existe ese propósito.1

• ABORTO ESPONTANEO

Tal como señala su descripción, el aborto espontáneo en el primer trimestre se denomina de manera indistinta como aborto natural, pérdida temprana del embarazo o insufi ciencia gestacional temprana. De esta variedad de aborto, >80% se presenta en las primeras 12 semanas de gestación. En dicha fase, en promedio, 50% es consecuencia de anomalías cromosómicas. De los abortos con un feto, hay una proporción de género varón:mujer de 1.5 (Benirschke, 2000). Después de las 12 semanas, disminuyen tanto la tasa de abortos como la incidencia de anomalías cromosómicas vinculadas.

En los tres primeros meses del embarazo, se produce el fallecimiento del embrión o del feto casi siempre antes de la expulsión espontánea. La muerte temprana del producto de la concepción suele acompañarse de hemorragia en la decidua basal, seguida por necrosis de los tejidos adyacentes. Por esta razón se desprende el embrión o el feto, se estimulan las contracciones uterinas y todo culmina en su expulsión. El saco gestacional intacto suele estar lleno de líquido y el pequeño producto de la concepción macerado aparece aproximadamente en 50% de las expulsiones. En el otro 50%, no hay un feto visible y se le ha dado el nombre de huevo malogrado.

Así que, detectar el origen del aborto espontáneo temprano incluye identificar la causa del óbito fetal. Lo anterior es diferente de las pérdidas del embarazo tardío en que el feto casi nunca fallece antes de la expulsión y, por tanto, se buscan otras explicaciones.2

EPIDEMIOLOGIA

El aborto espontáneo clínico se produce entre el 10-20 % de los embarazos. La mayoría son preclínicos (60 %) y, por lo general, el 85 % tienen lugar antes de la 12ª semana de embarazo. Si una gestación llega a la 7ª semana con una ecografía normal, la probabilidad de aborto espontáneo es muy baja, inferior al 5 % de todos los abortos. El riesgo de aborto espontáneo aumenta con la edad materna. Las mujeres que ya han tenido un aborto tienen mas posibilidades de abortar en un segundo intento (16 %) y las que han tenido dos abortos tienen mayores probabilidades de tener un tercero (25 %). A pesar de todo, una paciente que haya tenido tres abortos, aun tiene una posibilidad del 55 % de tener un cuarto embarazo con éxito.4

La incidencia informada de aborto espontáneo varía con la sensibilidad de los métodos utilizados para identificarlo. En una investigación meticulosa de 221 mujeres sanas estudiadas durante 707 ciclos menstruales detectaron embarazos por medio de cuantificación específica de las concentraciones notablemente pequeñas de hCG-ß en suero. Señalaron que 31% de los embarazos se perdía después de la implantación. Si se considera la incidencia, un punto en especial importante es que 66% de estas pérdidas tempranas fue asintomática.

Se han identificado varios factores que influyen en la tasa de abortos espontáneos con manifestaciones clínicas. Pero se desconoce si tales factores intervienen en las pérdidas asintomáticas. Por ejemplo, la proporción de abortos espontáneos con datos clínicos aumenta con el número de partos previos así como con la edad de la madre y el padre. Su frecuencia se duplica y es de 12% en mujeres 40 años. En lo que toca a la misma comparación con respecto a las edades de los progenitores, la frecuencia aumenta de 12 a 20%. Es posible percibir que las diferencias mencionadas serían similares en lo que se refiere a los abortos espontáneos asintomáticos, pero este tema no se ha estudiado a fondo.2

FACTORES FETALES

Los abortos espontáneos tempranos por lo común presentan una anomalía en el desarrollo del cigoto, el embrión, el feto incipiente o la placenta. De los 1 000 abortos de este tipo estudiados por Hertig y Sheldon (1943), en 50% hubo degeneración o ausencia del embrión, el llamado huevo malogrado (embarazo anembriónico) descrito en párrafos anteriores. En el otro 50%, en que se identificó un embrión o un feto, _50% tuvo un número normal de 46 cromosomas.

Los demás embarazos fueron aneuploides con alguna de las diversas anomalías en el número de cromosomas2

• ABORTO ANEPLOIDE

En general, los fetos aneuploides son expulsados más tempranamente en comparación con aquellos que tienen complemento cromosómico normal. Kajii (1980) registró que 75% de los fetos aneuploides fueron abortados antes de las ocho semanas, aunque las tasas de abortos de productos euploides no alcanzan el máximo antes de las 13 semanas. Casi 95% de las anomalías cromosómicas en los fetos aneuploides son causadas por errores en la gametogénesis materna. Por tanto, sólo 5% proviene de cromosomas paternos aberrantes. Trisomía autosómica es la aneuploidia que se identifica con mayor frecuencia en los abortos espontáneos tempranos. Aunque casi todas las trisomías son consecuencia de la falta de disyunción aislada, en 2 a 4% de las parejas en que se producen abortos espontáneos recurrentes aparecen predisposiciones cromosómicas estructurales equilibradas en uno de los progenitores. Salvo en lo que se refiere al cromosoma número 1, se han identificado todas las trisomías y las más frecuentes son las que corresponden a los cromosomas 13, 16, 18, 21 y 22. Estudiaron a 47 000 mujeres y señalaron que el hecho de haber tenido un aborto espontáneo incrementaba el riesgo "basal" de una nueva aneuploidia fetal, de 1.39 a 1.67%. El antecedente de dos o tres abortos espontáneos previos incrementó dicho riesgo a 1.84 y 2.18%, respectivamente.

La monosomía X (45,X) es la alteración cromosómica específica más común y se le conoce como síndrome de Turner. La mayoría de los productos afectados se expulsa espontáneamente, aunque algunos productos femeninos con este fenotipo nacen vivos. Por el contrario, es rara la monosomía autosómica y resulta incompatible con la vida.2

• ABORTO INCOMPLETO

Se caracteriza por sangrado profuso, modificación del cérvix y expulsión de tejidos fetales, placentarios O líquido amniótico. Su manejo puede ser de corta estancia, (horas) dependiendo de las condiciones de la paciente, e incluye las siguientes actividades.3

• Realizar control de signos vitales

• Suspender la vía oral durante 6 horas

• Suministrar líquidos endovenosos

• Suministrar sedación y oxitócicos

• Hacer evacuación uterina.

Expulsión parcial de los productos de la concepción, el orificio cervical aparece abierto, pudiéndose visualizar tejido gestacional en vagina o asomando por el cérvix, con un tamaño uterino menor que el esperado para la edad gestacional.

El diagnostico ecográfico no siempre es fácil, y se suele utilizar un grosor de la línea media uterina =15 mm, medida con sonda vaginal.4

• ABORTO COMPLETO

Es el aborto que cursa con la expulsión completa del feto, placenta y membranas, con disminución posterior de la hemorragia y el dolor. Su manejo puede ser ambulatorio y requiere solicitar ecografía preferiblemente transvaginal.3

Expulsión completa del tejido embrionario. Ocurre en aproximadamente un tercio de los casos. Se manifiesta por la desaparición del dolor y del sangrado activo, un útero de tamaño normal y bien contraído con cérvix cerrado.

Diagnóstico: grosor de la línea media uterina 38(C o < 36(C

• Choque séptico

Se define como una hipotensión inducida por sepsis, TA sistólica < 90mmHg, o una disminución de 40 mm. Hg con respecto a la basal, que persiste por mas de 1 hora, a pesar de una adecuada resucitación con líquidos, llevando a hipoperfusión sistémica.

• Síndrome de difusión orgánica simple

Es la presencia de disfunción de dos o mas órganos, secundaria a la hipoperfusión y a los mediadores de la sepsis. Las disfunciones mas frecuentes son: respiratoria, cardiovascular, renal, hepática, cerebral y de la coagulación.

Diagnóstico

Para realizar el diagnóstico lo primero que debe hacerse es una historia clínica que permita sospechar un embarazo previo inmediato o el antecedente de un aborto intra o extrahospitalario. Los síntomas incluyen fiebre, malestar general, escalofríos, dolor abdominal o pélvico y sangrado genital.

Los hallazgos físicos

• Temperatura elevada, taquicardia, polipnea y ocasionalmente hipotensión arterial

• Dolor a la palpación de hipogastrio o de abdomen.

• Al examen pélvico se encuentra salida de sangre o de material ovular fétido o purulento, se pueden observar laceraciones vaginales o cervicales, especialmente en los abortos inducido

• El cérvix con frecuencia está abierto y se pueden observan cuerpos extraños como sondas o alambres.

• Al examen bimanual se encuentra útero blando, aumentado de tamaño e hipersensible

• Se pueden detectar masas pélvicas que pueden corresponder a hematomas o abscesos

• Los parametrios cuando están comprometidos por la infección se palpan indurados y dolorosos.

Los hallazgos de laboratorio

• Cuadro hemático con leucocitosis , desviación a la izquierda y elevación de la VSG.

• Los resultados de los hemocultivos son positivos en un alto porcentaje de casos.

• Las radiografías ayudan a descartar cuerpos extraños o aire subdiafragmático en casos de perforación uterina.3

• EMBARAZO ECTOPICO

Es cualquier embarazo que se implanta fuera de la cavidad uterina. Es responsable del 6% de las muertes maternas en Estados Unidos y la primera causa de muerte en embarazadas en el primer trimestre. Representa el 2% de todos los embarazos y el 97% de ellos se producen en la trompa de Falopio; dentro de ésta, el 70% se localizan en la ampolla, 12% en la fimbria, 11% en el itsmo, 2.4% son cornuales. Otros sitios son ovario con 3.2%, peritoneo 1.3% y cervix menos del 1% (14). Los factores de riesgo para embarazo ectópico son todas aquellas condiciones que obstruyan o alteren el transporte tubárico del óvulo fecundado. Entre los más importantes se encuentran el antecedente de embarazo ectópico, la enfermedad pélvica inflamatoria que es la principal causa de daño tubárico, el antecedente de cirugía tubárica, el uso actual de dispositivo intrauterino, la endometriosis, entre otros. La presentación clínica es la triada clásica de dolor, amenorrea y sangrado. Sin embargo, sólo ocurre en 45% de los casos, lo que puede llevar a retrasos en el diagnóstico. La sospecha clínica es la clave más importante para hacer diagnósticos tempranos, lo cual permite disminuir la morbimortalidad y preservar la fertilidad (6). El dolor abdominal es el síntoma más común, se presenta en el 98% de las pacientes y puede ser el único síntoma (14). La paciente también puede presentarse con taquicardia, hipotensión ortostática o simplemente sensibilidad al movilizar cervix o palpar anexos. Como diagnósticos diferenciales con PIE positiva, se encuentra la amenaza de aborto, la muerte embrionaria, la ruptura de cuerpo lúteo o algunas infecciones. Para el diagnóstico, la ecografía transvaginal y la medición de la ß HCG cuantitativa combinadas alcanzan una sensibilidad y especificidad del 95-100% (14). El primer paso es definir la presencia de un embarazo intrauterino, el cual se define por la presencia en la ecografía de una vesícula vitelina o un embrión, lo cual, practicamente descarta un embarazo ectópico, ya que el riesgo de un embarazo heterotópico es bastante bajo (1/10000). Una masa anexial es el hallazgo ecográfico más común. La presencia de líquido en el fondo de saco, se considera también un signo importante de embarazo ectópico y en el 15% de éstos es el único hallazgo. También puede encontrarse hasta en el 26% de los embarazos ectópicos ecografías normales (12). Un hallazgo ecográfico que puede crear confusión, es la presencia del pseudosaco, que corresponde a una colección de líquido dentro de la cavidad endometrial producido por la decidualización del endometrio y que puede confundirse con un saco gestacional. El pseudosaco está presente en 10 a 20% de los embarazos ectópicos, pero su simple visualización no hace diagnóstico de ectópico ya que la tasa de falsos positivos es bastante elevada. El cuerpo lúteo también puede generar confusión en el diagnóstico.

La medición de la ß HCG es bastante útil, ya que existe un valor discriminatorio definido como el valor en el cual un embarazo intrauterino debe ser visualizado. Este valor se ha calculado entre 1500 y 2500 mUI/ml, el valor depende del equipo y de la experiencia del ecografista. Cuando los valores superan esta zona discriminatoria y no se evidencia embarazo intrauterino por ecografía, existe una alta sospecha de embarazo ectópico. Una excepción es el embarazo múltiple. La anormalidad en el aumento o el descenso en la ßHCG también deben hacer sospechar el diagnóstico, sin embargo, un aumento normal no descarta un ectópico. Los niveles de progesterona no son tan útiles para el diagnóstico y no deben usarse de rutina. El tratamiento del embarazo ectópico puede ser expectante, médico o quirúrgico. El manejo expectante, se puede realizar siempre y cuando no haya evidencia de ruptura tubárica, los síntomas sean mí- nimos, la ßHCG inicial sea = 1000 mUI/mL y se encuentre en descenso, la masa anexial sea menor de 3 cm y haya ausencia de embriocardia, además garantizar que la paciente sea de fácil seguimiento.

El manejo médico con metotrexate puede realizarse si la paciente está estable, sin signos de ruptura, con masa menor de 3.5 cm, ausencia de embriocardia, ßHCG menor de 5000 mUI/mL y que no existan contraindicaciones para su uso. La dosis es de 1 mg/kg o 50 mg/m2 . El seguimiento debe hacerse con mediciones de ßHCG en el día 4 y 7 postratamiento y luego semanalmente hasta que esté indetectable. Se espera que haya un leve incremento inicial y disminución del 15% en día 4 y 7, en caso contrario se debe repetir la dosis o realizar manejo quirúrgico. El manejo quirúrgico se reserva para pacientes inestables o en quienes se contraindique el manejo médico y se hace por vía laparoscópica idealmente o por laparotomía, de acuerdo a la clínica y a la disposición del recurso.5

Factores de riesgo

Si se conocen los factores de riesgo para el embarazo ectópico, es posible establecer un diagnóstico oportuno. Como se resume en el cuadro 1(anexo), los factores que conllevan el mayor riesgo de obstrucción ulterior son: embarazo ectópico previo, enfermedad tubaria demostrada, intervención quirúrgica para restablecer la permeabilidad tubaria o la salpingoclasia. Una mujer con dos embarazos ectópicos previos, tiene hasta 10 veces más posibilidades de tener otro.

El tabaquismo, que puede ser un indicador equiparable a las infecciones de transmisión sexual, incrementa el riesgo de padecer embarazos ectópicos entre tres y cuatro veces en las mujeres que fuman más de una cajetilla al día. Además, hay evidencia en estudios animales de que la trompa de Falopio experimenta daño directo por el humo de cigarrillo. El tabaquismo altera la captación del complejo cúmulo-ovocito y el transporte del embrión a causa de sus efectos en la función ciliar y la contracción del músculo liso. 2

• ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL

El sangrado en el primer trimestre es una de las manifestaciones más comunes de la enfermedad, por esto debe tenerse en cuenta como diagnóstico diferencial en estas pacientes. Otros signos clínicos son el tamaño uterino excesivo para la edad gestacional, ausencia de actividad cardiaca fetal, quistes tecaluteínicos, hiperemesis gravídica y preeclampsia antes de la semana 24. Incluye diferentes entidades que tienen como característica común la proliferación anormal del trofoblasto con excesiva producción de ßHCG. La mola hidatidiforme, ocurre en 1 de cada 1000 – 2000 embarazos, puede ser parcial o completa. La mola completa es la más común y resulta de la fecundación de un óvulo con núcleo inactivo, lo cual significa que todos los cromosomas son paternos. En la ecografía se observa la presencia de material ecogénico mixto, amorfo, intrauterino en el primer trimestre (tormenta de nieve) y la ausencia de embrión. Sin embargo, sólo un poco más de la mitad presentan esta apariencia típica, el resto pueden manifestarse como un embarazo anembrionado, aborto incompleto o endometrio heterogéneo. El hallazgo ecográfico sumado a la elevación de ßHCG para la edad gestacional son altamente sugestivos de embarazo molar, pero el diagnóstico definitivo es por patología.5

La mola parcial ocurre cuando un óvulo normal es fecundado por dos espermatozoides. La apariencia ecográfica es la de una placenta grande con áreas quísticas y un feto con múltiples malformaciones y RCIU. Entre el 18 y el 29% de las molas completas y el 1 al 11% de las molas parciales desarrollarán una enfermedad trofoblástica persistente. El tratamiento es la evacuación uterina y el método de elección es la aspiración. La histerectomía puede ser una opción en pacientes con paridad satisfecha. Después del tratamiento se requiere seguimiento estricto con ßHCG. El tumor trofoblástico gestacional incluye la mola invasora, el coriocarcinoma y el tumor del sitio trofoblástico placentario. La mola invasora, penetra profundamente el miometrio, en ocasiones incluso sobrepasándolo y penetrando al peritoneo y parametrios. Son tumores localmente invasivos pero rara vez hacen metástasis, contrario a lo que ocurre con el coriocarcinoma que típicamente presenta siembras a distancia. La mitad de estos tumores provienen de un embarazo molar, 25% de un aborto y 25% de un embarazo aparentemente normal. En la ecografía se observa la presencia de una masa uterina y en ocasiones la invasión a miometrio y parametrio. Dentro de la evaluación diagnóstica en paciente con hemorragias del primer trimestre, pueden ocurrir algunas dificultades diagnósticas, un ejemplo son las pacientes con niveles de ßHCG por debajo de 1500 mUI/mL con hallazgos ecográficos no concluyentes; en este caso, si la paciente está estable, se realiza control ecográfico en una semana para evaluar presencia de saco o embrión. Ambos tienen un crecimiento alrededor de 1 mm por día. En este caso las evaluaciones seriadas de ßHCG también pueden ser útiles. Cuando los valores de ßHCG no aumentan normalmente y no se logra evidenciar embarazo por ecografía, realizar curetaje o aspiración puede ser útil. Si el material obtenido evidencia vellosidades coriónicas, se descarta embarazo ectópico. Cuando hay una alta sospecha de embarazo ectópico y no se logra confirmar por ecografía, se puede recurrir a laparoscopia o a manejo con metotrexate.5

Dada su alta incidencia, se requiere entonces, un conocimiento profundo sobre el tema que permita hacer diagnósticos oportunos y manejos adecuados disminuyendo de esta manera la morbimortalidad materna.5

CAPITULO III

HEMORRAGIA EN EL SEGUNDO TRIMESTRE DEL EMBARAZADO

Se define como hemorragia de la segunda mitad del embarazo al sangrado que tiene lugar después de las 22 semanas de gestación.

Las causas más frecuentes son placenta previa (PP) y desprendimiento prematuro de placenta (DPP), menos frecuentes son rotura uterina (RU), rotura del seno marginal y vasa previa. Sin embargo, a pesar del escrutinio de la placenta después del parto, no se llega a encontrar una causa identificable de la hemorragia en 25 a 35% de los casos. En 5% de los embarazos se producen hemorragias anteparto, en 1% por placenta previa, en 1,2% por desprendimiento de placenta y en 2,8% por causas indeterminadas. En conjunto, todas estas causas de hemorragias son responsables de 20 a 25% de todas las muertes perinatales.

Estudios extranjeros señalan que 6% de todas las muertes maternas son debidas a DPP, que producen hemorragias abundantes, shock hipovolémico y alteraciones de la coagulación; también, señalan que repercute en la incidencia de la morbimortalidad perinatal, pues es responsable de 15 a 20% de todas las muertes perinatales debido al riesgo de hipoxia en el DPP y de prematuridad en la placenta previa. La placenta previa es la mayor causa de hemorragia en el tercer trimestre, complicando entre 0,3% y 0,5% de los embarazos y produce morbimortalidad materna y perinatal significativa. El desprendimiento de placenta es la hemorragia después de la separación prematura de una placenta normalmente insertada. La incidencia varía de 0,49% a 1,8%. La tasa de mortalidad materna es de aproximadamente 1%9

PLACENTA PREVIA (PP)

Las pacientes con diagnóstico de placenta previa total o acretismo placentario entre las semanas 28 y 34, con o sin sangrado activo, tienen un riesgo alto de presentar un importante sangrado súbito que requerirá cesárea urgente. Ante placenta acreta, el riesgo de hemorragia, transfusión, histerectomía y ligadura de arterias uterinas es alto. La placenta acreta es una condición con un potencial alto para histerectomía y muerte materna. Algunos ensayos clínicos aleatorizados en otros países, con los que se ha evaluado el manejo intrahospitalario versus el manejo en casa, de las pacientes con diagnóstico de placenta previa y sin sangrado activo, no mostraron diferencias significativas en frecuencia de sangrados recurrentes, morbilidad y mortalidad materna y fetal. El manejo extrahospitalario de mujeres con placenta previa puede ser apropiado para mujeres estables que cuenten con apoyo en casa, vivan cerca del hospital, tengan forma de transportarse rápidamente a este y cuenten con comunicación telefónica. La pérdida sanguínea importante en pacientes con placenta previa o acretismo placentario a cualquier edad gestacional, pone en riesgo la vida de la madre y el producto. No existe suficiente evidencia de que el cerclaje cervical reduzca el sangrado en las pacientes con placenta previa. La anestesia epidural es segura y superior desde el punto de vista hemodinámico materno, en comparación con la anestesia general.

Recomendaciones

Las pacientes con diagnóstico de placenta previa total o acretismo placentario que están entre las semanas 28 y 34, con o sin sangrado activo, deben ser hospitalizadas. En pacientes con pérdida sanguínea importante o persistente que ponga en riesgo la vida, se deberá interrumpir el embarazo a la brevedad posible, con la utilización de todos los recursos existentes, independientemente de la edad, el número de gesta o el deseo de tener más hijos; ante hemorragia obstétrica grave, el criterio quirúrgico (histerectomía, por ejemplo) debe basarse en salvar la vida de la madre. La anestesia regional puede ser empleada en cesáreas en las mujeres con placenta previa hemodinámicamente estables. Cuando se prevé una cirugía prolongada (placenta acreta diagnosticada) o en pacientes con inestabilidad hemodiná- mica, es preferible la anestesia general. Para la interrupción del embarazo en pacientes con placenta previa o acreta persistente, se deberá utilizar anestesia general y nunca deberá aplicarse bloqueo peridural. No se recomienda el cerclaje cervical en las pacientes con placenta previa. Las pacientes con diagnóstico de placenta previa o acreta deben ser manejadas por un equipo multidisciplinario y en unidades hospitalarias que cuenten con los recursos adecuados. Se deberá informar y discutir con la paciente y su pareja o el familiar responsable, el consentimiento informado para la posible realización de esos procedimientos. Ante el riesgo de hemorragia e histerectomía en pacientes con sospecha o confirmación de placenta acreta, se deberán tener en el quirófano, antes del inicio de la cirugía, hemocomponentes y suficiente cantidad de reserva en el banco de sangre, así como el instrumental para histerectomía y otras técnicas quirúrgicas. Se recomienda tomar la decisión de la ligadura de arterias uterinas con oportunidad para mejorar las posibilidades de éxito de la técnica. 8

• DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE LA PLACENTA NORMO-INSERTA (DPPNI)

El desprendimiento prematuro de la placenta normo-inserta constituye una de las principales causas de morbilidad materna, fetal y neonatal. 10

Se define como la separación parcial o total de una placenta no previa de la decidua uterina, ocurriendo esto antes de la expulsión fetal. Se desencadena a consecuencia de una hemorragia en la interfase decidua-placenta y su definición queda limitada para gestaciones mayores de 20 semanas 11

Incidencia

El desprendimiento de placenta complica del 0,4 al 1 % de los embarazos y su incidencia parece estar aumentando, posiblemente debido al aumento en la prevalencia de sus factores de riesgo. Del 40 al 60 % de desprendimientos ocurren antes de las 37 semanas de gestación y el 14 % antes de las 32 semanas.11

Patogenia y fisiopatología

El desprendimiento prematuro de la placenta ocurre debido a la ruptura de los vasos maternos en la decidua basal, donde se interconectan con las vellosidades de anclaje de la placenta. En raras ocasiones, la hemorragia se origina en los vasos fetoplacentarios.11

La sangre acumulada divide la decidua, separando una fina capa de decidua de su anclaje a la placenta. El sangrado puede ser pequeño y autolimitado o puede continuar disecando así la interfase entre placenta y decidua, llevando a la completa o casi completa separación de la placenta. La porción desprendida de la placenta es incapaz de realizar el intercambio de gases y nutrientes, de forma que, en el momento en que la unidad fetoplacentaria restante sea incapaz de compensar esta pérdida de la función, el feto se verá comprometido.11

Consecuencias de DPPMI

Para la madre, las posibles consecuencias del desprendimiento se relacionan principalmente con la gravedad y el grado de separación de la placenta, mientras que los riesgos para el feto están relacionados tanto con la gravedad de la separación como con la edad gestacional en la que se produce el episodio.11

Consecuencias maternas:

• La repercusión hemodinámica materna es variable, desde una leve hipotensión hasta un cuadro de shock hipovolémico por pérdida sanguínea grave.

• Coagulación intravascular diseminada que puede desencadenar una insuficiencia renal, síndrome de distress respiratorio del adulto, fracaso multiorgánico y muerte (La muerte materna es siete veces mayor que la tasa general de mortalidad materna en gestantes).

• Aumento de la tasa de cesáreas urgentes por interés fetal o materno.

Consecuencias fetales y neonatales:

• Aumento de morbilidad y mortalidad perinatal relacionado con la hipoxemia, la asfixia, el bajo peso al nacer y el parto prematuro.

• Restricción del crecimiento fetal en los casos de desprendimiento crónico.

El desprendimiento es una causa importante de morbimortalidad materna y perinatal. La tasa de mortalidad perinatal es de aproximadamente un 12% (frente al 0,6% de los nacimientos sin desprendimiento). La mayoría de las muertes perinatales (hasta el 77 %) se producen intraútero y las muertes en el período postnatal se relacionan principalmente con la prematuridad. Sin embargo, la mortalidad perinatal asociada al desprendimiento parece estar disminuyendo. En los países desarrollados, aproximadamente el 10% de todos los nacimientos pretérmino y el 10-20% de todas las muertes perinatales son causados por desprendimiento de la placenta.11

Recurrencia

Las mujeres con desprendimiento de placenta presentan mayor riesgo de desprendimiento en un embarazo posterior. El riesgo de recurrencia es del 5 al 15%, en comparación con una incidencia basal del 0,4 al 1,3% en la población general. Después de dos abruptio consecutivos, el riesgo se eleva al 20 – 25%. Así mismo, el riesgo de recurrencia es mayor después de un desprendimiento grave que después de un desprendimiento leve, y las hermanas de la paciente también parecen estar en mayor riesgo de tener un desprendimiento de placenta. Cuando el desprendimiento es lo suficientemente grave como para producir la muerte fetal, hay una incidencia del mismo resultado del 7% en un embarazo futuro. Desafortunadamente, no hay estudios que demuestren intervención alguna que pueda disminuir este riesgo, pero parece razonable identificar factores de riesgo de desprendimiento y enfrentarnos a aquellos que sean modificables (abandono del hábito tabáquico, cese del consumo de cocaína, control tensional)11

CAPITULO IV

• HEMORRAGIA POSPARTO

La hemorragia postparto es una de las complicaciones más temidas que pueden surgir en el puerperio. Actualmente, la mejor atención obstétrica y la mayor disponibilidad y mejor uso de fármacos oxitócicos, han hecho que su incidencia no supere el 5% (los análisis estadísticos más optimistas calculan cifras en torno al 1%), si bien hay que tener en cuenta que estas cifras corresponden a estadísticas realizadas en países desarrollados. De todos modos sigue siendo una de las tres primeras causas de mortalidad materna en el mundo, siendo en la mayoría de los casos potencialmente evitable.12

Las hemorragias postparto son aquellas que se producen después de la salida completa del feto y mientras dura el puerperio; son bruscas, alarmantes, repentinas y requieren una actuación rápida y serena.

Por definición se considera hemorragia puerperal a aquella en la se produce una pérdida mayor de 500 ml, que es lo que se pierde en un parto normal. Sobre este aspecto hay que puntualizar que la cantidad de sangre que se pierde en una cesárea es aproximadamente 1000 ml y cabe destacar que hasta una pérdida de 1 litro es bien tolerada, por lo que a efectos prácticos se habla de hemorragia postparto cuando la pérdida es mayor de 1000 ml.

También a efectos prácticos existen una serie de criterios objetivos para valorar cuando ha habido una hemorragia de más de 1 litro de sangre:

• Disminución del 10% del hematocrito.

• Necesidad de transfusión de concentrado de hematíes.

• Aparición de inestabilidad hemodinámica.

La consulta urgente al ginecólogo por una hemorragia puede proceder de una paciente en su postparto inmediato o de una paciente previamente dada de alta que sufre un sangrado abundante; ya que la hemorragia postparto abarca un periodo amplio en el tiempo, que puede dividirse en dos etapas:

• Hemorragias del postparto precoz o postparto inmediato; también denominadas hemorragias agudas: que son aquellas que ocurren en las primeras 24 horas. En este caso la consulta procederá de pacientes ingresadas.

• Hemorragias del postparto tardío: son aquellas que ocurren entre las primeras 24 horas posparto y las 6 semanas que siguen al parto.

Según el momento en que comience la hemorragia la consulta puede proceder de la planta de tocología o de pacientes que acuden a un servicio de urgencias porque tras días o semanas de evolución puerperal normal, comienzan de forma brusca y repentina con emisión de sangre por vagina, que puede provocarle o no, inestabilidad hemodinámica.