Caracterización de la Fibrosis Endomiocardica en una provincia de Mozambique (página 2)
Enviado por maria virginia
En esta investigación nos propusimos describir las características generales de los pacientes con FEM, ingresados en el Hospital Central de Beira, provincia de Sofala, Mozambique. Describimos las características socio demográficas, antropomórficas y clínicas de los pacientes estudiados. Demostramos los resultados más frecuentes encontrados en los estudios radiológicos y de laboratorio clínico, y mostramos nuestra principal estrategia terapéutica con el tratamiento de seguimiento al cabo de un ano, así como la forma más frecuente de presentación de la FEM en la región estudiada.
Material y Método
Se realizo una investigación descriptiva, prospectiva donde se estudiaron la totalidad de los pacientes ingresados con diagnostico de FEM, en Cardiología del hospital Central de Beira, en el transcurso de los año 2008-2010. El diagnostico se realiza con Ecocardiografo GE 2008, (modo M, Bidimensional, dopler pulsado, continuo y color), para diagnostico ecocardiográfico se emplearon los criterios mayores y menores definidos por las Dras Macumbi y Ferreira33, así como se empleo el puntaje referido por las misma doctoras para clasificar el grado de severidad de los pacientes con FEM. (Ver Anexo 1). Los datos recolectados durante el interrogatorio del paciente y los procesos clínicos, se procesaron en el programa estadístico SPSS-11,5, los resultados se muestran en tablas de contingencia, de donde se arribaron a las conclusiones.
Análisis de los resultados
La media de la edad fue de 28 +/- 18,17, con una mediana de 20 y una moda que fue lo más característico en 15 anos, todos pertenecieron a la raza negra. Predomino el sexo femenino con 8- 80%, sobre el masculino 2-20%. Todos los pacientes vivían en medio rurales, con nivel socioeconómico de pobreza extrema, y ninguno usa zapatos. Desde el punto de vista antropomórfico las mediciones corporales de muestran en la (Tab1).
Tabla 1. Mediciones atropomorficas.
Como características clínicas al interrogatorio, todos referían palpitaciones, dolor de pecho atípico y ninguno dipnea, al examen físico general el edema facial se presento en los 10-100% y en miembros inferiores solo un ligero edema en un 4-40%, todos presentaban ascitis severa a tensión. En el aparato respiratorio 4-40%, fueron asintomáticos, 3-30% presento estertores húmedos y otros 3-30 %, estertores secos. Todos presentaron ruidos cardiacos arrítmicos, y soplo pansistólico de insuficiencia tricuspidea.
La tensión arterial sistólica y diastólica más la frecuencia cardiaca se observan en (Tab 2).
Tabla 2. Tension Arterial y Frecuencia Cardiaca.
Según los resultados de los exámenes complementarios, observamos en el Rayos X de Torax, que el 10-100% de los pacientes presento gran cardiomegalia biventricular, en el electrocardiograma la totalidad de los pacientes presentaron crecimiento de auricula derecha y ventrículo derecho, con Bloqueo completo de rama derecha BCRD y desviación axial derecha, la fibrilación auricular se presento en 8-80%, de los pacientes. Todas las ecografías abdominales detectaron hepatomegalias congestivas gigantes con marcada dilatación de venas suprahepaticas, intrahepaticas y gran dilatación de la vena porta, con tejidos hepáticos homogéneos sin signos de esquitosomiasis.
Los resultados del ecocardiograma se observan en la (Tab 3).
Tabla 3. Ecocardiograma.
AREAA: area de auricular derecha en cm2, TAMAADL: diámetro longitudinal de auricula derecha, TAMAADT: diámetro transversal de auricula derecha, DTDVD: diametro telediastolico de ventriculo derecho, DTDVE: diametro telediastolico de ventriculo izquierdo, DTSVE: diametro telesistolico de ventriculo izquierdo, FEVE: fraccion de eyeccion de ventriculo izquierdo.
Los resultados de los exámenes de laboratorio clínico se observan en la ( Tab 4).
Tabla 4. Exámenes de laboratorio clínico.
HB: Hemoglobina en sangre periferica, LEUCOSIT: leucositos en sangre periférica, EOSINOFI: conteo total de eosinofilos en sangre periférica, MEDOSEA: conteo de eosinofilos en medulograma, PLAQUETA:conteo total de plaquetas en sangre periférica.
Las heces fecales en 1-10%, se observo estrongiloides estercoralis, el resto fueron negativas, todos presentaban Tungiases en los pies y en ocasiones en las manos, todos los test de HIV fueron negativos, todos los test de malaria fueron negativos y todas las baciloscopias de Tuberculosis fueron negativas también.
La severidad de la Fibrosis Endomiocardica, fue cuantificada según el puntaje referido y los resultados se observan en la (Tab 5).
Tabla 5. Puntaje de Fibrosis Endomiocardica.
La conducta terapéutica aplicada durante el transcurso de un ano fue con tratamiento antiparasitario con Albendazol 400mg en dosis única, Espironolactona 50mg diarios asociados con Furosemida 80mg diarios oral, Prednisolona 10 mg diarios, Aspirina 100mg diarios, y Digoxina 0.25 mg al día oral, paracentesis evacuadora solo como alivio de los síntomas con restitución de albumina e proteínas con plasma fresco sustitutivo. De los 10 pacientes un solo falleció para 1-10%.
Discusión
La FEM predomino en adolescentes y adultos jóvenes, reporte que coincide con por Hutt2, en sus estudios epidemiológicos. Todos los pacientes pertenecían a la raza negra, y hubo un predominio del sexo femenino sobre el masculino, factor que no coincidió con lo reportado en otro estudio realizado en la región rural sur de Mozambique33, donde predomino el sexo masculino. Todos vivían en un medio rural, y nunca han usado zapatos. Los patrones alimentarios consistían en harina de maíz hervida y pescado seco salado, con bajas cantidades de proteínas, estos elementos nutricionales también fueron señalados por Tyller32. La totalidad de los pacientes viven en pobreza extrema32.
Desde el punto de vista antropomórfico, se caracterizaron como personas de mediana estatura, con edema facial sin edema palpebral, con ascitis marcada y extremidades superiores y sobre todo inferiores delgadas y sin edemas aleen de la ascitis severa, ver imagenes1A-1D.
En relación a las características clínica, toleran bien el decúbito supino con escasas manifestaciones respiratorias, aunque a la auscultación se detectaron igualdad de frecuencia de estertores sibilantes y crepitantes en pocos pacientes. El ritmo cardiaco arrítmico por la fibrilación auricular y el soplo pansistólico de la insuficiencia tricúspide en casi todos los pacientes. La tensión arterial sistólica y diastólica disminuida sin llegar a hipotensión en la mayoría de los pacientes.
En los estudios radiológicos, se observo una cardiomegalia gigante biventricular en todos los pacientes (Ver Imagen 2A, 2B).
En el ecocardiograma los resultados coincidieron con las investigaciones reportadas en Uganda5,6, Mozambique32, Nigeria7, donde se observa un marcado aumento de tamaño de aurícula derecha, seguidas de aumento de tamaño de los ventrículos derechos, que en su mayoría estaban obliterados en el ápex, la aurícula izquierda le seguía en tamaño aumentado, pero siempre predominando una disociación entre las aurículas y los ventrículos. El diámetro medio de los ventrículos izquierdos, resulto en el límite inferior de lo normal, pero siempre inferiores a las medias del tamaño de las aurículas izquierdas, todo esto con función sistólica del ventrículo izquierdo normal y por dopler patrón diastólico restrictivo. Ver Imagen 3A, 3B.
La ecografia abdominal detecto marcadas hepatomegalias congestivas de aspectos homogéneos. Los electrocardiogramas mostraban en casi la totalidad de los pacientes bloqueos de rama derecha, con fibrilación auricular con respuesta ventricular ligeramente acelerada, con desviación axial derecha.
Los resultados del laboratorio clínico demostraban hemoglobinas normales en casi la totalidad de los pacientes, resultado contradictorio con el tipo de alimentación habitual, la serie de células blancas se mostro dentro de límites normales con excepción del conteo total de eosinofilos en sangre periférica, que sin llegar a hipereosinofilia, se encontraban elevados, así como en el medulograma donde si se detectaron niveles de eosinofilos muy elevados en relación a lo normal, estos resultados hacen pensar en los mismo hallazgos referidos por Shaper en 196728, en su hipótesis donde relaciona a la infección por helmintos con la eosinofilia y un probable factor etiológico desencadenante de la FEM.
Las plaquetas en general están por debajo de los valores normales sin llegar a la plaquetopenia, sin embargo esto se contradice con la tendencia a la hipercoagulabilidad observada en los múltiples trombos intracardiacos murales y el contraste espontaneo del ecocardiograma, por eso pensamos que esta hiperviscosidad de la sangre podría estar en relación con los eosinofilos aumentados, que al activarse liberan la proteína cationica34,35,de donde la cadena polipeptidica simple, en el cromosoma 14 de los eosinofilos, se una a heparina y neutraliza la actividad anticoagulante por lo que altera la fibrinólisis y acorta el tiempo de coagulación del plasma36,37. Solo en un estudio de heces fecales se detecto positivo a estrongiloides estercoralis, los test de malaria, HIV y baciloscopia de Koch en busca de tuberculosis todos resultaron negativos, resultados que sorprendieron por lo endémicas de estas enfermedades en la región.
La conducta terapéutica mas empleada fue la asociación terapéutica por via oral y por día de: Furosemida 80mg, Espironolactona 25mg, Digoxina 0.25mg, Aspirina100mg.
Según el histograma de frecuencias la forma de FEM que se presentaron con mayor frecuencia según clasificación de Macumbi y Ferreira33, en esta región fue la FEM severa.
Conclusiones
La FEM es más frecuente en la adolescencia temprana y adulto joven. Predomino en la raza negra, en el sexo femenino, y en un medio rural con pobreza extrema.
Antropomórficamente se caracterizan por: estatura mediana, edema facial, extremidades muy delgadas con ausencia en edemas inferiores a pesar de mostrar ascitis severa.
Clínicamente tienen escasos síntomas respiratorios, y predominan los síntomas cardiovasculares como: palpitaciones, taquicardias y dolor torácico atípico, con cifras tensiónales bajas.
La FEM radiológicamente se caracteriza por: Cardiomegalia marcada en el Rayos X de tórax, marcada dilatación de aurículas sobre todo la derecha, y crecimiento de ventrículo derecho, disociación entre el tamaño de las aurículas con los ventrículos, con función sistólica izquierda normal y patrón restrictivo diastólico. Hepatomegalia severa en el eco abdominal, fibrilación auricular con respuesta ligeramente acelerada y bloqueo de rama derecha.
Los exámenes de laboratorio se caracterizaron por aumento marcado de los eosinofilos en medula ósea en relación a la periferia con disminución del conteo total de plaquetas.
La FEM severa fue la forma más frecuente de presentación entre los pacientes estudiados.
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Anexos
Anexo 1 .
*Se define diagnostico de FEM, en presencia de dos criterios mayores, o un criterio mayor con dos criterios menores. Si la sumatoria final del puntaje es de 0-8 indica FEM ligera, entre 8-15 FEM moderada mas de 8 FEM severa.
† La puntuación es escogida en relación a la intensidad de la regurgitación auriculoventricular.
‡ M-movimiento del septo interventricular refiérase a un patrón de movimiento observado en el modo M ecocardiografico, que se piensa sea debido a la obliteración o restricción del ápex ventricular izquierdo combinado con la regurgitación mitral.
Autor:
Dra. María Virginia Gómez Padrón. Especialista de II Grado en cardiología y de I Grado en Medicina General Integral. Profesor Auxiliar del hospital Hermano Ameijeiras. Dirección: calle 27 No 82 apto 45 entre N y O. Plaza. Dirección electrónica: mvirgi[arroba]infomed.sld.cu. . Teléfonos: 831 94 58, y 00258848046451.
Dr. CS. Enrique Ivo Gómez Padrón. Especialista de II Grado en Anatomia Humana. Profesor Titular de hospital Hermanos Ameijeiras. Direccion: Calle la Piedra 104. % Marti y Maceo. Regla. Dirección electrónica: , teléfono: 794 18 11.
Dr. Alfredo Ferras Martínez. Especialista de medicina interna. Master en hematología del Hospital. Dirección electrónica: alfredoferras[arroba]yahoo.es
Dr. Carlos Alberto Sosa Rosales. Especialista de I Grado en Psiquiatria. Master en Bioestadistica. Dirección electrónica: mvirgi[arroba]infomed.sld.cu. . Teléfonos: 831 94 58, y 00258829025123.
Dra. Annalisa Saracino. Especialista en enfermedades infecciosas. Universidad Catolica de Mozambique. ONG Médicos con Africa (CUAM).
Dr. Marcos Paoletti. Médico especialista en enfermedades infecciosas. ONG Medicos con Africa (CUAM).
Hospital Central de Beira. Mozambique.
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