En los actuales momentos las cesáreas abdominales representan el procedimiento quirúrgico más frecuente en obstetricia superando en algunos países del mundo el 60% en relación con los partos vaginales. Esta situación cultural errada de obstetras y pacientes están creando un grave problema de salud pública en relación con costos por el procedimiento, así como los riesgos de complicaciones post cesárea, que conllevan a repetir la cirugía en posteriores embarazos, sin darle posibilidad de parto vaginal por temor de complicaciones por pruebas de parto que pueden llevar a rotura uterina, laceraciones cervico-vaginales o peor aún hemorragias obstétricas por atonía o acretismo placentario. En vista de eso, a pesar de existir protocolos bien definidos de las indicaciones de las cesáreas, la tasa de las mismas se incrementa, por lo cual se deben tomar medidas médico-legales realmente efectivas para detener o limitar esta situación.
Otra problemática representa las demandas médico legales, las limitaciones tecnológicas en monitoreo electrónico fetal y los excesos de asistencia en las salas de partos, que dificultan el seguimiento de la fase activa del trabajo de parto que sobrecarga a los residentes de postgrado y a los mismos especialistas. Siempre has existido la diatriba de los incrementos en las cirugías de cesáreas, siendo de causas multifactoriales, pero indudablemente cada vez nos alejamos de la causas implícitas obstétricas por aquellas inminentemente socioculturales, al menos en los países occidentales.
En los años 80 del siglo XX (http://www.who.int/mediacentre/news/releases/2015/caesarean-sections/es/), la incidencia de cesáreas por encima del 20% mundial o globalmente, fue el pitazo de preocupación para la organización mundial de la salud, quizás a que las sociedades de pediatría muy reconocidas en USA y Europa, consideraban que las cesáreas podrían disminuir la morbimortalidad fetal y neonatal temprana. El eslogan era prevenir una muerte o hipoxia fetal por una cesárea materna. Claro está era criticable no científico, dicho proceder, pero ciertamente las estadísticas de mortalidad neonatal disminuyeron sustancialmente, sesgado por estudios de reconocidos centros pediátricos en medicina neonatal. Esto apuntaló la costumbre de mejor no complicarse atendiendo un parto difícil y hacer una cesárea preventiva más justa. Ejemplo de ello tenemos los partos podálicos, los partos de fetos macrosómicos, las gestaciones gemelares, etc. Antes de la popularidad de las cesáreas, en nuestras salas de partos estas pacientes le dábamos parto vaginal, cuyas riesgos de complicaciones maternos eran manejables dentro de lo tolerable, pero para los neonatos, la hipoxia prolongada ya sea funcional o traumática era intolerable, con disfunciones cerebrales mínimas, parálisis cerebral u otras discapacidades neuromotoras que conmocionaban social y mediáticamente.
Las cesáreas es y debe considerarse como una cirugía mayor, que implica grandes riesgos tanto para la madre, el feto y el mismo equipo médico, aun cuando tengamos experiencia en su realización no siempre es válido y debe prevenirse los riesgos quirúrgicos, incluso antes de iniciar dicho procedimiento. La anamnesis documental del paciente, sus registros prenatales, la paraclínica y los recursos tecnológicos, así como el personal calificado en quirófano son cruciales para garantizar la mayor probabilidad de éxito en el procedimiento.
Esta revisión documental que he desarrollado es de nivel de evidencia III, y recomendación A y B (USPSTF), por lo que, espero que sea de mucha utilidad para los residentes de postgrado y para mis colegas especialistas, ser un semillero para la discusión sana basada en evidencia, porque aunque la experiencia del cirujano es importante, su formación académica lo fundamental para adaptarse a los nuevos cambios en la técnicas, así como la aplicación de las nuevas tecnologías.
Habitualmente en el protocolo de la cesárea se realiza clásicamente como se reportan desde el siglo 20 hasta el presente, basado en criterios exclusivamente anatómicos y de la cual la mayoría de los cirujanos obstetras realizan a plenitud, muchas veces sin excusas y sin salirse del protocolo. Sin embargo con los avances de los conocimientos fisiológicos, histológicos y biomecánicos, están derribando conceptos clásicos para modificar las técnicas antiguas por nuevas más prácticas y acordes con el concepto de medicina basada en evidencias.
En los años 80 del siglo XX, del Dr. Michael Stark, israelí, obstetra del Hospital de Jerusalén Misgav-Ladach, comenzó a revolucionar la técnica de la cesárea abdominal, simplificándola, y estableciendo paradigmas cambiantes como disminución del dolor, menos sangrado, menos tiempo y rehabilitación rápida de las pacientes. Estos logros implícitos de previos experimentos en animales en lo que se demostró que los planos musculo aponeuróticos se rigen por fuerzas biomecánicas muy precisas y que los tejidos se regeneran de manera muy peculiar según su tipo histológico.
En la técnica Misgav-Ladach (https://www.youtube.com/watch?v=R2D1r4loRjg), el abordaje es estético, con incisión supra púbica alta por encima del borde pubiano de 4 a 5 cms por encima de la sínfisis púbica, con abordaje tipo Joel-cohen, y con la posibilidad de cambiarla a Pfannestiel, con corte en piel arciforme amplia en la curvatura normal del pliegue de la piel, luego se aborda el celular subcutáneo que se incide en su centro con el bisturí hasta llegar a la superficie de la aponeurosis, para separar digitalmente la grasa lateralmente con la finalidad de disminuir rotura cruenta de vasos sanguíneos en especial en sus comisuras. Una vez que se visualiza la aponeurosis, se le realiza una incisión arciforme en un solo corte o algunos obstetras prefieren dos cortes simétricos, con extensión suficiente para poder introducir 2 dedos que divulsiona y a la vez separa digitalmente hacia los extremos y sucesivamente hacia arriba para lograr una separación completa de los músculos rectos anteriores del abdomen. Esta separación digital aunque parezca tosca, es mejor porque biomecánicamente permite la separación de este plano, en su lado más débil de la fascia de Scarpa y reduce la rotura de vasos grandes, los cuales solo se enlongan, además que lesiona menos ramas nerviosas, mejorando la recuperación posterior con menor dolor. Una vez realizado esta, apreciamos los músculos rectos anteriores, separando sagitalmente sus fascículos en su parte media digitalmente desde su borde inferior donde residen los músculos piramidales hasta su extremo superior cerca del ombligo. Al terminar la divulsión muscular identificamos el peritoneo parietal, y lo perforamos digitalmente o con una pinza tipo crile y separamos digital y verticalmente con abordaje de la cavidad pélvico abdominal.
En la cavidad pélvica abdominal observamos externamente el útero en su segmento inferior. Los clásicos inciden el peritoneo visceral uterino o perimetrio y divulsionan el receso vésico uterino. Sin embargo esto puede ocasionar mayor sangrado y de acuerdo a la extensión de ésta sutura posterior. En la técnica de Misgav-Ladach o del Dr. Stark, la incisión en el segmento es directo en un solo corte, como lo describió KERR, arciforme, de unos 3cms inicialmente, produciéndose la protrusión de las membranas ovulares, luego se efectúa amnotomía alta con la salida progresiva del líquido amniótico, comprimiendo levemente el fondo uterino, con la finalidad de descomprimir la cavidad uterina lentamente, previniendo atonía uterina por rotura de membranas abrupta y quizás también embolismo amniótico al tener menos contacto con grandes vasos en las comisuras de la histerotomía o la superficie peritoneal de la cavidad abdominal. Al apreciar que ya la salida de líquido amniótica es escasa, se termina la divulsión digital muscular uterina del segmento para ampliar la salida del feto.
En este punto localizamos la presentación y extraemos poco a poco el feto según su presentación y no de manera abrupta, siempre previniendo descompresiones uterinas que nos pueda llevar a riesgo de atonía. Finalizado esto, debemos evaluar puntos sangrantes en los bordes de la herida uterina colocando pinzas hemostáticas, para luego poder tomar muestras de cordón umbilical y realizar pruebas de tipiaje y otras del Rn. La extracción de la placenta no debe ser manual, debe ser por tracción suave y sostenida del cordón umbilical acompañada con compresión fúndica sostenida. Esto previene atonía uterina, sangrado cruento del lecho placentario y reduce la endometritis posquirúrgica. Además simula la expulsión fisiológica de la placenta, e indudablemente se contaminará menos los campos quirúrgicos de la cirugía.
Llegado a este punto viene la reparación del útero. En la técnica clásica se sutura en 3 planos, 2 para el segmento de tipo perforantes e invaginantes, generalmente a puntada continua y la 3ra para el perimetrio e igualmente a puntos continuos (www.youtube.com/watch?v=l55uVZgi94U). La otra es la de Misgav-Ladach, solo se realiza un plano de histerorrafia, ya que demostraron que la regeneración del músculo es más rápido con menos fibrosis residual. Esto es cierto solo cuando el segmento es delgado y no grueso en pacientes con cesáreas previas. Además hay mayor incidencia de segmentocele y consecutivamente istmocele puerperal, cuando se rafia en un solo plano. En la técnica de Misgav-Ladach no se sutura el peritoneo visceral y parietal, basándose que su regeneración es in Novo por tratarse de un tejido pluripotencial, por lo cual a multiplicarse sus células, van rellenando de manera natural los defectos de cortes en sus superficies, disminuyendo la posibilidad de cicatrizaciones aberrantes y adherencias pélvicas o abdominales. Aplicar suturas en los peritoneos alteraría su regeneración natural conllevando a defectos de cicatrización. Por lo tanto en los actuales momentos es indiferente si se cierra o no, pero si se ha demostrado que disminuye el tiempo operatorio y el dolor postoperatorio el no hacerlo (http://www.cochrane.org/es/CD000163/cierre-versus-no-cierre-del-peritoneo-en-la-cesarea-resultados-corto-y-largo-plazo). La exteriorización uterina para la miorrafia solo debe realizarse si se dificulta su corrección intra abdominal o por sangrado persistente que amerite mayor comodidad del cirujano. No se sugiere hacerlo de rutina pues la elongación de los ligamentos úteros sacros y redondos, incrementa el algia y los síntomas vaso vágales postquirúrgico.
En la histerorrafia hace unos 5 años, inicialmente experimental, quizás empíricamente, aparece una nueva técnica en la rafia denominado histerorrafia de CEM TURAN (https://www.youtube.com/watch?v=NCx5neoAGLI), que se basa en conocimientos de la biomecánica muscular, que consiste en una sutura en doble bolsa de tabaco en los bordes de la herida de tal manera que se obtiene una puntada que queda en el centro y aproxima sus bordes, logrando una menor superficie de sutura, que permitiría mejorar el tono uterino al mejorar la presión intrauterina, con la consiguiente disminución de la atonía uterina, menos hemorragia postquirúrgico, evitaría el segmentocele, y finalmente reduciría la superficie de sustentación para posibles acretismos placentarios en cesáreas sucesivas. Si nosotros observamos la estructura muscular del útero entrecruzados por fibras longitudinales, circulares y oblicuas, encontramos que el mayor espesor reside en su cuerpo o fondo, y disminuye de manera cónica cuando se dirige hacia el segmento inferior en la gestante o istmo en la no gestante esto con la finalidad de crear un vacío intracavitario que colapse los vasos endometriales o coriodeciduales, por lo que la rafia del útero es biomecánicamente muy importante. Tanto en la histerorrafia clásica de 3 planos, como la de un solo plano de la Misgav-Ladach, observamos que esta disposición muscular se debilita en sus extremos o comisuras, lo que teóricamente facilitaría menos capacidad de contracción inferior del útero con posibilidad de menor contracción uterina permanente, menos vacío intracavitario, además una cicatriz uterino horizontal de unos 10 cms promedio. Esto implicaría mayor riesgo de acretismo placentario, atonía uterina y mayor sangrado del lecho placentario. Esta innovación en la histerorrafia de Cem Turan, amerita aun convalidación aleatoria en estudios multicentricos, pero seguramente será una técnica que utilizaremos frecuentemente en el futuro.
En nuestro centro hospitalario Sor Juana Inés de La Cruz, Mérida, Venezuela, estamos realizando este tipo de histerorrafia desde el mes de enero del 2016, con resultados claramente mejores que los anteriores, sin embargo estamos por recopilar totalmente la información para dar las conclusiones definitivas. Nuestro equipo realizó algunas modificaciones en la técnica original, así como lo describe Turan, la puntada en bolsa de tabaco se inicia en una comisura de la herida uterina con exteriorización del útero previamente. Nosotros no exteriorizamos el útero y la histerorrafia la realizamos des el centro de la herida quirúrgica y bordeamos ambos extremos con la puntada en bolsa de tabaco en 2 planos y rafiamos en el centro de la herida quirúrgica, luego realizamos 3 a 4 puntas de transfixión final. Esta modificación es debida a que consideramos que esto disminuye la tracción mecánica al anudar en uno de los extremos en la técnica original y con la nuestra la tensión queda en el centro de la herida rafiada.
Al terminar la histerorrafia, debemos evaluar posteriormente la hemostasia del segmento inferior y el tono uterino. Si se presenta atonía no es necesario deshacer la miorrafia uterina, sino aplicar suturas hemostáticos tipo Hayman o B-Lynch modificado o bien tipo Cho, en acretismo placentario con placenta previa. Antes de cerrar los planos del abdomen, el cirujano debe estar pendiente que en la cavidad pélvica y abdominal quede libre de coágulos y residuos de meconio o unto sebáceo y que la instrumentista le indique que la cuenta de material quirúrgico este completo.
Los clásicos suturan cada uno de los planos, pero en la técnica de Misgav-Ladach, no se rafia el peritoneo parietal, músculos rectos anteriores y celular subcutáneo. Esto se fundamenta como se mencionó anteriormente en la regeneración in Novo del peritoneo, lo que disminuiría la adherencias pélvico abdominal, los rectos anteriores del abdomen en posición erecta o sentada se contraen hacia el centro, sagitalmente en su eje central y con reforzamiento oblicuo. No se suturaría el celular subcutáneo por la razón que el tejido graso es un tejido de relleno, ante fricción y no es de resistencia…..por ello no era necesario suturarlo….excepción fibrosis previas por cesáreas anteriores o cuando el panículo adiposo es profundo mayor de 5cms.
En revisiones de estudios multicéntricos, aleatorizados que compararon las técnicas anteriores entre la clásica y la de misgav ladach, esta última ha demostrado mejores resultados en cuanto a recuperación postquirúrgica, menos complicaciones, menos costos y la plasticidad de la misma tanto en los casos de emergencia y electivas, que la hace cómoda y práctica, acercándose a las características biológicas en cuanto a regeneración celular, biomecánica y funcionalidad. La diatriba queda en los casos de parto vaginal postcesárea en que la técnica clásica supera estadísticamente hasta la fecha a la de Misgav-Ladach. Quedaría pendiente valorar en el tiempo la Técnica de Turan, en cuanto a si esta facilitaría o no estadísticamente la posibilidad de parto vaginal postcesarea.
Realizar una cesárea no es tan fácil como muchos colegas piensan, pues no es solo operar, se debe tener suficiente experiencia clínica para preparar de manera óptima la paciente que se va operar, determinar sus riesgos e idear la técnica más idónea. También debemos aceptar cambiar las técnicas que la medicina basada en evidencia nos orienta a mejorar la calidad de recuperación de nuestras pacientes. No solo es la técnica, también los materiales quirúrgicas son cada vez mejores y finalmente acompañando el procedimiento, aplicar los protocolos de prevención como la factibilidad de oxitócica sódica, el ácido tranexámico y la cefazolina intraoperatorio para disminuir las perdidas sanguíneas y la infecciones puerperales, bien documentada en la mayoría de los protocolos americanos y europeos.
El procedimiento de la cesárea es cada vez más cambiante basado en investigaciones de biomecánica muscular, fisiología e histopatología, que demuestran los beneficios de tal o cual técnica. Igualmente que debemos ser cuidadosos al emplear variantes en la cesárea sin tener suficiente información experimental y académica, por lo que no basta con operar, sino que el cirujano debe tener los principios éticos y jurídicos expeditos para su mejor ejercicio profesional.
HOSPITAL SOR JUANA INES DE LA CRUZ, MERIDA, VENEZUELA
Autor:
Dr.Jaider Gomez Diaz.
Especialista adjunto de ginecologia y obstetricia.
Medico especialista en medicina estetica y obesiologia.
Msc en salud pública.
Diplomado en medicina laboral.