Ulceras por presión (UPP) en pacientes hospitalizados (página 2)

En caso de existir signos de infección, en la mayoría es suficiente con intensificar la limpieza y el desbridamiento. Se debe insistir en las normas generales de asepsia: guantes estériles, lavado de manos, y comenzar las curas por la UPP menos contaminada. Si pasadas 2-4 semanas de tratamiento persisten los signos de infección local o la UPP no evoluciona favorablemente, debe hacerse ensayo con tratamiento antibiótico tópico frente a gram negativos, gram positivos y anaerobios, que son los microorganismos que infectan las UPP con más frecuencia. Los antibióticos tópicos más utilizados en estas situaciones son la sulfadizaina argéntica y el ácido fusídico. Deben monitorizarse la sensibilización alérgica u otras reacciones adversas de estos medicamentos. Si después de un máximo de dos semanas de tratamiento con antibióticos tópicos, la lesión progresa o persiste exudación, se deben realizar cultivos cuantitativos de bacterias procedentes de tejidos blandos y descartar osteomielitis. Si existe sospecha o evidencia de celulitis, osteomielitis o bacteriemia, el paciente es tributario de atención médica urgente.

Los cultivos de exudados no sirven para diagnosticar infección, ya que todas las UPP están colonizadas en la superficie. Los cultivos deben realizarse mediante aspiración percutánea con aguja u obtención de fragmentos de tejido por biopsia de UPP.

La curación puede verse perjudicada por niveles de bacterias superiores a 105 organismos/gramo de tejido. El tratamiento con antibióticos por vía sistémica se hará según antibiograma.

El tratamiento empírico en espera del antibiograma se realizará frente a los microorganismos más frecuentes: S. aureus, Streptococcus sp, P. mirabilis, E. colli, P. aeruginosa, Klebsiella sp, y anaerobios como B. fragilis.

Aunque para el diagnóstico de osteomielitis el método de referencia es la biopsia ósea, esta técnica invasiva no siempre es apropiada en pacientes con UPP.

Elección del apósito:

Para potenciar la curación de la UPP se deben emplear apósitos que mantengan el fondo de la úlcera continuamente húmedo. El apósito ideal debe ser: biocompatible, que proteja la herida, que mantenga el lecho húmedo y la piel circundante seca, que permita la eliminación y control de exudados y tejidos necróticos, dejando la mínima cantidad de residuos.

Los apósitos de gasa no cumplen la mayoría de estas características. Los apósitos de gasa que se pegan a la herida, al secarse sólo deben emplease para el desbridamiento y hay que diferenciarlos de los apósitos de gasa con solución salina permanente que mantienen el fondo de la herida húmeda.

La selección de apósitos de cura húmeda depende de: lugar de la lesión, estadio y severidad, cantidad de exudado, tunelizaciones, estado de la piel perilesional, signos de infección, estado general, nivel asistencial y recursos, coste-efectividad y facilidades de autocuidado.

Para prevenir la formación de abscesos se debe eliminar el espacio muerto rellenando parcialmente entre la mitad y los tres cuartos de las cavidades y túneles con productos de cura húmeda que evitarán "cierre en falso".

La frecuencia de cambio de apósitos dependerá de las características tanto del producto como de la herida. Los apósitos que se apliquen cerca del ano son difíciles de mantener intactos por lo que hay que monitorizar un estiramiento y ajuste de los bordes "enmarcándolos" con cinta adhesiva.

Apósitos de cura húmeda: Existe un número creciente de estos productos en el mercado. Para el clínico es importante familiarizarse con las distintas clases y conocer y usar bien un número limitado de ellos

En general deben evitarse los apósitos oclusivos si existe infección clínica. En caso de usarlos se debe controlar previamente la infección o aumentar la frecuencia de cambios de apósito.

Tratamientos coadyuvantes:

La estimulación eléctrica es la única terapia adicional que puede recomendarse. Se podrá plantear en UP en estadio III y IV que no hayan respondido al tratamiento convencional. Se hará únicamente con un equipo adecuado y personal cualificado que seguirá un protocolo cuya eficacia y seguridad haya sido demostrada en ensayos clínicos controlados.

Reparación quirúrgica:

Considerarla en pacientes con UP limpias en estadio III o IV que no responden a cuidados adecuados. Valorar los posibles candidatos: pacientes médicamente estables, con adecuado estado nutricional, que puedan tolerar la pérdida de sangre de la intervención y la inmovilidad postquirúrgica.

Consideraciones adicionales a tener en cuenta: calidad de vida, preferencias del paciente, objetiva del tratamiento, riesgos de recurrencia y resultada que se esperan de la rehabilitación.

Cuidados paliativos y UPP:

Que un paciente sea terminal no supone "claudicar". En este caso la actuación se dirigirá a:

· No culpabilizar al entorno.· Evitar técnicas agresivas.

· Mantener la herida limpia y protegida para evitar infección.

· Uso de apósitos que permitan distanciar la frecuencia de curas.

· Evitar el dolor y el mal olor (apósitos que absorben los olores: Actisorb , plus, Carbonet).

· En situación de agonía valorar la necesidad de los cambios posturales.

– Evaluación y mejora de la calidad

El proceso de evaluación es básico para mejorar la eficacia de los procedimientos. Se debe establecer un programa de mejora de calidad sistemático, con enfoque interdisciplinar y continuo, que pueda ser monitorizado, valorado y modificado. Deben realizarse estudios periódicos de incidencia y prevalencia con el fin de hacer una medición de los resultados de los protocolos de actuación. Los datos deberán recogerse preferentemente de modo concurrente más que de forma retrospectiva.

Adultos mayores y politraumatizados, mayor prevalencia.

Es importante dejar establecido que los principales grupos de personas que presentan UPP son los adultos mayores y las personas politraumatizadas con daño neurológico los cuales presentas factores similares que predisponen la aparición de UPP y que requieren una importancia significativa en detectarlos para su prevención o cuidado de estas. Es por esta razón que hablaremos de estos dos grupos en forma separada.

I- Definimos a adulto mayor a toda persona con declinamiento progresivo de todas sus funciones vitales a partir de los 65 años siendo esta etapa un proceso natural, dinámico, irreversible y progresivo que se inicia desde el momento que nacemos.

Se considera esta etapa como la última, en la que los proyectos de vida ya se han consumado, usualmente los adultos mayores han dejado de trabajar, o bien jubilan, por lo que su nivel de ingresos decrece en forma considerable, lo que junto con los problemas de salud asociados a la edad pueden traer consecuencias en todos los ámbitos de su vida.

En Chile de acuerdo a la cifras del Censo del 2002 el grupo de 60 y más años alcanzó al 11,4 % del total del país, cerca de 1,7 millones de habitantes. Al año 2020, se estima que los adultos mayores serán cerca de 3 millones de personas. Siendo la esperanza de vida en Chile de 77,36 años (74,42 años en hombres y 80,41 años en mujeres según datos del INE/CELADE (año 2004).Para la organización mundial de la salud un país envejecido es aquel que tiene un porcentaje de población mayor de 60 años superior al 10 por ciento. Con este indice de Vejez y dada la tendencia a la baja del índice de natalidad, proyectándose que en el 2012 existirán 50 adultos mayores por cada 100 menores de 15 años, es decir, en el 2015 Chile duplicará su actual número de personas mayores de 65 años.

Además, se estima que actualmente habría 26.854 adultos mayores institucionalizados, en 1.668 residencias de ancianos. De éstas, 624 corresponden a residencias colectivas informales y 1.044 a residencias colectivas formales. Estas últimas son dependientes de instituciones tales como Hogar de Cristo, Fundación Las Rosas, CONAPRAN, hogares de colonias extranjeras, entre otros.

Hasta el año 2009 según FONADIS la prevalencia de las úlceras por presión en estadío 2 es de 3-11% en los hospitales e instituciones geriátricas. Más de la mitad de los casos corresponden a pacientes mayores de 70 años. La incidencia varía 1-3%, alcanzando hasta un 12% si permanecen internados al menos 6 meses. En Iquique la discapacidad de adultos mayores es de un 14,82%.

Uno de los factores principales en la aparición de UPP en adultos mayores es la inmovilidad, la cual puede ser por un deterioro progresivo, una movilidad total o parcial por alguna enfermedad crónica, como la osteoartrosis, las enfermedades neoplásicas, la insuficiencia cardiaca y respiratoria o la enfermedad de Parkinson. Algunos cursan con episodios que ceden totalmente, como lo son las enfermedades autoinmunes o neuropatías de origen hidroelectrolítico, o episodios que van disminuyendo progresivamente la capacidad motriz, como lo son las caídas a repetición o las hospitalizaciones frecuentes sin apoyo kinésico especializado cabe destacar que en Chile cerca de un 7% de los ancianos se encuentran postrados.

II- Definiremos a las personas politraumatizadas con daño neurológico cuando esta sufre dos o más lesiones traumáticas graves que pueden alterar sus funciones vitales poniendo en peligro su vida a causa de la simultaneidad de la lesión de más de un sistema o aparto orgánico, gravedad, urgencia y necesidad de asistencia multidisciplinaria de los cuales el daño vertebral se observa en un 2% a 12% de los casos y las lesiones de cabeza y cuello se encuentran asociadas en un tercio de los casos. La presencia de lesiones de la cabeza es el factor de riesgo independiente más importante para el daño cervical con un riesgo relativo de un 8.5% de los casos.

En la actualidad, el correcto manejo del trauma incluye asumir que las lesiones existen hasta que se demuestre lo contrario. Con respecto a las lesiones vertebrales también es de importancia mencionar la presencia y el tipo de lesión medular que puede provocar una contusión medular, compresión medular o compresión grave de la médula por un fragmento óseo o discal.

En las personas inconscientes que requieren intubación, analgesia o sedación o con lesión craneoencefálica grave no son candidatos para la exclusión diagnóstica de lesión vertebral cervical. Para estos casos, la estrategia diagnóstica se basa en dos modalidades.

En primer lugar, se puede recurrir a la inmovilización prolongada mediante un collar cervical semirrígido, para proceder luego a la evaluación clínica cuando el paciente retorne a un nivel de conciencia a una puntuación igual o superior a 10 puntos la escala de Glasgow superior a 8. La inmovilización prolongada y la aplicación del collar cervical a menudo se asocian con complicaciones serias como las úlceras por decúbito, la elevación de la presión intracraneana y obstrucción venosa, dificultades para la intubación y daño de la vía aérea, inconvenientes para obtener un acceso venoso central, estasis gástrica, reflujo

gastroesofágico, aspiración pulmonar, trombo embolismo venoso profundo y susceptibilidad a las infecciones.

Una de las principales complicaciones en este tipo de personas son los daños neurológicos, dentro de estas la más común es la relacionada con la formación de ulceras por presión.

La patogenia de las úlceras por presión de la piel es compleja y multifactorial, pero luego de 72 horas tras la colocación de un collar cervical son muy frecuentes. Otros factores de riesgo para la necrosis cutánea son los períodos de inmovilización prolongados, no promover cambios posturales y el uso de tablas vertebrales. Aunque la utilización de matrices vertebrales y los cambios de postura frecuentes reducen la incidencia de estos trastornos, ambos están contraindicados por "precaución".

Directa o indirectamente los traumatismos además se ser un factor de riesgo para la aparición de UPP tienen además alto impacto financiero, por los gastos que generan en atención médica y en días de trabajo perdidos.

Autor:

Cristian Necul Beltran

UNIVERSIDAD DEL MAR

ESCUELA DE CIENCIAS DE LA SALUD

CARRERA DE ENFERMERÍA

PRE-PROYECTO DE TESIS PARA OPTAR AL TÍTULO DE ENFERMERO UNIVERSITARIO Y GRADO DE LICENCIADO EN ENFERMERÍA

Iquique-Chile

2011