Carbamazepina, patrón de prescripción en el Municipio Guantánamo

Resumen

Se realizó un estudio descriptivo y retrospectivo, de utilización de medicamentos de prescripción-indicación, con elementos de esquema terapéutico y factores que condicionan la prescripción en el período de 2012 – 2013. La información se obtuvo de los certificados médicos de los pacientes inscriptos con carbamazepina en las farmacias comunitarias del municipio Guantánamo, las variables analizadas fueron: diagnóstico, edad, sexo, dosis diaria, fármacos que modifican la acción de la carbamazepina, especialidad médica y nivel de atención. La epilepsia es la principal indicación que motiva la prescripción (61,3 %). Pocos pacientes consumen fármacos que modifican el metabolismo de la carbamazepina. Los certificados provienen fundamentalmente de Medicina General Integral (62 %), neurólogos (13 %) y psiquiatras (13 %), y se realizan en atención primaria de salud (7.0 %). De forma general, el patrón de prescripción está en correspondencia con lo recomendado por la literatura médica.

Palabras clave: Carbamazepina, prescripción, estudio de utilización de medicamentos, Farmacoepidemiología, intervención.

Introducción

La carbamazepina es un fármaco anticonvulsivante administra do por vía oral, muy usado en la clínica por los médicos del sistema nacional de salud. Fue descubierta por el químico Walter Schindler en Basilea, Suiza, en 1953. Schindler logró sintetizar la droga en 1960 antes que sus efectos antiepilépticos fuesen descubiertos. Se comercializó inicialmente para tratar la neuralgia del trigémino en 1962 y se comenzó a usar como anticonvulsivo en el Reino Unido en el año 1965. En 1972 fue aprobado para esta indicación en los Estados Unidos. Se considera la segunda generación de agentes anticonvulsivantes, después del fenobarbital.1,2 En la actualidad está considerado como un fármaco de primera elección para el tratamiento de las crisis tónico-clónicas o parciales y su utilización ha ido en aumento en los últimos años. La mayor disponibilidad, determinó un aumento del número de intoxicaciones agudas por este fármaco, de causa accidental o intencional3. La mejor manera de controlar su dosificación es monitoreando la concentración de carbamazepina plasmática. Posee un metabolito activo, la carbamazepina10, 11 -epóxido, que tiene actividad anticonvulsivante, antidepresiva y antineurálgica. Su comienzo de acción como anticonvulsivo varía entre días y meses, lo que depende de cada paciente debido a la autoinducción del metabolismo; el alivio del dolor en la neuralgia del trigémino varía entre 24 y 72 horas. Se elimina 72% por vía renal (3% como fármaco inalterado)4,5. En el municipio Guantánamo, se ha apreciado un aumento en la tasa de consumo de este medicamento, por esta razón se realizó este trabajo con el objetivo de caracterizar el patrón de prescripción de los pacientes consumidores de Carbamazepina, determinar el grupo de edades donde predomina el uso del fármaco; relacionar las principales indicaciones para las cuales es indicado el medicamento; explorar las dosis más prescriptas por los facultativos

La carbamazepina es un fármaco que inhibe la propagación del foco epiléptico, disminuye las descargas epilépticas e impide la potenciación postetánica del foco. Indicaciones de este fármaco son el tratamiento de las convulsiones parciales (simples y complejas) y tónico-clónicas generalizadas 1, tratamiento del dolor de tipo neuropático (neuralgia del trigémino y el glosofaríngeo, neuritis posherpética, neuropatía periférica diabética) y dolores severos asociados con tabes dorsal y esclerosis múltiple, trastorno afectivo bipolar que no responde al litio, tratamiento de déficit de atención e hiperactividad y la abstinencia alcohólica asociada con benzodiazepinas 2,3.

Asociado con el consumo de este fármaco se reportan efectos adversos como nistagmus, ataxia, diplopía, visión borrosa, opacidad del cristalino, disturbios gastrointestinales, serias reacciones de piel, daño hepático, función cardiovascular alterada, hiponatremia, disfunción de la vejiga y empeoramiento de las convulsiones a altas concentraciones. La disfunción cognoscitiva puede ocurrir aun dentro del rango terapéutico, especialmente si se usa la carbamazepina en politerapia 4, 5.

Como parte de las estrategias para superar estos errores se realizaron una serie de intervenciones entre en segundo trimestre del año 2013 encaminadas a mejorar la práctica de la prescripción de este medicamento. Entre estas se encuentran:

• Se realizaron talleres y conferencias dirigidas a los médicos prescriptores de este medicamento en las que se le brindó una actualización relacionada con las indicaciones para las cuales estaba aprobado el uso del medicamento, así como la terapéutica de este.

• Se efectuaron talleres multidisciplinarios sobre la temática con la participación de especialistas del Grupo Operativo de Drogas y Adicciones (GOSMA), del CDF y médicos prescriptores de las especialidades de MGI, Psiquiatría y Medicina Interna.

• Se circuló un folleto elaborado por el GOSMA y el CDF que regula los diagnósticos para los cuales debe prescribirse el medicamento y cómo cumplimentar su terapéutica.

Al analizar las causas que pueden contribuir a la prescripción irracional o inadecuada representa una determinante apreciable atribuible a factores relacionados con el propio prescriptor, como son las limitaciones en el conocimiento sobre los principios básicos necesarios para la prescripción de estos agentes; por incertidumbre con relación al diagnóstico del enfermo o por la tendencia del profesional que prescribe a basarse solo en su propia y limitada experiencia personal, sin tomar en consideración la evidencia científica disponible3,7. Por su parte, el paciente puede ejercer presión sobre el médico para que le prescriba algún medicamento, sin que realmente sea necesario para solucionar su situación clínica.

Se han realizado intervenciones reguladoras del uso de los medicamentos como la restricción de su prescripción a determinados especialistas y listas limitadas; intervenciones de carácter gerencial a través de los comités de farmacia y terapéutica e intervenciones educacionales como los programas de educación continuada, boletines, guía terapéutica, guías para la práctica clínica, intercambios con líderes de opinión9,10, pero aún así persisten las insuficiencias en la prescripción de ciertos y determinados fármacos.

Métodos

Se realizó un estudio descriptivo y retrospectivo de utilización de medicamentos del tipo prescripción- indicación. La información se recogió de la totalidad de certificados médicos de este fármaco registrados en las Farmacias correspondientes a las áreas de salud del municipio Guantánamo y se obtuvieron los datos relacionados con la indicación que motivó la prescripción, dosis diaria prescrita, edad, sexo del paciente y especialidad del médico que emite el certificado.

El colectivo farmacoepidemiólogo de las áreas de salud del municipio, recolectó de la totalidad de certificados médicos prescripto de este fármaco registrados en las Farmacias del municipio, la información relacionada con: indicación que motiva la prescripción, dosis diaria prescrita, otros medicamentos que aparecían en el certificado y que modifican el metabolismo de este fármaco, edad y sexo del paciente, especialidad y nivel de atención del médico que emite el certificado. Los datos se procesaron con el programa SPSS versión 11.5 y se resumieron en números absolutos y porcentajes.

Resultados y Discusión

La distribución de los 1350 certificados revisados según consta el municipio, el mayor número de ellos se emitieron en la atención primaria de salud 896, seguida de la atención secundaria 454, y por especialidad (tabla no 1): Medicina General Integral (MGI) 745 (55.18%), Neurología 346 (26.6%) y Psiquiatría 159 (11.7%) aportaron el 92.5% del total de certificados.

El mayor porcentaje de certificados correspondió a pacientes entre el rango 40 – 59 años (520) que representa el 38.51% (tabla 2).

El principal motivo de prescripción fue epilepsia (61,3 %) y en un número muy escaso de certificados se constataron indicaciones no recomendadas para este fármaco (tabla 3).

En el caso de los diagnósticos de trastorno de origen psiquiátrico, se incluye esquizofrenia, encefalopatía crónica, trastornos de personalidad, trastorno obsesivo-compulsivo, extrapiramidalismo, retraso mental, disrritmia cerebral, demencia senil.

En los trastornos de origen neurológico, se incluye migraña, hernia discal, lumbociatalgia, trauma craneal, neuritis supraespinal, contracción cervical, neuritis intercostal, dolor facial atípico, aracnoiditis crónica, vasculitis cervical, mieloma múltiple.

 En los diagnósticos incorrectos, se incluye, hipertensión, enfermedad Wilson, artrosis generalizada, accidente cerebrovascular, parálisis braquial, cardiopatía isquémica, hipotiroidismo, Diabettis Mellitus y Herper Zorter, Fractura de cadera, operado trauma.

Los resultados encontrados mostraron que 67 pacientes (1,9 %) tenían prescrito algún fármaco que aumenta el metabolismo de la carbamazepina y 105 pacientes (3,0 %) otros medicamentos que inducen una reducción del metabolismo de esta.

La carbamazepina se prefiere como fármaco anticonvulsivante por su relación riesgo-beneficio favorable sobre otros fármacos de este grupo 1, 6.

La epilepsia es una enfermedad que en gran parte de los pacientes puede desarrollarse desde la infancia lo que merita un tratamiento mantenido a través de los años, por tal motivo, se consideran los beneficios que la carbamazepina puede tener con respecto a otros fármacos de su grupo en relación con el menor deterioro cognoscitivo que sufre el paciente, lo que unido a sus propiedades anticonvulsivantes justifican en nuestro estudio al igual que la epilepsia sea uno de los diagnósticos para el que en mayor medida se prescriba este fármaco1.

La distribución de pacientes inscriptos según nivel de atención, mostró que la mayoría de las prescripciones fueron realizadas por médicos que laboran en la APS, dado que en este nivel existe la cobertura de especialistas capacitados en el tratamiento de las enfermedades que requieren de este fármaco.

No obstante, en el presente estudio se comprobó la existencia en los certificados de indicaciones que no tienen elementos que justifiquen la prescripción de dicho fármaco, lo que pudiera ser visto como errores en la prescripción, así como casos en los que tal vez la enfermedad del paciente puede requerir carbamazepina pero el diagnóstico que consigna el prescriptor en el certificado se encuentra mal definido, tal es el caso del síndrome neurológico; en otras situaciones encontradas, por el contrario, lo que se plasman son efectos del uso crónico de carbamazepina, situación que lleva a pensar la existencia de otra enfermedad que tal vez si requiera el uso de anticonvulsivantes, no obstante, al ser la información recogida del certificado médico estas situaciones son consideradas como incorrectas y pueden achacarse a errores en la confección del certificado médico.

La dosis inicial recomendada para adultos es de 200 mg cada 12 h por vía oral, con incrementos semanales de 200 mg hasta obtener la respuesta esperada. La dosis de mantenimiento oscila entre 800 a 1 200 mg al día por vía oral. En niños menores de 6 años la bibliografía médica recomienda 10-20 mg/kg/día por vía oral, con incrementos semanales de 100 mg sin exceder los 35 mg/kg/día (400 mg/día). Entre los 6 y los 12 años se debe iniciar el tratamiento con dosis de 100 mg cada 12 h con incrementos semanales de 100 mg, sin exceder los 400-800 mg/día. Por lo que prácticamente, la totalidad de los certificados médicos se encontraban en los rangos de dosis recomendados por la bibliografía médica 2.

La carbamazepina es un potente inductor enzimático, por lo que puede producir numerosas interacciones con otros fármacos y al combinarse con otros medicamentos ocasionarse una modificación de su efecto farmacológico o viceversa 3, 6. Los resultados encontrados señalan que un porcentaje mínimo de pacientes consume algún fármaco que aumente el metabolismo de la carbamazepina lo que produce disminución de los niveles plasmáticos y disminuye su actividad; entre estos medicamentos el más reportado fue la fenitoína. En otro porcentaje pequeño de certificados aparecen otros medicamentos que inducen una reducción del metabolismo de la carbamazepina y por tanto, aumentan las concentraciones plasmáticas de esta.

Las enfermedades que requieren el uso de la carbamazepina para su tratamiento pueden ser tratadas en su gran mayoría en la atención primaria de salud y por especialistas en MGI, situación que justifica que la mitad de los certificados revisados correspondan a la misma y el mayor porcentaje provengan de este nivel de atención. No obstante, los neurólogos y psiquiatras desempeñan una función importante en el tratamiento de enfermedades que requieren de este medicamento, porque gran parte de ellas son de base neurológica o psiquiátrica, pero el número de estos especialistas es inferior al de MGI, de ahí que se ubiquen en segunda y tercera posición respectivamente.

En esta investigación se evidenció la presencia de indicaciones que no tienen elementos que argumenten la prescripción del fármaco, como son: Trastornos del aprendizaje, Enfermedad cerebro vascular, Disritmia cerebral paroxística, Trastornos de la personalidad, del sueño y Retraso mental; pues no se encontraron en ninguna de las bibliografías revisadas, por lo que son considerados como errores en la prescripción.

Los médicos generales Integrales (MGI), fueron los que mayormente prescribieron este medicamento, resultado esperado, pues muchas de las enfermedades tratadas, requieren tratamiento por periodos prolongados y es este especialista el que puede realizar mejor el seguimiento de los pacientes una vez diagnosticados por los especialistas de la atención secundaria. Los psiquiatras, neurólogo y neuropediatras, se ubican en segunda, tercera y cuarta posición respectivamente, puesto que realizan una función importante en el tratamiento de enfermedades que requieren de este medicamento, porque gran parte de ellas son de base neurológica o psiquiátrica7.

Conclusiones

En el patrón de prescripción analizado se observa en los certificados revisados, de manera general, una correspondencia en el diagnóstico y rango de dosis que se prescribe de este fármaco con lo recomendado por la literatura médica, aunque aún existe un número pequeño de pacientes a los que se le prescribe conjuntamente con la carbamezepina algún fármaco que puede modificar el metabolismo de esta.

En la atención primaria de salud existen especialistas capacitados para tratar gran parte de las enfermedades que requieren este medicamento, no obstante, algunos casos, requieren atención en otro nivel es decir por especialistas en Neurología y Psiquiatría, debido a que gran parte de afecciones que demandan carbamazepina para su tratamiento son de base neurológica o psiquiátrica.

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Anexos

Tabla 1. Distribución de certificados según especialidad médica.

Tabla No 2 Distribución de pacientes según rango de edad.

Tabla 3. Distribución de certificados según diagnóstico.

Tabla No 4. Diagnósticos Incorrectos por área de salud.