Las infecciones intrahospitalarias (IIH) constituyen un importante problema de salud, no sólo para pacientes, sino también para la comunidad y el estado. En estudios realizados a nivel mundial se estima que de un 5 a 10 % de los pacientes que ingresan en un hospital adquieren una infección que no estaba presente, o incubándose, en el momento de su llegada al centro. Esta eventualidad resulta cada vez más significativa debido a su elevada frecuencia, consecuencias fatales y alto costo de tratamiento.
Ningún hospital del mundo está exento de esta situación y, por supuesto, es mucho más seria en los países subdesarrollados. Son múltiples las vías por las cuales un paciente adquiere una infección intrahospitalaria, siendo una de las más frecuentes la transmisión, por vía directa o indirecta, a través de las manos y de materiales contaminados.
Alrededor del 3 al 5 % de los pacientes que se infectan en el hospital fallecen por esta causa, por ello resulta necesario conocer el comportamiento de la mortalidad asociada a IIH, sobre todo en aquellas infecciones que ponen en riesgo la vida del paciente, y que en orden de frecuencia son sepsis generalizadas, bronconeumonía y otras sepsis (infecciones del sistema nervioso central, endocarditis bacteriana, etc.).
La mayoría de las IIH son endémicas y se presentan continuamente en cierto grupo de pacientes con características individuales tales como la edad, alteraciones en su mecanismo de defensa, (por su enfermedad de base o por tratamientos con inmunosupresores o inmunodepresores), o procedimientos invasivos diagnósticos o terapéuticos , que los predisponen a adquirir infecciones dentro del hospital.
Teniendo en cuenta los factores que influyen en la aparición, evolución y número de fallecidos por IIH, decidimos hacer una revisión de su comportamiento en nuestro hospital, en los últimos quince años, conscientes de la importancia que reviste este fenómeno como indicador de la calidad de la atención médica, que mide la eficiencia del hospital , junto a otros indicadores de morbimortalidad y aprovechamiento de recursos.
Objetivos
General:
– Conocer el comportamiento de la mortalidad por infección intrahospitalaria en nuestro hospital, en los últimos quince años. Especificos: -Establecer la relación existente entre mortalidad por IIH y las principales variables asociadas. -Determinar cuales son los servicios hospitalarios más afectados por las IIH.
Se hizo un estudio lineal y retrospectivo del comportamiento de las infecciones intrahospitalarias reportadas por los distintos servicios médicos de nuestro hospital, en el período comprendido desde Julio de 1988 hasta Julio del 2003, determinándose el número de fallecidos por esta causa a través de los protocolos de necropsias realizadas en dicho período. Se relacionaron los fallecidos por IIH con las variables constitutivas de factores de riesgo individuales de contraer infección después del ingreso al hospital. Se determinó cuales servicios hospitalarios han sido los más afectados por las IIH en el período revisado. Para la recolección de estos datos se utilizaron los métodos estadísticos sencillos de los palotes y cálculos porcentuales.
En el período analizado de quince años, desde Julio de 1988 hasta Julio del 2003, en nuestro hospital ocurrieron 21538 defunciones y se realizaron 17260 necropsias, lo que representa el 80.14% del total, índice general que garantiza confiabilidad a los resultados obtenidos. Durante este tiempo fueron reportados 13515 casos con infección , de diferentes localizaciones, que no estaban presentes o incubándose en el momento del ingreso en el hospital, y que se manifestaron clínicamente, o sea que fueron descubiertas por la observación, durante la cirugía, procederes o pruebas diagnósticas, incluidas aquellas que por su período de incubación se manifestaron posteriormente al alta del paciente, y que estuvieron relacionadas con los servicios ambulatorios.
Del total de fallecidos 964 tuvieron como causa directa de muerte una IIH, lo que establece un porciento de 4,5 y una letalidad de 7,1 para el período analizado. (Cuadro 1). Los principales tipos de IIH que causaron directamente la muerte o contribuyeron de forma significativa al fallecimiento resultaron, como se esperaba, la bronconeumonía con 425 defunciones para el 44,1%, la sepsis generalizada con 344 para el 35,7% y otras sepsis con 195 para el 20,2%. (Cuadro 2). De los factores individuales más frecuentemente asociados a la mortalidad por IIH la edad avanzada y la sobrestadía hospitalaria constituyeron los más significativos. Baste que ofrezcamos las cifras:
En el grupo etáreo de 15 a 20 años fallecieron por IIH 74 pacientes para el 7,72%; en el grupo de 25 a 34 años fallecieron 142 para el 14,7%; en el grupo de 35 a 44 años 149 para el 15,5%; en edades comprendidas entre 45 y 54 años murieron por esta causa 115 pacientes para el 11,9%; en el grupo de 55 a 64 años fallecieron 214 para el 12,9% y en los pacientes mayores de 65 años la mortalidad se elevó a 360 pacientes, lo que representa el 37,3%. (Cuadro 3).
Por supuesto, estos resultados eran esperados, y están relacionados con una mayor predisposición a las enfermedades infecciosas en pacientes geriátricos, debido a una disminución de los mecanismos defensivos, tanto celulares como titulares, inherente al propio proceso de envejecimiento, así como a la aparición, con más frecuencia a estas edades, de enfermedades crónicas no transmisibles que condicionan inmunodepresión como la diabetes mellitus, enfermedades neoplásicas, etc, y otras que provocan postración como los accidentes vasculares encefálicos, fractura de cadera, etc.
El otro factor que se relacionó más frecuentemente con la muerte por IIH fue la sobrestadía hospitalaria, donde se evidenció una tasa de letalidad más elevada entre los pacientes que tuvieron que permanecer mayor tiempo ingresados por diferentes causas; así, de los pacientes que tenían menos de 5 días de ingresados antes de la aparición de la IIH sólo fallecieron 32 para el 3,3%; de los que tenían entre 5 y 9 días antes de la IIH fallecieron 165 para el 17,1%; de los que llevaban entre 10 y 14 días de ingresados al aparecer la sepsis fallecieron 300 para el 31,1% y de los que tenían más de 15 días ingresados al aparecer la infección murieron 467 para el 48,5%. (Cuadro 4).
Es decir que se hizo evidente que a mayor estadía hospitalaria mayor es el riesgo de contraer una IIH y de fallecer por esta causa. Por supuesto que a este factor siempre se asocian los que se derivan de la causa que origina la sobrestadía, tales como enfermedades crónicas graves que imponen procederes invasivos diagnósticos o terapéuticos tales como cateterismo arterial o venoso, intubación endotraqueal, cateterismo vesical, venipunturas frecuentes, encamamiento prolongado, intervenciones quirúrgicas del tractus digestivo o urológico, etc; además de condicionar inmunodepresión o tratamientos con inmunosupresores. Aunque la edad avanzada y la sobrestadía hospitalaria fueron los factores individuales más frecuentemente asociados a la mortalidad por IIH, debemos recalcar que casi siempre aparecieron combinados con otros dos o más factores de riesgo, en los casos que fallecieron por esta causa.
En cuanto a los servicios hospitalarios que más casos de defunciones por IIH presentaron en el período estudiado tenemos los servicios de Terapia Intensiva con un total de 295 defunciones, de las cuales 143 fueron por septicemias (48,5%), 84 (28,5%) por bronconeumonía y 68 (23%) por otras sepsis; Quemados, presentó 242 fallecimientos 138 (57%) por septicemia, 55(23%) por bronconeumonía y 49(20%) por otras sepsis; y Medicina Interna, que tuvo 204 defunciones, 169(82,8%) por bronconeumonia, 20(9,8%) por otras sepsis y 15(7,4%) por sepsis generalizadas. Los otros 223 pacientes fallecidos por IIH se reparten en mucha menor proporción entre los demás servicios hospitalarios (Cirugía General, Urología, Neurocirugía, Ortopedia y Cirugía Cardiovascular) . (Cuadro 5). El resto de los servicios hospitalarios (Neurología, Cardiología, ORL, Oftalmología, Cirugía Máxilo- Facial, etc.) no presentaron mortalidad por IIH.
Como puede evidenciarse, los servicios que ingresan pacientes en estado crítico, añosos, portadores de enfermedades crónicas que condicionan inmunodepresión o postración, son los que muestran los mayores índices de IIH y consecuentemente las tasas más elevadas de morbimortalidad y letalidad por esta causa.
- En los últimos quince años nuestro hospital ha presentado un total de 21538 defunciones y se han realizado 17260 necropsias (80.14%). En este período se reportaron 13515 IIH y 964 pacientes fallecieron a causa de las mismas, lo que establece un por ciento de mortalidad de 4,5 y una letalidad de 7,1 por esta causa en el período analizado.
- Las principales variables individuales asociadas a la mortalidad por IIH resultaron ser la edad avanzada y la sobrestadía hospitalaria, juntas o combinadas con otros dos o más factores de riesgo de contraer una IIH.
- Los servicios hospitalarios mayormente afectados por las IIH fueron los de Terapia Intensiva, Quemados y Medicina Interna; y, en menor medida, otros servicios quirúrgicos.
- Programa Nacional de Prevención y Control de la Infección Intrahospitalaria. Colectivo de Autores. Cuba. Nov. 1997.
- Novaes, H.M. Conceptual Análisis and Assessment of Selected Programs in Latin América. OPS/OMS, Serie/SILOS No.6, Washington, D.C, 1990.
- OPS/OMS, Directorio Latinoamericano y del Caribe de Hospitales, Washington, D.C, 1995.
- OPS/Fundación W. K. Kellogg, Volumen IV, Serie HSP- UNI/ Manuales Operativos, 1996.
Autor principal: Dr. Oscar Cutié Bressler. Especialista de Segundo Grado en Medicina Interna. Profesor Asistente de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Santiago de Cuba. Jefe del Departamento de Epidemiología Clínica del Hospital Universitario "Saturnino Lora" de Santiago de Cuba.
Cuadro 1 Mortalidad Y Letalidad Por Iih
No DE FALLECIDOS EN GENERAL | 2 1 5 3 8 |
No DE FALLECIDOS POR IIH | 9 6 4 |
% DE FALLECIDOS POR IIH | 4 , 5 |
No DE IIH REPORTADAS | 1 3 5 1 5 |
TASA DE LETALIDAD DE IIH | 7 , 1 |
Cuadro 2 Tipos de IIH como causa de muerte
TIPO DE IIH | DEFUNCIONES | % |
Bronconeumonía | 4 2 5 | 4 4 , 1 |
Septicemia | 3 4 4 | 3 5 , 7 |
Otras Sepsis | 1 9 5 | 2 0 , 2 |
TOTAL | 9 6 4 | 1 0 0 , 0 |
Cuadro 3 Fallecidos por IIH según edad
GRUPO ETÁREO | FALLECIDOS | % |
1 5 A 2 4 | 7 4 | 7 , 7 |
2 5 A 3 4 | 1 4 2 | 1 4 , 7 |
3 5 A 4 4 | 1 4 9 | 1 5 , 5 |
4 5 A 5 4 | 1 1 5 | 1 1 , 9 |
5 5 A 6 4 | 1 2 4 | 1 2 , 9 |
Más de 6 5 | 3 6 0 | 3 7 , 3 |
TOTAL | 9 6 4 | 1 0 0 , 0 |
Cuadro 4 Fallecidos por IIH según estadía al momento de la aparición de síntomas y/o signos de infección
ESTADÍA | FALLECIDOS | % |
Menos de 5 Días | 3 2 | 3 , 3 |
De 5 a 9 días | 1 6 5 | 1 7 , 1 |
De 10 a 14 días | 3 0 0 | 3 1 , 1 |
Más de 15 días | 4 6 7 | 4 8 , 5 |
TOTAL | 9 6 4 | 1 0 0 , 0 |
Cuadro 5 Fallecidos por IIH según servicios médicos
SERVICIOS | FALLECIDOS | SEPTICEMIA | BRONCONEUMONÍA | OTRAS SEPSIS |
Terapia Intensiva | 295 | 143(4 8,5 % ) | 84(28,5%) | 68(23%) |
Quemados | 242 | 138 (57%) | 55(23 %) | 49(20%) |
Medicina Interna | 204 | 15 (7,4%) | 169(82,8%) | 20(9,8%) |
Cirugía General | 71 | 20 (28,2%) | 38(53,5%) | 13(18,3%) |
Neurocirugía | 67 | 14 (20,9%) | 33(49,2%) | 20(29,9%) |
Urología | 56 | 7(12,5%) | 31(55,3%) | 18(32,2%) |
Ortopedia | 23 | 6(26,1%) | 13(56,5%) | 4(17,4%) |
C. C. V | 6 | 1(16,7%) | 2(33,3%) | 3(50%) |
TOTAL | 964 | 344(35,7%) | 425(44,1%) | 195(20,2%) |
Resumen Se trata de un estudio lineal y retrospectivo acerca del comportamiento de la Infección Intrahospitalaria en el Hospital Universitario "Saturnino Lora" de Santiago de Cuba, en el período comprendido entre Julio de 1988 y Julio del 2003 (quince años) determinándose la relación existente entre mortalidad por Infección Intrahospitalaria y las principales variables asociadas, así como los servicios hospitalarios más afectados por este evento.
Autor:
Dr. Oscar Cutie Bressler Dra. Alina Rodriguez Griñan Dra. Mirtha Laguna Delisle Dra. Maria Del Carmen Ricardo Cobas