Evaluación de la gestión hospitalaria de residuos sanitarios en el principado de Asturias (página 2)

MATERIAL Y MÉTODOS

El estudio se realizó examinando la información obtenida en los 12 hospitales del Principado de Asturias que tienen financiación pública (9 del Insalud y 3 concertados) y cuyas características se resumen en la tabla 1. En conjunto, estos 12 hospitales representan el 75,10% del total de las camas hospitalarias del Principado20.   

Tabla 1 Descripción de los hospitales incluidos en el estudio.

El trabajo de campo, realizado entre agosto y octubre de 1995, consistió en visitar las unidades o servicios que tenían especial relevancia, cuantitativa y/o cualitativa, en lo que se refiere a la generación de residuos. El total incluyó 10 servicios de urgencias, 10 de anatomía patológica, 11 laboratorios de hematología, bioquímica y microbiología, 7 unidades de hemodiálisis, 8 unidades de infecciosas, 12 plantas de hospitalizaciòn (aunque hay varias por centro, se tomó como muestra una por cada hospital pues el funcionamiento es similar para todas ellas en cada centro) y 11 áreas quirúrgicas (zona de quirófanos y salas dedicadas a cirugía menor ambulatoria y/o técnicas invasivas). En estos servicios se revisaron todos los aspectos relativos a la recogida y circulación de residuos dentro de la unidad, y hasta su almacenamiento definitivo en el depósito general de residuos del hospital.

La información fue recogida mediante una entrevista protocolizada con el personal de cada unidad, responsables de enfermería, servicio de Medicina Preventiva o equivalente y servicios de Mantenimiento y Limpieza. En todos los casos la información fue verificada con la observación directa en cada unidad llevada a cabo siempre por la misma persona.

Una vez recogida la información, el entrevistador cumplimentó dos cuestionarios con respuestas cerradas y excluyentes: el primero referido a cada unidad o servicio y el segundo para el conjunto del hospital (Anexos 1 y 2). Para elaborar el cuestionario se usaron el manual de Gestión de los Residuos Sanitarios en el Principado de Asturias21, así como los criterios establecidos por la Joint Commission on Accreditation of Health Care Organizations de Estados Unidos22 .

Los criterios y definiciones empleados en el estudio fueron los siguientes. Se consideró dotación adecuada de envases, ubicación, periodicidad de recogida, etc, aquella que cumpliera las características descritas en la citada publicación21. Asimismo, se consideró separación selectiva adecuada de los residuos aquella basada en la clasificación siguiente que, por otro lado, es la más generalmente aceptada9,11,13,23: a) Residuos tipo I (asimilables a urbanos), serían los no específicamente sanitarios, similares a los que se producen en un domicilio, es decir procedentes de actividades de cocina, limpieza, administración, jardinería, etc. b) Residuos tipo II (clínicos), son los procedentes de la actividad sanitaria asistencial (curas, análisis clínicos, intervenciones quirúrgicas) que no tengan capacidad de producir contagio o toxicidad y; c) Residuos tipo III (especiales), serían aquellos materiales patológicos o infecciosos procedentes de laboratorios de anatomía patológica, microbiología, hematología y bioquímica, restos humanos procedentes de paritorios y quirófanos, que tienen capacidad potencial para producir contagio y/o toxicidad. Se dividen en traumáticos (punzantes y cortantes) y no traumáticos.

Se consideraron envases adecuados los siguientes: bolsas negras de 69 galgas para los residuos tipo I y bolsas verdes de 69 galgas para los residuos tipo II. Para los residuos tipo III (traumáticos), recipientes amarillos marcados con el anagrama internacional de Bioriesgo, rígidos o semirígidos que permitan la libre sustentación y resistan la perforación interna y externa; dotados de cierre hermético. Para residuos tipo III (no traumáticos) envases de un solo uso, no compactables ni triturables en ningún caso y que pueden ser bolsas amarillas de 200 galgas, de capacidad no superior a 60 litros o doble bolsa amarilla de 400 galgas (si no va a introducirse posteriormente en envase rígido, o envase de 30 a 60 litros de capacidad de material resistente a la humedad, estanco e inviolable).

Además, todos los envases de residuos (tipo I, II y III) estarán constituidos por material opaco, impermeable, con resistencia a la humedad y a la carga estática y que no genere emisiones tóxicas durante su combustión.

Se entendió como periodicidad de recogida adecuada la evacuación de los residuos, una vez llenos los envases, desde el lugar de producción y/o depósito intermedio y al menos cada 24 horas. Hemos considerado transporte correcto por la unidad a aquel realizado en condiciones que no impliquen un riesgo para el personal encargado. El depósito intermedio, dependencia en que se almacenan los residuos hasta su transporte al depósito general del centro, debía tener una ubicación próxima a los lugares de origen del residuo, ser de fácil limpieza y ventilación y disponer de aparato sanitario. El depósito general de residuos debía ser un local de uso exclusivo, ubicado en el límite externo del hospital y dotado de un sistema de ventilación adecuado, toma de agua, sumidero y detector de incendios, con desinfección diaria y en el que los residuos no permanecieran más de 48 horas. Finalmente, entendimos como circuitos diferenciados (espacial y temporalmente) aquellos que empleaban montacargas específicos para transporte de residuos, o ascensores de uso general inutilizados para otras funciones mientras este se llevaba a cabo y realizado en horario que no interfiriese con la actividad normal del hospital.

RESULTADOS

En las figuras 2 y 3 se muestran los resultados obtenidos sobre los 91 servicios visitados en los 12 hospitales, así como la información desagregada según el tamaño del hospital, considerando por un lado los hospitales Agrandes[arroba] (de más de 300 camas), que son los hospitales de referencia para las Áreas Sanitarias III (Avilés), IV (Oviedo) y V (Gijón), y por otro, los hospitales Apequeños[arroba] (menos de 300 camas) que son hospitales comarcales o entidades privadas concertadas.

Los dos hallazgos más significativos se refieren a la incorrecta clasificación del residuo sanitario en los diferentes servicios hospitalarios y a la ausencia de envases adecuados a cada tipo de residuo. Respecto a los envases para residuos tipo I, su ausencia se detectó en el 20,8% del total de servicios visitados. Para este tipo de residuo, los servicios más deficitarios son los de los hospitales grandes (en los que el 73,5 % de los servicios no disponen del envase adecuado). La diferencia en la disponibilidad de este envase entre los hospitales grandes y los pequeños es estadísticamente significativa (chi2 = 5.46, p < 0.01).

Para el conjunto de los hospitales, el 28,5 % de sus servicios no disponen de envases adecuados para los residuos tipo II que generan. Esta deficiencia es significativamente más acusada (chi2 = 16.68, p < 0.001) en los hospitales pequeños (en los cuales ocurre en el 88,5% de los servicios) que en los hospitales grandes (11.5 %). La situación es, sin embargo, diferente en lo que respecta a los residuos tipo III (traumáticos o no) para los que el 100% de los servicios están dotados de envases adecuados, tanto en los hospitales grandes como en los pequeños. Independientemente del tipo de envase, la ubicación y la accesibilidad fueron buenas en todos los servicios, tanto de hospitales grandes como pequeños.

En cuanto a la clasificación del residuo por parte del personal hospitalario, el residuo clínico o residuo tipo II es, sin duda, el peor clasificado. Para el conjunto de los servicios, este tipo de residuos se elimina en un 82,4% de las ocasiones en un envase de rango inferior o superior al adecuado. Por otro lado, las diferencias en la clasificación de este residuo entre los servicios de hospitales pequeños y grandes (85.4 % y 79.0 %, respectivamente) no eran estadísticamente significativas.

Para el total de los servicios, el residuo tipo I se clasifica incorrectamente en el 52.7% de los casos. Este porcentaje era del 74.4% para los hospitales grandes y del 33.3% para los pequeños. La diferencia entre ambos era estadísticamente significativa (chi2=15.36, p<0.001). Mayoritariamente (98.9%), los servicios de nuestros hospitales, independientemente de su tamaño clasifican adecuadamente el residuo tipo III o especial.

No se han detectado problemas importantes en cuanto a la recogida y transporte del residuo dentro de cada servicio, pero sí en cuanto a la disponibilidad de depósitos intermedios. En este sentido, el 66% del total de servicios no cuentan con esta dependencia. La diferencia entre hospitales grandes y pequeños para esta deficiencia (53.4% y 77.0%, respectivamente) era estadísticamente significativa (chi2=5,62, p<0,05). En los casos en que existe, esta dependencia cumple mayoritariamente las características prescritas en la normativa de referencia en Asturias21, exceptuando la disponibilidad de un aparato sanitario de vertido que estaba ausente en el 48% de los casos y de ventilación adecuada que está ausente en el 29% de los casos.

En la tabla 2 se muestra el porcentaje de hospitales, según su tamaño, que cumplen las características descritas en el protocolo del Anexo II. Respecto a la disponiblidad y características del depósito general de resíduos, éste cumple las especificaciones normativas21 en el 28.5 % de los hospitales pequeños y en ninguno de los hospitales grandes. Con carácter general, la circulación de los residuos por el hospital sólo se realiza mediante circuitos diferenciados, espacial y temporalmente, en un 28,5% de los hospitales pequeños y en ningún caso en los hospitales grandes.

Tabla 2 Porcentaje de hospitales, desglosados en «grandes» y «pequeños» que cumplen las características descritas en el protocolo siguiendo el anexo 2.

No hemos hallado diferencias estadísticamente significativas en lo que respecta a la disponibilidad por parte del personal sanitario de información escrita sobre la clasificación y el manejo de los residuos, a favor de los hospitales grandes (60%) frente a los hospitales pequeños (42.8%). Por otro lado, el Servicio de Medicina Preventiva o su equivalente, supervisa de manera adecuada todos los aspectos relativos a la gestión de los residuos en el 40% de los hospitales grandes y en el 57,4% de los pequeños. Esta diferencia tampoco es estadísticamente significativa.

DISCUSIÓN

El aspecto más deficitario en la gestión de residuos sanitarios en los hospitales asturianos es, sin duda, la clasificación de los mismos. En este sentido, existen varios factores implicados: no todas las unidades o servicios de nuestros hospitales tienen disponibles, con carácter permanente, envases adecuados a cada tipo de residuos, aunque este déficit no es cuantitativo sino cualitativo. Esto provoca que el personal utilice las bolsas y contenedores de que dispone, aunque no sean los específicos para el tipo de residuo que están desechando. En ocasiones, los encargados de la limpieza no colocan bolsas de cada tipo en cada unidad por olvido, o por no disponer de ellas. Otras veces es el propio hospital el que opta por no adquirir un determinado tipo de bolsa en base al protocolo interno de gestión de residuos del centro.

En cualquier caso, aún disponiendo de envases adecuados, no en todos los hospitales existe, entre el personal, una sensibilización y un entrenamiento adecuado para el correcto manejo del residuo. Nuestros hospitales tienen protocolos de gestión interna, pero únicamente en la mitad de ellos sus indicaciones están expuestas, con carácter mayoritario, en los servicios para poder ser consultados por el personal. Por tanto, la información existe pero no se difunde correctamente y los trabajadores no tienen acceso suficiente a ella. En general, se tiende a sobrevalorar la peligrosidad del residuo, tendiendo a clasificarlos en envases de rango superior al correspondiente, lo que traduce la desinformación existente sobre los riesgos reales asociados a cada tipo de residuo (diferencia entre el riesgo percibido y el real) 24 . En otros aspectos evaluados, como la recogida y transporte de los residuos a través de la unidad, no se han observado deficiencias.

La mayor parte de los hospitales pequeños carecen de depósitos intermedios. Aparentemente, esto no plantea problemas pues es habitual que generen poca cantidad de residuos y estos pueden ser retirados directamente desde los lugares de producción. Algo más de la mitad de los grandes hospitales poseen en cada planta depósitos intermedios, aunque cuando existen, la mayoría de ellos tienen las características descritas en el Manual de referencia en cuanto a ubicación, limpieza, ventilación, dimensiones, etc.

Sería importante disponer de circuitos diferenciados y montacargas específicos para el transporte de residuos, especialmente en los hospitales grandes en que la producción es muy abundante. No obstante, la actual infraestructura de los centros no lo permite.

En ninguno de los grandes hospitales existe un depósito general del tipo de un local cerrado especialmente dedicado a este fin y los residuos permanecen en contenedores al aire libre desde donde son retirados por la empresa de limpieza.

Sólo tres de los doce hospitales estudiados cuentan con servicio de Medicina Preventiva. Nos parece que es muy necesario dotar a nuestros hospitales de este tipo de servicio, que tiene, entre otras, la función de control de la gestión de los residuos de una manera integral.

En general, se presta más atención a los problemas derivados del uso incorrecto de los envases, que a realizar unas prácticas adecuadas para evitar esos problemas. Por ejemplo, todos los centros estudiados tienen protocolos establecidos para actuar ante un pinchazo accidental con aguja. Aunque este aspecto es importante, debería hacerse más énfasis en la prevención primaria de este tipo de accidentes cuya incidencia disminuiría si se usaran correctamente los contenedores25-27.

Debemos insistir en la necesidad de una correcta clasificación de los residuos, en origen, por dos motivos. De un lado, el exceso de celo clasificando residuos asimilables a urbanos o clínicos como residuos especiales, se traduce en una sobrecarga económica para el hospital, especialmente en los grandes centros en que el volumen anual de residuos es considerable. Por otro, la opción inversa, es decir la utilización de envases de rango inferior, especialmente para los residuos de tipo III (de alto potencial transmisor de enfermedades por sí mismos), es absolutamente desaconsejable por el riesgo que implica para la salud del personal28-31.

Hay una serie de aspectos mejorables a corto plazo en los hospitales asturianos en cuanto a la gestión de los residuos sanitarios: a) asegurar un suministro permanente a todas las unidades y servicios de envases adecuados al tipo de residuos producidos en ellas; b) informar verbalmente y por escrito a todo el personal, sanitario y no sanitario, del uso correcto de los envases; c) asegurar que esta información sea trasmitida periódicamente, especialmente en los peíiodos vacacionales o cuando se produzcan cambios en la plantilla habitual del hospital; d) sensibilizar al personal acerca de la necesidad de una adecuada clasificación del residuo; e) dotar de Servicios de Medicina Preventiva (o al menos de un médico encargado específicamente de esta función) a aquellos hospitales en que no existe, para establecer un programa de control de la gestión de estos residuos.

ANEXOS

ANEXO 1. CENTRO SANITARIO:

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Susana Llorente Álvarez, Pedro Arcos González y Rafael González Estrada. Servicio de Inspección de Salud. Consejería de Servicios Sociales del Principado de Asturias. Correspondencia: Susana Llorente Álvarez. Servicio de Inspección de Salud. Consejería de Servicios Sociales del Principado de Asturias. General Elorza 32. 33001 Oviedo – España. Fax: (98) 510 65 20.