Eficiencia en la atención primaria de salud: una revisión crítica de las medidas de frontera

• Medida de la eficiencia en los servicios públicos
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• Bibliografía

RESUMEN: El objetivo de este trabajo consiste en realizar una revisión de la investigación empírica sobre la eficiencia de la atención primaria de salud en España, mediante la estimación de fronteras paramétricas y no paramétricas de producción y de costes. La revisión de las principales base de datos bibliográficos ha permitido detectar 12 estudios sobre eficiencia de la atención primaria en España. La mayoría de ellos utilizan el análisis envolvente de datos como técnica para estimar una función de producción. Unicamente en un caso se ha estimado una función de costes con técnicas estocásticas y paramétricas. Predominan las medidas de actividad para identificar el output y en muy pocos casos se analizan las causas de la ineficiencia. Existen importantes problemas metodológicos que limitan la utilidad práctica de estos estudios. La investigación futura debe mejorar la medida del output, realizar aplicaciones más rigurosas de los métodos y explorar las causas de la ineficiencia.

Palabras clave: Atención primaria. Eficiencia técnica. Modelos de frontera. Análisis envolvente de datos

ABSTRACT:

Efficiency in Primary Health Care: A Critical Survey of the Frontier Approach

The object of this paper is to review applied research on primary care efficiency in Spain performed using parametric and nonparametric production and cost frontiers. A review of the most important bibliographic databases showed 12 applied papers that used frontier approach to measure primary care efficiency in Spain. The most part of these papers only used Data Envelopment Approach to measure technical efficiency scores. There is only one study that has employed a stochastic and nonparametric approach to obtain cost efficiency estimates. Activity measures such as number of visits are a usual measure of output and inefficiency sources are rarely analysed in this literature. Important methodological problems observed in this literature severely limit their practical utility. Future research should consider more accurate output measures, use available methods more appropriately, and shed light on the sources of inefficiency.

Key Words: Primary care. Technical efficiency. Frontier models. Data envelopment analysis.

INTRODUCCIÓN

Un aspecto fundamental en la evaluación de la gestión de las organizaciones públicas (proveedores de servicios, aseguradores, compradores, etc.) debería ser la capacidad de identificar y separar aquellas organizaciones que, de acuerdo con algún standard, gestionan correctamente de aquellas que lo hacen mal o por debajo de sus posibilidades. En la literatura económica esta tarea se lleva a cabo mediante el llamado análisis de frontera paramétrico o no paramétrico, de la eficiencia de las organizaciones (escuelas, universidades, juzgados, servicios de recogida de residuos, hospitales, centros de atención primaria, farmacias, aseguradores, agencias compradoras de servicios, etc.) o de departamentos de una misma organización (por ejemplo, diversos servicios de un hospital o universidad). La investigación en servicios sanitarios y la gestión clínica han ofrecido otras soluciones al problema de medida de la eficiencia en atención primaria (eficiencia médica)1. Entre éstas se encuentran los sistemas de ajuste de riesgos como medida del producto intermedio y los enfoques de no frontera: los estudios sobre calidad, sobre adecuación, y especialmente los estudios de capacidad resolutiva de la atención primaria2.

La información obtenida a través de la evaluación de la eficiencia de las organizaciones puede ser de utilidad en diversos niveles de la gestión pública. En primer lugar, para mejorar la eficiencia en la gestión de las organizaciones identificando las mejores y las peores prácticas asociadas con una elevada o reducida eficiencia y productividad, respectivamente. En segundo lugar, para aportar información útil en el diseño de políticas públicas mediante la valoración del efecto de la titularidad, del diseño organizativo, de los sistemas de pago, de las fusiones, y de otros instrumentos de regulación sobre la eficiencia. Y, en tercer lugar, para conducir el interés de la investigación hacia la descripción de la eficiencia de un mercado, la clasificación de sus organizaciones atendiendo al nivel de eficiencia, o analizando de qué forma las medidas obtenidas son sensibles a las diferentes técnicas de medida.

Es evidente que la eficiencia es un concepto relativo. De hecho, el análisis de frontera es básicamente una forma de llevar a cabo una comparación respecto de una referencia (benchmark) de la eficiencia relativa de una unidad de decisión. El análisis de frontera proporciona una medida global, determinada de forma objetiva y numérica, del valor de la eficiencia, la cual permite una ordenación de las organizaciones que no pueden proporcionar otros enfoques. De acuerdo con la teoría económica, los costes pueden ser superiores al nivel mínimo posible (ineficiencia económica o de costes) por dos causas. Farrell3 introdujo una medida radial de eficiencia de una organización que se compone de dos elementos: eficiencia técnica (ET), que refleja la habilidad de una organización de obtener el máximo nivel de producción con unos recursos dados, y eficiencia asignativa, que corresponde a la capacidad de utilizar los recursos de acuerdo con las proporciones óptimas, dados sus respectivos precios. Estas dos medidas se combinan para obtener una medida de la eficiencia económica (EE) o de costes4.

Las medidas tradicionales de productividad o de eficiencia como las ratios simples entre productos y recursos constituyen medidas parciales de productividad o de eficiencia. Estas medidas parciales pueden proporcionar indicaciones equivocadas sobre el nivel de eficiencia o de productividad cuando se analizan de forma aislada. El enfoque económico sobre la medida de la eficiencia relaciona el conjunto de recursos empleados con el producto o resultado.

La medida de la eficiencia de las organizaciones públicas y, en especial, de las sanitarias utilizando los instrumentos económicos resulta a menudo oscurecida por la conocida dificultad de medir de forma precisa la producción en este sector. La validez e interpretación de las medidas empíricas de eficiencia dependen sobremanera de los datos disponibles para medir la producción. El enfoque económico de la medida de la eficiencia relaciona los recursos consumidos con la producción de servicios. Sin embargo existe una importante diferencia entre el producto intermedio y el producto final, siendo la sanidad un caso paradigmático de esta diferencia. El producto final es la contribución de los servicios sanitarios a la mejora del estado de salud de los individuos. En general, los estudios empíricos miden el producto de los servicios sanitarios mediante medidas de actividad (productos intermedios). La selección del conjunto de variables representativas del producto y de los recursos siempre implica la adopción de diversos supuestos sobre la calidad del producto, la adecuación de la atención y la gravedad de los pacientes atendidos.

El objetivo de este artículo es presentar una revisión de la investigación empírica sobre la eficiencia de la atención primaria de salud en España, mediante la estimación de la frontera de producción o de costes. La relevancia del interés del estudio de la eficiencia de estos servicios públicos viene determinada no tan sólo por su destacable impacto sobre el presupuesto público sino también porque la atención primaria de salud es, junto con la enseñanza primaria, uno de los servicios públicos que los individuos utilizan con más frecuencia. En este trabajo se procede, en primer lugar, a identificar y analizar las características, resultados e implicaciones de los estudios disponibles para el caso español desde el punto de vista metodológico y de los resultados observados en el sistema comparado. En segundo lugar se discuten las limitaciones y aspectos problemáticos de esta literatura que dificultan su utilización práctica en la gestión pública, al tiempo que se señalan las líneas de investigación futura que pueden ayudar a mejorar los resultados de la investigación española en este campo.