La auditoría de la atención médica es un integrante básico del proceso de la atención de la salud de la población cuyo objetivo monitorear los resultados de las intervenciones sanitarias tendiendo a lograr la mayor calidad posible en la situación dada. Se presenta la experiencia de la aplicación del modelo de auditoría del comportamiento en una provincia Argentina, se destacan los resultados obtenidos, y las dificultades observadas. Se describen los requisitos fundamentales para la aplicación del modelo y las etapas de su implementación.
La República Argentina ha atravesado en los últimos quince años una reforma del estado impulsada y sostenida por el concepto liberal de estado pequeño y prescindente, que se tradujo en una cadena de privatizaciones de empresas públicas y venta de empresas nacionales a capitales trasnacionales. Esta reforma, aunque con limitaciones particulares, también llegó al Sistema de Obras Sociales, las que lentamente comenzaron a incorporar al análisis de su funcionamiento conceptos como reingeniería, control continuo de calidad, y calidad total.
Este modelo (Deming, Juran, y Crosby) centrado en la evaluación de la calidad por parte del cliente/paciente es ampliamente resistido por la mayoría de los médicos y sociedades médicas, que lo perciben como la inadecuada intromisión de no iniciados en las áreas reservadas sólo a los médicos. Su mayor desarrollo en nuestro país se observa en los sistemas gerenciados, que nacieron como un mecanismo para permitir la transferencia del riesgo desde las obras sociales hacia los prestadores. Esta estrategia se aplicó con el objetivo de lograr la contención del gasto que crecía en forma continua, y no como un verdadero intento de reforma del sistema de seguridad social, por lo que su significación en términos de resultados concretos fue escasa.
Los conceptos de Avedis Donabedian, quien sistematizó el abordaje de la evaluación de la calidad (estructura, proceso, y resultados) partiendo desde el mismo sistema de salud comenzaron a difundirse en nuestro país a fines de los 80, como una alternativa para oponer a la estrategia de búsqueda de la calidad extrapolada desde el área industrial. Este modelo denominado modelo médico fue aceptado con entusiasmo por las sociedades médicas que encontraron así un tipo de análisis cercano al tradicional método clínico (mezcla de inducción y deducción) que les permitía adaptarse mas fácilmente al cambio en los paradigmas de salud que parecía inexorable.
Hoy, la auditoría de la atención médica se debate en Argentina entre dos enfoques claramente definidos:
- desde las organizaciones médicas se observa la decisión de aggiornarse estableciendo estándares mínimos de calidad profesional, normas terapeúticas, incumbencias, etc; y sólo se evidencia una moderada preocupación por el volumen del gasto.
- desde el nivel político del estado, y el nivel gerencial de las empresas de medicina prepaga se coloca el acento en la ineficiencia del sistema de salud, la baja calidad de los servicios que provee, y los altos niveles de corrupción que lo atraviesan.
Con el objetivo puesto en lograr disminución en el gasto en prestaciones se ha modificado para gran parte de la seguridad social la tradicional modalidad de pago por acto médico, introduciendo el mecanismo de pago por capitación o cartera fija. La creación de las gerenciadoras (un nuevo nivel de intermediación entre los que prestan el servicio y quienes lo financian), que no poseían prestadores propios y debieron contratarlos generó la aparición de heterogéneos tipos de contratos, y variadas formas de pago; en este momento coexisten diferentes mecanismos de pago que condicionan distintas conductas en los prestadores, y parecen exigir distintos enfoques en la auditoría.
En 1994 el INSSJP (obra social de los jubilados, con mas de tres millones de beneficiarios en todo el país) firmó en la provicia de Río Negro el primer convenio capitado para la atención médica de sus afiliados que involucraba la transferencia del riesgo económico al contratante.
Casi en forma inmediata obras sociales sindicales, y luego la obra social provincial propusieron convenios capitados del mismo tipo, con el objetivo de poder controlar el gasto en prestaciones asistenciales que mostraba una tendencia constantemente creciente, así en 1998 el 80% de los beneficiarios de la seguridad social en Río Negro recibían su cobertura asistencial a través de convenios de riesgo.
| Página siguiente |