La ilusión de Capgras en un caso de Pseudotumor Cerebri: ¿Causalidad o coincidencia?
Enviado por Felix Larocca
En una contribución reciente, al tema de la obesidad, describimos una paciente cuya obesidad resultara en el diagnóstico de pseudotumor cerebri, cuya historia y estudio clínico, en seguida, reproducimos.
Pseudotumor cerebri: Una complicación sorprendente de la Obesidad Morbosa
Comenzaremos con una complicación desafortunada.
El caso de Guadalupe
Guadalupe era la tía de Melania, la protagonista de otras lecciones. Nunca la consideramos diferente, porque en el estado actual de nuestra especie, la gordura es natural y la súper obesidad es, sino natural, muy común.
Como tía de Melania reconocimos que sufriendo de un tipo de obesidad extrema que, los chances de que ella perdiera de peso eran, verdaderamente, exiguos.
Trataríamos de ayudarla, pero no sería posible.
Luego de haber cruzado por todos los sistemas dietéticos, habidos y por haber, sabiamente ella los rubricó en conjunto de esta manera:
"Si alguno fuera efectivo, lo hubiese sido conmigo… pero, no…"
Decidió ocuparse de su sobrina Melania, cuya madre dedicaba sus intereses a las cirugías cosméticas y a su novio, holgazán, víctima de la ergofobia, o fobia al trabajo.
Un día, luego de la terapia de Melania, al retornar al apartamiento, encontraríamos a Guadalupe, en el suelo de la habitación, inconsciente sin respuesta a ningún estímulo.
Su amigo, Felipe, nos dijo que, unos momentos antes, al llegar a la habitación, "Guada" le informó que había vomitado varias veces, que le dolía la cabeza, y que la dejara descansar en la oscuridad de la alcoba porque sufría de un ataque de migraña.
Cuando tratáramos de asistirla, la tarea de movilizarla se tornaría difícil, ya que, debido a su peso, nos fue imposible levantarla.
No respondió a un examen neurológico somero que le hiciera. Entonces, se me ocurrió que, desde que nada más apuntaba en una dirección específica, que el edema cerebral pudiera ser la causa definida del problema de Guadalupe.
Así fue, y, así se resolvió
Ahora, definamos esta complicación poco común de la obesidad.
La hipertensión intracraneal benigna (HIB) o el pseudotumor cerebral
Es un trastorno neurológico que se caracteriza por un incremento de la presión intracraneal, en la ausencia de otra causa responsable por la misma.
Los síntomas preponderantes son dolor de cabeza, trastornos de la visión y vómito.
Tumor cerebral
Las pruebas diagnósticas requieren tomografías y punciones lumbares.
Pero, para nosotros, quienes estamos interesados en todos los aspectos de la gordura, nos preguntamos: ¿Cómo puede la adiposidad causar este extraña complicación?
La obesidad, todo lo puede causar, como más adelante constataremos
Empezaremos con la definición de los términos
Ambos conceptos, "pseudotumor" y "benigno" derivan del hecho de que la hipertensión craneal se asociaba, especialmente, en la era precedente a la tomografía computarizada (CT), con tumores del cerebro. En consecuencia, en aquellos pacientes en los cuales no se encontraban tumores, se les daba el diagnóstico de "pseudotumor cerebri". O enfermedad imitadora de un tumor cerebral.
Eventualmente, la condición fue re-nombrada "hipertensión intracraneal benigna" (HIB) para distinguirla de la causada por malignidades (como la que origina de tumores cancerosos). Lo último se pensaría, igualmente, que conducía a la confusión clínica, lo que trajo lo de la acepción final de idiopática o sin causa discernible.
La presión intracraneal elevada, no debida a factores establecidos, se conoce como Hipertensión Intracraneal Idiopática (HII).
Pseudotumor
Cuadro clínico:
- Dolores de cabeza severos, más pronunciados en las mañanas, acompañados por
- Náuseas y vómitos
- Disminución transitoria de la visión
- Pérdida o constricción de la visión periférica
- Visión borrosa
- Pérdida total de la visión, en casos sin tratamiento
Aunque esta condición puede presentarse en todas las edades, ambos sexos, y grupos demográficos, es más común en mujeres de edad reproductiva (15-45), que tienen sobrepeso, o que son obesas. Ciertas medicaciones como son:
- Contraceptivos hormonales
- Vitamina A suplementaria
- Antibióticos del género de las tetraciclinas
Pueden incrementar el riesgo de HII. En el examen físico, hallazgos característicos son:
- El papiledema
- Pérdida de la visión
- Constricción de los campos visuales
- Diplopía, secundaria a la parálisis del VI nervio craneal
- Falta de signos neurológicos focales, aunque pueden presentarse debilidad de los brazos o piernas, trastornos sensoriales e incoordinación
Papiledema
El diagnóstico puede sospecharse en base de la historia clínica y del examen físico. Para confirmarlo se requieren pruebas especializadas de resonancia magnéticas. Éstas pueden ser normales, pero, a veces demuestran el signo de "la silla vacía" resultado del aplanamiento de la glándula pituitaria secundaria a la presión intracraneal elevada.
Una vez que una masa o tumor se han descartado, una punción lumbar se conduce para determinar la presión del líquido cefalorraquídeo y para conducir análisis del mismo.
Si la presión inicial del líquido es elevada, se indica remover algunos centímetros cúbicos para aliviarla.
El Criterio Modificado de Dandy El Criterio Diagnóstico de Dandy para la HIB fue descrito en el 1937 por el neurocirujano norteamericano Walter E. Dandy. Éste fue modificado en 1985 cuando se le cambiara al nombre que hoy lleva. 
Patogénesis Dos mecanismos se han avanzado para explicar la elevación de la presión del líquido cefalorraquídeo (LCR):
- 1. Producción aumentada del líquido y
- 2. Absorción reducida.
La producción excesiva puede ser resultado de edema vaso-génico cerebral extracelular, mientras que la absorción reducida puede ser resultado de defectos al nivel de las vellosidades aracnoides. Algunos investigadores han descrito la evidencia de incrementos de difusión acuosa en el cerebro de estos pacientes, si se comparan con sujetos normales. Se argumenta que este hallazgo indica una anormalidad en el flujo de líquido transependimal, produciendo el edema cerebral. Otros factores se han postulado, pero ninguno se ha establecido como mecanismo causal definitivo.
El tratamiento se dirige esencialmente a la prevención de la pérdida permanente de la visión.
Los esfuerzos terapéuticos se encaminan a la reducción de la presión del LCR y a la pérdida de peso en los casos en que esto sea necesario.
Medicamentos que disminuyen la producción del LCR y algunos diuréticos se han ensayado con resultados variables.
Si estos métodos son infructíferos, la opción quirúrgica es la final.
Aumento de presión cerebral
Cirugía Procedimientos especializados existen que se dirigen a la protección de la vista y al desvío permanente del LCR a otras áreas del cuerpo para reducir la presión del mismo y sus efectos en la masa encefálica. Todas estas operaciones pertenecen a áreas de especialización en la neurocirugía y oftalmología. Tristemente, la evidencia se acumula que la necesidad para estas intervenciones va en aumento paralelo al avance de la obesidad en todos nuestros países.
Parece extraño, que para aliviar la presión elevada del LCR, se necesite una reducción del estómago.
Finalmente, la incidencia actual del HIB en los Estados Unidos es <20 por 100,000 personas.
Resumiéndolo, entonces
La obesidad es una condición proteica en sus manifestaciones y en sus complicaciones.
La gama de sus problemas asociados es muy amplia y polimorfa para aquí detallarla, ya que lo hemos hecho ampliamente en otras ponencias.
De interés, es que la dieta no es solución, ya que esencialmente no es ni simple ni permanente — como bien sabemos.
La profilaxis sería lo ideal.
Pero, hay más
El retorno de Guadalupe
Guadalupe regresó, como de costumbre, como madre subrogada de Melania, ya que, como era acostumbrado, la mamá de esta niña, estaba "muy atareada" para darle compañía.
Cuando llegara la hora de la visita para Melania, Guada, apareció sola y dando una apariencia sospechosa.
Me dijo, "doctor, en San Juan, donde vivimos, se han reportado una serie de secuestros de personas jóvenes por una secta que las transporta a Panamá donde las venden como concubinas a los jeques del Golfo".
Ilusión de Capgras
Sorprendido, le indiqué que yo había recibido una llamada de Melania, unos instantes antes, para informarme que iba a llegar tarde para su cita, ya que no encontraba a la tía.
"Ese es el problema — añade Guada — yo estoy aquí con una impostora, que luce, y que actúa idéntica a mi sobrina, pero que no es ella. De eso estoy bien segura… ¿Qué hacemos?"
Recordando mis exploraciones de la literatura para algunas ponencias que había publicado, pensé en que Guada pudiera ser candidata para el diagnóstico de la ilusión de Capgras.
Diagnóstico que fuera confirmado, cuando tres familiares adicionales de esta mujer, fueron, por ella, considerados impostores:
Su previo esposo
Felipe, su guardaespaldas y amante, y
Un sobrino
El síndrome de Capgras o la ilusión de Capgras
Es un trastorno en el cual una persona mantiene una falsa convicción (delusion) de que un amigo, esposo, u otra persona familiar o cercana, ha sido reemplazada por un impostor que luce idénticamente, como la persona en cuestión.
"Prosopagnosia" — René Magritte
Como tal, ha sido clasificado como un síndrome de identificación errónea patológica.
Esta condición se diagnostica con mayor frecuencia en pacientes que sufren de la esquizofrenia, aunque puede coexistir con un número de otras condiciones, incluyendo trauma al cerebro y la demencia.
Su frecuencia se reporta siendo mayor en mujeres de edad media.
Historia
El síndrome debe su nombre al psiquiatra francés Joseph Capgras (1873-1950), quien lo describió por la primera vez en el 1950 en un artículo que escribiera con Reboul-Lachaux.
Los autores le dieron el nombre de l"illusion des sosies (ilusión de dobles) para describir el caso de una mujer que se quejaba de que varios dobles habían tomado el lugar legítimo de personas conocidas.
Algunas de las primeras indicaciones para la causa de esta condición provienen de pacientes que, después de daño al cerebro habían desarrollado prosopagnosia.
En la última condición los pacientes no pueden reconocer las caras de otros conscientemente, a pesar de que pueden reconocer otros objetos visuales.
Estudios han demostrado que, en el cerebro, existen dos vías para lograr el reconocimiento de las facciones de otros: Uno es consciente y el otro es inconsciente.
Otros investigadores han sugerido que la ilusión de Capgras puede que consista en una imagen de espejo de la prosopagnosia, en la cual la habilidad de reconocer las caras están intactas, pero que puede que sufran daño en el sistema que produce la estimulación automática al reconocimiento de caras familiares.
Esto puede resultar en el reconocimiento de faz, pero acompañado por el sentimiento de que "algo" no está bien acerca de la persona reconocida.
En su libro Phantoms in the Brain el neurólogo V. S. Ramachandran atribuye la ilusión de Capgras a una desconexión entre la corteza temporal, donde las caras usualmente se reconocen, y el sistema límbico, donde las emociones se procesan.
Hasta ahora las hipótesis acerca de esta condición no han sido corroboradas.
Aunque es mi impresión de que la habilidad de coligar el reconocimiento emocional y el físico, puede que tenga un aspecto evolutivo, para permitir al infante discernir quién es y quién no es — de veras — la persona detrás de esa cara amistosa.
En resumen
En este caso gozábamos del beneficio de varios factores que pueden compendiarse en que se había hecho un diagnóstico previo de pseudotumor en Guada, y que — habiendo perdido una cantidad considerable de peso — que esta mujer siguió su patrón de toda la vida — que ha consistido en, que una vez que logra perder algunas libras, salía en viaje "de negocios" con Felipe, para consagrarse a una orgía oral y epicúrea prolongada.
Una punción lumbar reveló que, como resultado de los desatinos hedonistas, el edema cerebral estaba ya en progreso, para lo que los neurólogos tomaron las medidas de lugar.
Con la reducción de la presión del líquido cefalorraquídeo, los síntomas de Capgras desparecieron.
Comer por placer, para engordar, no es una buena idea…
Fin de la presentación.
Bibliografía
Larocca, F: (2009) Déjà-vu: Cuando, lo antes nunca visto, es percibido de nuevo en psikis.cl y en monografías.com
Larocca, F: (2009) El lavado del cerebro y los cultos: El modelo tripartita y las neurociencias en monografías.com
Larocca, F: (2008) El holograma del cerebro y la memoria: El holograma del universo en psikis.cl y en monografías.com
Bandyopadhyay S (2001). "Pseudotumor cerebri". Arch. Neurol. 58 (10): 1699–701. PMID 11594936.
Jacobson DM, Berg R, Wall M, Digre KB, Corbett JJ, Ellefson RD (1999). "Serum vitamin A concentration is elevated in idiopathic intracranial hypertension". Neurology 53 (5): 1114–8. PMID 10496276.
Friedman, DI, Jacobson DM (2002). "Diagnostic criteria for idiopathic intracranial hypertension". Neurology 59 (10): 1492-1495. PMID 12455560.
Marcelis J, Silberstein SD (1991). "Idiopathic intracranial hypertension without papilledema". Arch. Neurol. 48 (4): 392–9. PMID 2012512.
Dandy WE (Oct 1937). "Intracranial pressure without brain tumor – diagnosis and treatment". Ann Surg 106 (4): 492-513.
Smith JL (1985). "Whence pseudotumor cerebri?". Journal of clinical neuro-ophthalmology 5
Larocca, F. E. F: (1986) Eating Disorders: The Facts Jossey-Bass
Larocca, F. E. F: (2007) Los Trastornos Malignos del Comer en Psikis.cl y en monografías.com
Larocca, F. E. F: (2007) Lección Número 10 (La Dieta Restrictiva) en monografías.com
Autor:
Dr. Félix E. F. Larocca