La Fibrilación Auricular como predictor de muerte hospitalaria en el paciente con Insuficiencia Cardiaca (página 2)

Ambas patologías son responsables de morbilidad y de mortalidad. Estos pacientes pertenecen a una población problemática porque todavía no se sabe definitivamente de qué manera se interrelacionan ambos procesos y, por ende, existen dudas sobre su manejo clínico. La insuficiencia cardíaca es uno de los predictores más fuertes de fibrilación auricular y aumenta su riesgo hasta seis veces. Se encuentra en el 9% de los pacientes mayores de 80 años, la prevalencia de fibrilación auricular aumenta con la clase funcional, o sea que a mayor gravedad de la insuficiencia cardíaca mayor es la incidencia de esta arritmia.

Dados los efectos negativos de la fibrilación auricular, es importante saber si la misma agrava el pronóstico de la insuficiencia cardíaca, es decir, si tiene valor predictivo independiente. Hasta ahora este tópico era controvertido 7 así, las series de Carson y colaboradores 8, Mahoney y colaboradores 9, Crijins y colaboradores 10 y Stevenson 11, que reunieron un total de 2.461 pacientes, no encontraron valor predictivo independiente de mortalidad para la fibrilación auricular en pacientes con insuficiencia cardíaca severa. Por otra parte, las series de Middlekauff y colaboradores 12, Dries y colaboradores 13 y Mathew y colaboradores 14, que reunieron a 8.127 pacientes, sí encontraron valor predictivo independiente de la fibrilación auricular para mortalidad en pacientes con insuficiencia cardíaca moderada. Pai y colaboradores 15 quienes compararon fracción de eyección y mortalidad, encontrando que cuando la fracción de eyección es menor del 35% la fibrilación auricular no tiene valor predictivo independiente y sí lo tiene cuando es mayor del 35%. Es decir que el valor pronóstico de la fibrilación auricular depende de la gravedad de la insuficiencia cardíaca, en una relación inversa. Se podría explicar este concepto sobre la base del mecanismo fisiopatológico subyacente. La insuficiencia cardíaca severa a menudo se caracteriza por fisiología restrictiva, lo cual implica que la disfunción diastólica es mayor y la contribución de la aurícula a las presiones de llenado ventricular izquierdo está restringida 16. En estos casos, el pronóstico está dado por la gravedad hemodinámica más que por la presencia de la arritmia. Sin embargo, no ocurre lo mismo cuando la insuficiencia cardíaca es moderada; en estos casos la presencia de fibrilación auricular deteriora hemodinámicamente al ventrículo izquierdo, impactando en el pronóstico. 15 16

En la práctica médica es constante el ejercicio de la predicción del curso futuro de una enfermedad, de sus resultados y de su frecuencia. Esta previsión puede ser importante para la decisión de tratar a un paciente y cómo tratarlo, reducir su ansiedad, así como promover determinadas conductas en las personas que atendemos. 17, 18, 19, 20

La FA. puede reducir la sobrevida en el paciente con Insuficiencia Cardiaca por el aumento de eventos tromboembólicos, por contribuir con el desarrollo de taquicardiomiopatía a un deterioro mayor de la disfunción miocárdica y/o el facilitar arritmias ventriculares malignas, debido a la variabilidad entre los ciclos cardíacos (largos-cortos) lo que aumenta la dispersión de la refractariedad ventricular. El análisis que hoy en día se puede realizar a través del interrogatorio por telemetría de los Cardiodesfibriladores muestra que muchos episodios de Taquicardia Ventricular y de Fibrilación ventricular son iniciados inmediatamente posterior a estos ciclos largo-corto.7

Es indudable que no se puede elaborar el pronóstico de un paciente sólo porque tenga FA o no. La clase funcional, la presencia de arritmias ventriculares, de isquemia, de insuficiencia mitral, sólo por nombrar algunas, son pautas que en su conjunto determinarán la evolución de cada paciente en particular; por tanto teniendo en cuenta la escasa claridad que existe con respecto al tema y la importancia de este por la morbimortalidad, es que hemos decidido realizar este trabajo.

Objetivos

General: Conocer la relación existente entre la Fibrilación auricular y el Síndrome de Insuficiencia Cardiaca

Específicos

1. Caracterizar al paciente portador de Insuficiencia Cardiaca y fibrilación auricular
2. Conocer la prevalencia de fibrilación auricular en los pacientes con Insuficiencia Cardiaca estudiados.
3. Determinar la relación entre fibrilación auricular y estado al egreso en pacientes con Insuficiencia Cardiaca

Materiales y Métodos

Se realizó un estudio de revisión de casos, retrospectivo, observacional, de corte longitudinal de todos los pacientes egresados con el diagnostico de Insuficiencia Cardiaca en el ano 2006 (Enero a Diciembre) en el Hospital Universitario "Miguel Enríquez"

La muestra estuvo constituida por todos los fallecidos y el 20% de los egresados vivos que fueron escogidos al azar por una tabla de números aleatorios quedando constituida por 241 pacientes.

A todos los casos que presentaron en el EKG de 12 derivaciones estándar, registrado en una cinta de papel a velocidad de 25mm/seg. y a una sensibilidad de 1mv/cm, una fibrilación auricular, se les lleno una encuesta adicional que contemplaba las variables objeto de este estudio.

El diagnostico de Insuficiencia Cardiaca se confirmo utilizando los criterios de Framinghan, en los casos fallecidos se confirmo además ante la presencia del resultado de los estudios necrópsicos.

Las variables objeto de estudio fueron:

Edad : se utilizo una escala abierta en los rangos de edades teniendo en cuenta la esperanza de vida actual en nuestro país, estas fueron

Menos de 60 anos

60-74 años

mas de 75 años

Sexo

Masculino Femenino

Antecedentes Patológicos Personales: se tuvieron en cuenta los recogidos en el interrogatorio del paciente

Estado funcional: se tomo la clasificación de la New York Heart Association (NYHA)

Etiología del síndrome de Insuficiencia Cardiaca

Se consideraron como tales aquellas que provocaron el fallo cardiaco, no incluyéndose causas extracardiacas a menos que hubiese provocado daño miocárdico permanente

Estado al egreso: situación del paciente al alta hospitalaria

VIVO . FALLECIDO

Los datos recogidos fueron tabulados en una base de datos en el programa Excel para WINDOWS, La información recogida se proceso a través de métodos de estadística descriptiva y las medidas de resumen a utilizar serán los porcentajes de manera general y otras medidas de tendencia central y dispersión. Se realizaron tablas de 2 vías para determinar si dos variables estaban relacionadas significativamente. La prueba utilizada fue la Chi-Cuadrada (Chi2) para la hipótesis nula de independencia. El nivel de significación escogido fue de 0.05.

Se utilizo el paquete estadístico STATISTIC versión 6 para las tablas de 2×2, a las que se les realizaron además cálculos de probabilidades calculándose el Riesgo Relativo (RR) y la probabilidad de ocurrencia del suceso.

Los resultados se exponen en tablas y gráficos estadísticos para su mejor análisis y comprensión.

Resultados y Discusión

El ECG constituye un estudio complementario importante en el diagnóstico y seguimiento del paciente con IC. , según algunos autores un ECG normal debe hacernos replantear el diagnóstico de IC 5, lo que se demostró en nuestra investigación donde el 72,3% del total de casos estudiados tenían alteraciones electrocardiográficas. En la Tabla No. 1 se recoge la presencia de FA en los pacientes de nuestro estudio, se comprueba la existencia de relación significativa entre esta y la mala evolución del enfermo 14,94% fallecidos( p< 0.0011) para una prevalencia de exposición de un 84%, el evento se presento en el 17,84% del total de los casos (43/241)con un Riesgo Relativo (RR) de 1.58 y Odds Ratio (OR) de 4.55

La (FA), como habíamos visto, es la arritmia sostenida más frecuente en el hombre. Su prevalencia es de alrededor del 0,5% según la población en estudio. 1La incidencia de la FA aumenta entre 8 y 20 veces en pacientes con insuficiencia cardíaca1, 2,3, lo que se demuestra en nuestros resultados donde la prevalencia de FA es 30 veces superior a la estimada para la población general, según algunos autores la fibrilación auricular coexiste con la insuficiencia cardíaca en un 15% a un 30% de los casos, lo que coincide con nuestros resultados (17,84% de los pacientes de nuestro estudio eran portadores de FA), en un grupo de 390 pacientes con I.C. avanzada por miocardiopatía dilatada, el 19 % de ellos presentaban FA 21 resultados que coinciden con el de nuestra investigación.

No obstante su valor como variable independiente de mortalidad es aun discutible 7, 11, en nuestro trabajo si encontramos relación entre el estado al egreso en el paciente hospitalizado con diagnostico de IC y la presencia de FA al igual que Middlekauff y colaboradores 12 y Mathew y colaboradores 14. Entre otros investigadores que han estudiado el tema tenemos a Pai y colaboradores 15 que compararon la fracción de eyección y mortalidad, encontrando que cuando la fracción de eyección es menor del 35% la fibrilación auricular no tiene valor predictivo independiente y sí lo tiene cuando es mayor del 35%. Recientemente se han publicado estudios importantes que han evaluado el impacto de la FA en la mortalidad. Tres mostraron un efecto neutro sobre la mortalidad 10 mientras que el resto 22 mostró que la FA era un predictor independiente de mortalidad, Wyse et al. 23 publicaron recientemente que la presencia de FA fue un factor independiente de aumento de mortalidad. En el estudio de Framingham, la FA fue un predictor de mortalidad para ambos sexos y todas las edades 24. Ruiz y col. 25 encontraron que la FA se asociaba a mayor riesgo de mortalidad, al igual que lo hallado por nosotros, según Chambo M. E. 26 cuando la FA se agrega a una cardiopatía preexistente que provoca Disfunción Ventricular Izquierda suele empeorar el pronóstico y el cuadro de insuficiencia cardíaca lo que también apoya nuestros resultados.

Del total de pacientes en los que se encontró una FA en el EKG (tabla No 2) el 51,16% (22/43) eran hombres y el 48,84% (21/43) eran mujeres no encontrándose diferencias en cuanto a prevalencia de FA en ambos sexos.

Según la literatura revisada 26 la FA es mas frecuente en hombres que en mujeres, lo que coincide con los resultados de nuestro estudio, V.Elizari Marcelo y col 1 plantean que a cualquier edad, la incidencia de FA es 1,5 vez mayor en el hombre que en la mujer lo que no pudo ser demostrado totalmente en nuestro estudio probablemente por haberse realizado en una pequeño numero de casos, no obstante fue mas frecuente en hombres aunque sin poder demostrar significación.

Teniendo en cuenta los resultados expuestos en la tabla No 3 la FA es más frecuente entre pacientes con peor categoría funcional, aquí podemos ver que el 58,14% (25/43) de los pacientes con FA fueron clasificados como grado IV, 11 pacientes (25,58%) fueron clasificados como grado III, el 13,95% como grado II y solo el 2,33% como grado I, estos resultados coinciden con los encontrados por otros autores que plantean que a medida que la insuficiencia cardíaca avanza, aumenta la prevalencia de esa arritmia 7, planteando además que la persistencia de la fibrilación auricular podría producir remodelación eléctrica de la aurícula y silencio endocrino, por incapacidad de producir péptido natriurético auricular, llevando al empeoramiento progresivo de la insuficiencia cardíaca 7 lo que explica la alta prevalencia de la arritmia en pacientes con clase funcional IV. Según Chambo M.E y col 27 la prevalencia de FA está en relación directa con la severidad de la disfunción ventricular y la falla de bomba del paciente planteando que menos del 10% de los pacientes en clase funcional I (NYHA) padece FA, llegando al 50% los que se encuentran en clase funcional IV, resultados estos que coinciden con los nuestros.

En la tabla No 4 se expone la distribución de los pacientes según el grupo de edades al que pertenecían siendo el mejor representado el de mas de 75 años que represento el 76,74% (33/43) del total de pacientes portadores de FA e Insuficiencia Cardiaca, seguido del grupo de 60 a 74 años con un 20,93% (9/43), encontrándose un solo paciente con menos de 60 años para un 2,33%, estos datos coinciden con los de otros autores, por ejemplo en el estudio Framingham se señaló una prevalencia de FA del 12% en los mayores de 70 años en comparación con el 5% entre los 60 y 70 años alcanza el 8% para los mayores de 80 años, esto visto en la población general, según Ruiz F. y col. 25 en su estudio concluye que los pacientes con fibrilación auricular concomitante presentan una edad ligeramente superior al resto de los pacientes con diagnostico de IC pero sin FA aunque no encontró significación en esta diferencia, otros estudios 45 plantean que la máxima incidencia en el diagnóstico esta entre los 70-79 años 26

Como se expone en la tabla No 5 el 65,12% de los pacientes que eran portadores de FA tenían como etiología de su enfermedad cardiaca una Cardiopatía Isquémica, siendo esta la causa más frecuente del síndrome de IC en los pacientes estudiados seguida de la Cardiopatía Mixta 10/43 (23,26%) y de la Cardiopatía Hipertensiva (5/43 para un 11,62%) Barriales Álvarez 28 en una serie de 330 pacientes con FA encontró que en el 20%, no se demostró ninguna cardiopatía estructural, La Cardiopatía Hipertensiva fue el diagnóstico más frecuente (32%); 20%, tenían Cardiopatía Isquémica; en un 13% existía valvulopatía mitral reumática; 11% tenían Cardiomiopatía dilatada; y en 4% estuvo presente un hipertiroidismo. Estos resultados no coinciden totalmente con los nuestros, lo que consideramos esta dado pro las diferencias entre los pacientes estudiados por nosotros y los de este estudio, por ejemplo la edad media de estos era de 66 anos, muy por debajo de la nuestra pero la diferencia fundamental es que en nuestra investigación todos los pacientes tenían diagnosticada una IC en estado avanzado lo que difiere totalmente con su muestra, no obstante se evidencia que la Cardiopatía Isquémica es una etiología frecuente de la FA. En un estudio realizado por Ordóñez E.29 presenta como las principales situaciones clínicas asociadas con FA persistente a la enfermedad cardíaca isquémica y la HTA. hallazgos que confirman los encontrados por otros autores 30, 31 que plantean que la CI ocupa ampliamente el primer lugar como causa de IC llegando a presentarse en mas del 70% de los casos, fundamentalmente en países desarrollados, según ellos la enfermedad coronaria es actualmente la principal causa de IC y se ha asociado con un peor pronóstico.

En la tabla No 6 se exponen los antecedentes patológicos personales identificados en los pacientes con FA, como podemos ver la enfermedad asociada más frecuente fue la Cardiopatía Isquémica (32/43) con un 74,42%, seguida de la Hipertensión Arteria (46,51%) y la Diabetes Mellitus (25, 58%), el 13,95% de los pacientes tenían antecedentes de enfermedades respiratorias y se encontró una prevalencia de Enfermedad Cerebrovascular de un 11,63% en la muestra de pacientes estudiados, lo que es explicable por el alto riesgo que tienen los pacientes con FA de hacer complicaciones tromboembolicas, entre ellas el Embolismo cerebral, hallazgos estos que coinciden con los de otros autores 32 las enfermedades que causen tanto hipertrofia como dilatación auricular provocan la aparición de FA, que puede comenzar como paroxística pero que de no solucionarse la cardiopatía de base su historia natural es hacia la cronicidad, las enfermedades recogidas en los antecedente de nuestros pacientes provocan de una u otra forma dilatación auricular o predisponen a esto a través de otros mecanismos, como pro ejemplo la Diabetes Mellitus, ya se ha demostrado que esta entidad por si misma provoca daño directo al miocardio 33 además de la lesión isquémica por afectación de los vasos coronarios, a excepción de la enfermedad cerebrovascular que en estos casos aparece como complicación de la enfermedad. Ordóñez E.29 lo confirma en su estudio al plantear que "la hipertrofia auricular se puede presentar en casos de cardiomiopatía hipertrófica o hipertensión arterial", se afirma que la hipertrofia del músculo atrial es la causante de la mayor predisposición para desarrollar FA en este grupo de pacientes", además que "la dilatación auricular debida a causas como la enfermedad valvular cardíaca, principalmente enfermedad valvular mitral reumática o no reumática, la cardiopatía dilatada de origen isquémico, hipertensivo, viral, etc. La dilatación auricular prolonga la refractariedad en forma no homogénea e incrementa la dispersión del período refractario efectivo lo cual conduce al desarrollo de la FA", a través de estos mecanismos se explica la presencia de estas enfermedades en este tipo de paciente.

Conclusiones

1. El mayor % de los pacientes con fibrilación auricular e Insuficiencia Cardiaca tiene mas de 75 anos.
2. No existió diferencia significativa en cuanto al sexo.
3. La etiología más frecuente del síndrome de Insuficiencia Cardiaca en estos pacientes fue la Cardiopatía Isquémica
4. Los antecedentes patológicos personales más frecuentes fueron la Cardiopatía Isquémica, la Hipertensión Arterial, la Diabetes Mellitus, la EPOC y la enfermedad Cerebrovascular
5. La mayor parte de los pacientes fueron incluidos en la clase funcional IV de la clasificación de Insuficiencia Cardiaca de la NYHA
6. La fibrilación auricular tuvo una alta prevalencia entre pacientes con diagnostico de Insuficiencia Cardiaca
7. Los pacientes con fibrilación auricular e Insuficiencia Cardiaca tienen un alto riesgo de morir.

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Anexos

Tabla No. 2

Distribución de los pacientes por sexo de los pacientes

con fibrilación auricular

Fuente: Historias Clínicas

Tabla No. 3

Distribución de los pacientes según clase funcional de la NYHA

Fuente: Historias Clínicas

Tabla No. 4

Distribución de los pacientes con FA por Grupos Etarios

Tabla No. 5

Distribución de los pacientes con FA según etiología del síndrome de IC

Fuente: Historias Clínicas

Tabla No. 6

Antecedentes Patológicos asociados en los pacientes portadores de FA

Fuente: Historias Clínicas

Autores

MsC. Dra. Natascha Mezquia de Pedro

Especialista I Grado Medicina Interna

Diplomada en Medicina Intensiva del Adulto

Profesora Auxiliar

MsC. Dra. Gilma Pérez Zayas

Especialista I Grado Medicina Interna

Diplomada en Medicina Intensiva del Adulto

Instructora

MsC. Dr. Elmo Fernández Gonzalez

Especialista I Grado Medicina Interna

Diplomado en Medicina Intensiva del Adulto

Profesor Asistente

MsC. Dra. Carmen Martha Vázquez Cruz

Especialista II Grado Medicina Interna

Diplomada en Medicina Intensiva del Adulto

Profesora Auxiliar

Trabajo original, no publicado, realizado en el Hospital Universitario

"Miguel Enríquez",

Dirección: Ramón Pinto # 202 Luyano 10 de Octubre Ciudad de La Habana Cuba

Junio 2007

Los autores declaramos que no existen conflictos de intereses