- Resumen
- Hospital Vargas de Caracas
- Tras la huella de la primera anestesia
- Orígenes de la anestesia en el hospital vargas
- La primera cirugía
- La primera anestesia
- ¿Cloroformo o éter sulfúrico?
- Cloroformista, cloroformizar, cloroformizado
- Un reto para nuestra historia
- Bibliografía
En el siguiente articulo se pasa revista a una serie de documentos sobre los orígenes de la practica de la Anestesia en el Hospital Vargas de Caracas, Recordando la historia de su fundación, las primeras Cirugías e infiriendo cual pudo haber sido la primera anestesia que se realizo en dicho hospital. Se hace un recorrido histórico sobre los primeros precursores de la anestesiología y las probables técnicas utilizadas en sus procedimientos.
SUMMARY
In the following paper, a series of documents were reviewed, about the origins of Anesthesia at the Vargas Hospital. The history of its foundation and the first surgeries were remembered, as well as, the first anesthesia, that could have been carried out at this Hospital, was inferred. A historical journey was made about the first precursors of Anesthesiology and the probable techniques used in its procedures.
Probablemente este título nos pudiera sugerir la búsqueda del santo grial o quizás el mito del Dorado. Sin embargo hay mucha similitud entre ambas búsquedas con mi búsqueda personal de la primera Anestesia en el Hospital Vargas de Caracas. En el primer de los casos es una Cruzada que me he auto impuesto por averiguar los orígenes de la Anestesia en nuestro glorioso hospital. En lo particular, como Anestesiólogo y docente del postgrado me siento obligado a desentrañar los comienzos en Venezuela de nuestra especialidad, haciendo énfasis en el Hospital Vargas de Caracas. Y por otra parte al igual que los codiciosos conquistadores que se adentraron en nuestras selvas persiguiendo el mito del Dorado, he encontrado en esta búsqueda toda una serie de referencias que han permanecido en la oscuridad sobre los principios de la Anestesiología en Venezuela.
A sus ciento doce (112) años de fundado el hospital Vargas de Caracas, sigue siendo el templo del conocimiento y de la historia médica Venezolana. Sería imposible relatar la historia de la Medicina en Venezuela sin mencionar el aporte hecho por nuestro glorioso Hospital no solamente en su aspecto histórico si no en su aspecto Científico, Académico y Docente el cual le ha llevado a ser el hospital más importante de la república y formador de grandes maestros y científicos de nuestra patria.
En una Venezuela convulsionada a finales del siglo XIX, en donde la mayoría de nuestra población era rural y nuestra economía dependía fundamentalmente de la Agricultura. Un país gobernado por el caudillismo en donde la lucha por el poder político era lo fundamental para los individuos gobernantes, es de suponerse que la salud quedaba muy atrás de los intereses Oficiales. Para la época, no existía un hospital general en Caracas que llenara las necesidades de la población, hay que entender que la mayoría de los hospitales funcionaban como "Casas de Caridad" en donde la atención recibida a los enfermos era verdaderamente paupérrima (1,4). En otras ciudades del interior la atención era aun peor pues estos Lugares carecían de importantes centros de atención médica y se designaban como "Casas de Salud" o "Casa de Socorro" dependientes muchas veces de la iglesia Católica en conjunto con sociedades civiles locales (2).
Es para el bienio constitucional de 1888-1890 cuando se designa al Dr. Juan Pablo Rojas Paúl presidente constitucional de la república luego que Antonio Guzmán Blanco se retira definitivamente a Paris, cuando se decreta la creación del Hospital Vargas. Es bien conocida la sensibilidad social del Dr. Rojas Paúl, de quien se cuenta que fue un enfermo abandonado en la calle muriendo sin ningún tipo de asistencia, lo que lo hizo concebir un Hospital General para la población de Caracas, en donde se le pudiera dar una atención más adecuada a estos pacientes (3). Fue el 16 de Agosto de 1888 cuando el Dr. Rojas Paúl Decreta la Construcción de un Hospital para Caracas (3,4,5), Comenzando así una nueva etapa en la Historia medica Venezolana. Pero no fue sino hasta Enero de 1891 cuando fue inaugurado por el presidente Andueza Palacios entrando en funcionamiento el 5 de Julio de ese mismo año(3,6). El hospital Vargas no fue el primer hospital fundado en el país, pero si el primer hospital de su estilo que vino a combinar la asistencia con la docencia y la formación medica universitaria.
TRAS LA HUELLA DE LA PRIMERA ANESTESIA
Al buscar la primera anestesia en nuestro hospital debo recordar que según el Dr. Salvador Córdova: La primera anestesia en Venezuela fue realizada en Maracaibo por el Dr. Blas Valbuena en el año de 1947 en donde empleo Éter sulfúrico como Anestésico general (7) . También hace referencia el Dr. Córdova que la primera vez que se utilizó el Cloroformo en Venezuela fue hacia el mes de Mayo de 1849 en donde el cirujano fue el Dr. Eliseo Acosta, de esta referencia también se hace eco el Dr. Jaime Wikinski citando al Dr. Marcel Granier quien además añade que esta anestesia fue en la ciudad de Caracas (8). Hay que resaltar que la historia de la Anestesiología se encuentra de manera muy particular ligada a la historia de la Cirugía. De hecho los primeros anestesiólogos fueron los cirujanos, que buscando la mejoría de sus pacientes y tratando de suprimir el dolor durante el acto quirúrgico, experimentaron con las drogas y tóxicos prohibidos para su época, obteniendo los resultados satisfactorios que hoy en día conocemos.
En Venezuela nuestra especialidad es tan joven que resulta difícil hablar de los primeros anestesiólogos pues este oficio estaba designado para Bachilleres, Enfermeras y camilleros esto se mantuvo hasta las primeras décadas del siglo XX (9). El mismo Dr. Francisco Plaza Izquierdo me comunicó, que siendo interno del Hospital Vargas de Caracas le tocó dar una anestesia con el aparato de Ombredanne (10).
ORIGENES DE LA ANESTESIA EN EL HOSPITAL VARGAS
Debido a que la Anestesiología no era una especialidad a finales del siglo pasado ni en los principios de este, resulta difícil tratar de relatar una historia que me permita averiguar sobre los primeros anestesiólogos y sus técnicas. Como ya antes he acotado, la anestesia era aplicada de manera muy informal y rudimentaria por Internos y Camilleros, muchas veces dirigida por cirujanos, pero carecía del valor de disciplina que ahora posee. Quizás el primer intento de relatar algunos aspectos de la historia de la Anestesia en el Hospital Vargas, lo encontremos en la tesis de grado del Dr. Aquiles Fernández O. la cual se titula. "La Anestesia Quirúrgica en el Hospital Vargas de Caracas"(11). Llama la atención que en la introducción de su trabajo el Dr. Fernández hace hincapié que uno de los principales motivos para la escogencia del tema es: "dar a conocer, hasta donde me ha sido posible, las actividades de nuestro hospital en este ramo de la ciencia, a pesar de los escasos recursos con que cuenta"(11). Esto ya nos habla de la inquietud que estaba generando la practica de la anestesia entre los cirujanos y nos dice también que en 1936 aun no teníamos un servicio de anestesiología constituido, sino que la anestesia todavía estaba en manos de Bachilleres, enfermeras y técnicos. Continua el Dr. Fernández describiendo según él los primeros archivos que se tienen sobre la anestesia en el Hospital Vargas, sin embargo se excusa de no contar con fechas más antiguas debido a no poseer las fuentes necesarias (12). El Dr. Fernández Comienza sus relatos entre los años 1913 al 1917 cuando el Br. Leopoldo Aguerrevere utilizó Vinitros para extraer una bala de un muslo, y hasta menciona al Dr. Luis Razetti utilizando Avertina por vía rectal en el año de 1930 (13). Sin embargo sabemos que el Hospital fue inaugurado en 1891 y desde esa fecha hasta 1913 ya se habían realizado múltiples intervenciones quirúrgicas y por supuesto sus respectivas anestesias.
En mi afán por encontrar la primera anestesia deduje que esta tenia que haber sido cuando se dio la primera cirugía en nuestro hospital, por lo tanto mi búsqueda debería comenzar en la primera cirugía del hospital Vargas de Caracas. Luego de revisar múltiples documentos de la época, pues no existe un archivo quirúrgico del hospital de ese tiempo, pude llegar a varias conclusiones. En la época de la inauguración del Hospital Vargas no hubo un registro quirúrgico ordenado por historia de los pacientes, Cada servicio poseía cierta autonomía y decidía sobre sus intervenciones, sin embargo, esto a finales de siglo era tan extraordinario que quedo registrado en diversas publicaciones de la época. No quisiera aventurarme a decir cual fue la primera cirugía del hospital, pero de la que sí se tiene registro es la realizada por el Dr. J. M. Escalona, Jefe de Servicio del Hospital Vargas el 30 de Abril de 1892 sobre un Absceso Hepático. La descripción de este procedimiento se encuentra brillantemente narrada por el Dr. Miguel Ruiz en un numero publicado de la Gaceta medica de Caracas (14). En esta publicación el Dr. Ruiz describe la historia de un paciente masculino de 35 años que el 26 de abril de 1892 ocupa la sala "SAN JUAN" (recordemos que para la época las salas del Hospital Vargas tenían Nombres de Santos y no Números como en la actualidad), continua su relato diciendo que le fue diagnosticado Absceso hepático y que fue intervenido el 30 de Abril. La descripción de la operación la detallo aquí: "Se practicó una incisión de 13 centímetros de longitud en el sitio más culminante del tumor, paralela al borde de las costillas. Esta incisión dividió primero la piel, luego músculos y aponeurosis. Al descubrir el peritoneo y examinarlo atentamente se encontraron las dos hojas de serosa, completamente adheridas en toda la extensión de la incisión…. La cavidad fue cuidadosamente lavada, raspose toda la cara inferior del diafragma tapizada de grumos de pus y elementos conjuntivos degenerados… Se suturó la herida, ocluyendo toda la región con una rigurosa cura antiséptica sostenida por un vendaje compresivo." (14). Me he permitido transcribir el texto original del Dr. Miguel Ruiz solamente para tratar de probar que una intervención de semejante envergadura no se hubiera podido realizar sin Anestesia. Curiosamente el Dr. Ruiz no menciona en ningún momento si el paciente fue sometido o no a Anestesia, sin embargo considero que probablemente es que si lo hallan anestesiado.
Entre Julio de 1891 a Abril de 1892 hay 9 meses, este es el tiempo que tenía de Funcionamiento el Hospital Vargas antes de esta primera Cirugía. Es posible que exista una cirugía anterior a esta, Sin embargo la primera de la cual se tiene documentación es esta. Así lo ratifica el Dr. Ricardo Archila en su "Cronología Quirúrgica en Venezuela" Publicado en el Boletín de los Hospitales en donde establece como la primera cirugía del hospital Vargas la realizada por el Dr. Juan Manuel Escalona de un Absceso hepático el 30 de Abril de 1892 (15).También Hace referencia a esta cirugía el Dr. Chacin pero no la coloca como la primera aunque no presenta referencias de anteriores (16).
Una vez que hemos establecido cual fue esa primera cirugía en el hospital Vargas, ahora debemos inferir como fue esa primera anestesia. Lo primero que deduciremos es: ¿Quién dio esa anestesia?. Probablemente algún interno o quizás pudo haber sido alguno de los doctores, pues ante la envergadura de la intervención y por ser la primera en el hospital Vargas es probable que alguno de los cirujanos de la época la halla dado. Claro no descarto la posibilidad de un interno o algún camillero pero siempre sería dirigido por el cirujano (9). En lo que sí debemos de estar de acuerdo es que el tipo de anestesia la decidía el cirujano en primer término por ser el responsable del paciente, esto lo acota el Dr. Miguel Ruiz en su articulo "Preliminares de una Operación" cito: "Hechas estas reservas y dado que las contraindicaciones no existan para que la intervención sea autorizada, toca al cirujano en primer término elegir el anestésico de que va á servirse, el cual designará entre los que componen la lista según el criterio que haya formado de la resistencia de su enfermo y del género de operación que vaya á hacer"(17). Como podemos inferir para la época, el cirujano presentaba cierto respeto por la anestesia, pero al no haber especialistas, este la asumía. El mismo Dr. Ruiz continúa en su articulo definiendo la anestesia y los tipos de anestesia, cito: " Todos estos preliminares puestos en evidencia vamos á llegar por el orden cronológico al preámbulo del acto operatorio, á la anestesia, que no es otra cosa la desaparición del dolor y de la conciencia por medio de agentes propinados á voluntad con esa intención"(17). Esta es quizás la primera definición de anestesia publicada por un cirujano en el Hospital Vargas, además que seguidamente describe como probablemente debe ser el acto anestésico, haciendo de este documento único para su tiempo, pues debió ser consultado por todo aquel cirujano que quisiera empaparse más sobre este nuevo arte llamado Anestesia. Recordemos que apenas habían transcurrido 46 años desde aquella mañana del 16 de octubre de 1846, cuando el Dr. Morton realizó la primera anestesia en el hospital de Massachussets utilizando éter sulfúrico (18). Probablemente la información medica no tenía los medios que ahora poseemos en donde un avance médico llega en cuestión de días, horas o minutos a través de Internet, es por ello que tanto en las revistas "Clínica de los Niños Pobres" del Dr. José Manuel de Los Ríos y El Dr. Francisco Antonio Rísquez, como en el "Boletín de los Hospitales" del Dr. Miguel Ruiz y la "Gaceta Medica de Caracas" del Dr. Luis Razetti, siempre se incluían artículos de actualización de revistas extranjeras que estos honorables doctores traducían y publicaban en su afán de mantener al día al gremio médico del momento.
Llegamos al momento de deducir el tipo de anestesia que se efectuó en aquella primera cirugía. Aunque el Dr. Morton había realizado la primera anestesia con éter sulfúrico en el año de 1846 y el Dr. Blas Valbuena en Maracaibo también lo utilizó, el éter no era el agente más empleado para la Anestesia si no el Cloroformo así lo testifica el Dr. Salvador Córdova cito: " Durante la época de mi pasantía como interno en el Hospital Vargas, hasta el año de 1910, fecha de mi doctorado, recuerdo que el anestésico que se empleaba en dicho instituto como en la practica privada era el Cloroformo. Se recurría al éter excepcionalmente, cuando las condiciones del paciente contraindicaban el empleo de aquel"(19). También el Dr. Andrés Herrera Vegas en una revisión sobre Cloroformo y Protóxido de Nitrógeno afirma: " El Cloroformo es el más usado de todos los anestésicos á causa de la pureza con que se consigue hoy, su baratura y otras buenas propiedades"(27). El cloroformo fue descubierto en el año 1831 por Leibig en Alemania y Soubeiran en Francia era muy poco conocido hasta el año de 1847 cuando Flourens anuncia a la academia de ciencias de Paris sobre este anestésico que a partir de entonces se popularizó(20). Uno de los pacientes más famosos de la época fue la reina Victoria de Inglaterra, cuando el 7 de Abril de 1853 el Dr. John Snow le administra Cloroformo mediante un pañuelo en donde dejaba caer algunas gotas cada vez que había dolor y luego de 53 minutos nació el Príncipe Leopoldo. No hubo complicaciones ni de la madre ni del feto, esta exitosa anestesia fue tan célebre que desde entonces se conoce como anestesia de la reina. (21)
CLOROFORMISTA, CLOROFORMIZAR, CLOROFORMIZADO
Fue tan popular el uso del Cloroformo que se acuñaron nuevos términos en la practica médica en vez de decir Anestesiólogos se llamaban Cloroformista al acto anestésico cloroformizar y a un paciente anestesiado Cloroformizado. Son variados los escritos para la época sobre el cloroformo y la gran mayoría de los casos reportados hablan del uso del cloroformo como anestésico. Para mencionar entre otros una publicación del Dr. Francisco Antonio Risquez el primero de Julio de 1891 sobre un caso de muerte ocurrida por cloroformo a un joven a quien se le practicaba una operación de fimosis en el hospital civil de esta Ciudad el cual resultaría muerto(22). En este brillante artículo el Dr. Risquez describe los efectos secundarios del cloroformo incluyendo la apnea y el colapso circulatorio como las causas de muerte. Pero en un numero siguiente del primero de Mayo de 1892 traduce un articulo de la revista Semana Medica que se titula "Cloroformización" en donde se describe completamente la técnica anestésica con cloroformo, cubriendo la boca y nariz con una mascara con gasas y luego administrar gota a gota el anestésico hasta que el paciente se encuentre "Cloroformizado"; Nótese el uso de estos términos en este articulo(23).
También vamos a encontrar en la literatura de la época descripciones de algunos casos quirúrgicos en el Hospital Vargas y el uso de Cloroformo. El Dr. Miguel Ruiz en el primer numero de la revista "Boletín de los Hospitales" relata el caso de una paciente la cual operó de Apendicetomía de emergencia cito: "En efecto ya Cloroformizada pudimos darnos cuenta de lo extenso del proceso. Desapareció el dolor y con él la defensa muscular"(24). Otras descripciones encontradas, relatan la amputación de un brazo utilizando cloroformo(25) y la traducción de un artículos sobre el uso del Cloroformo en pacientes cardiacos (26), Procedimientos en Anestesia mixta (28) y El uso del Vinagre para la prevención de los vómitos secundarios a la cloroformización (29). Luego de esto podríamos concluir que para esa primera cirugía, la anestesia dada fue con Cloroformo mediante una mascara de inhalación, o de goteo como le fuera dada a la reina de Inglaterra.
"Los que no conocen la historia están condenados a repetirla" sentencia Santayana (30), y es aquí en donde entro en el ámbito de la especulación sobre nuestros orígenes. Lamentablemente como antes acoté el arte de la anestesiología a finales del siglo IXX era visto casi desde el punto de vista "Mágico" por muchos profesionales de la salud, e incluso muchos cirujanos le daban muy poca importancia al arte en sí mismo y se centraban en la intervención quirúrgica. Por esta razón quizás poseamos tan pocos documentos sobre los orígenes de la anestesia en el hospital Vargas. Lo que he intentado aquí a base de la investigación y la literatura que he revisado es establecer cual y como pudo haber sido esa primera anestesia. Este ensayo es solo una hipótesis de algo que se nos pierde en el tiempo pero que es parte de nuestra historia, sin embargo pretende aportar un ladrillo más para la construcción de nuestro pasado y sembrar bases firmes a nuestro futuro. Como diría el maestro Jesús "Entonces conocerán la Verdad y la Verdad los hará Libres"(31), así he pretendido buscar una verdad en los cofines de una historia.
Para concluir quiero dejar claro que solamente he presentado una serie de hechos los cuales pueden correlacionarse con la historia. Aunque no está escrito (Al menos no lo he encontrado), cual fue la primera anestesia del hospital Vargas, lo que pretendo es que esa parte de nuestra historia no quede en un Vacío. Es como aquel niño huérfano que pregunta quienes fueron sus padres e inventa historias fantásticas sobre su origen, o como en la novela del nuestro gran escritor Miguel Otero Silva "La Muerte de Honorio" en donde uno de los personajes inventa un niño a quien ama y que lo espera(32). No es mi intención inventar nuestra historia pero si establecer hechos que nos aproximen a ella de manera científica y metodológica. Quiero finalmente con este articulo rendirle culto a nuestro hospital que ha pasado por tantas penurias, amenazas de cierre, problemas presupuestarios a lo largo de sus 112 años(33) y que hoy como ayer se sigue viendo amenazado con el fantasma del desabastecimiento, la falta de presupuesto y la insensibilidad de los dirigentes sanitarios de turno, olvidando que lo más importante nuestro hospital no es su espacio físico sino su gente y en especial sus pacientes que en definitiva es nuestra razón de ser como médicos.
1.- Vargas Arenas, Rafael E. Hospital Vargas de Caracas 1891-1991
INFLUENCIA EN LA MEDICINA NACIONAL. Caracas, Publicación
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2.- Álvarez A, Mariano. Reseña Histórica de los Hospitales en el Estado
Monagas: 1816-2000. Publicación del Colegio de Médicos del Estado
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4.- Chacin Álvarez, Luis Fernando. CIEN AÑOS DEL HOSPITAL VARGAS
SU HISTORIA CRONOLÓGICA Y SU SIGNIFICACIÓN NACIONAL
Academia Nacional de Medicina y Sociedad de Médicos y Cirujanos del
Hospital Vargas de Caracas. Caracas, Julio 1991. pp.17-22
5.- Vargas Arenas, Rafael E. Op. Cit. Pp. 43-44
6.- Chacin Álvarez, Luis Fernando. Op. Cit. Pp. 26-32
7.- Córdova, Salvador. "HISTORIA DE LA ANESTESIA EN VENEZUELA"
en: Rev. De la Soc. Venezolana de Historia de la Medicina. Vol. 1 N°3
1953. Pp. 729-756
8.- Wikinski, Jaime A. "APUNTES PARA UNA HISTORIA DE LA
ANESTESIOLOGIA VENEZOLANA", en: Rev. De la Soc. Venezolana
de Historia de la Medicina. Vol. 30 N° 45-46. 1981. Pp. 25-55
9.- Wikinski, Jaime A. Op. Cit. Pp. 38
10.- Plaza Izquierdo, Francisco. Comunicación Personal
11.- Fernández O, Aquiles. "La Anestesia Quirúrgica en el Hospital Vargas de
Caracas" Tesis presentada ante la ilustre Universidad Central de
Venezuela, para optar al título de Dr. En Ciencias Médicas. Cooperativa
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12.- Fernández O, Aquiles. Op. Cit. Pp. 9
13.- Fernández O, Aquiles. Op. Cit. Pp. 10
14.- Ruiz, Miguel R. "Absceso Hepático" en: GACETA MEDICA DE
CARACAS. Vol. 1 N°2, 1893. Pp. 9-14
15.- Archila, Ricardo. "CRONOLOGÍA QUIRÚRGICA EN VENEZUELA"
en: BOLETÍN DE LOS HOSPITALES. Vol. XLVI N° 1 y 2, Enero-
Marzo 1947. Pp.17
16.- Chacin Álvarez, Luis Fernando. Op. Cit. Pp. 43
17.- Ruiz, Miguel R. "PRELIMINARES DE UNA OPERACIÓN" en:
BOLETÍN DE LOS HOSPITALES. Año 1 N° 3. 1902. Pp. 37-49
18.- Córdova, Salvador. Op. Cit. Pp. 741
19.- Córdova, Salvador. Op. Cit. Pp. 745
20.- Córdova, Salvador. Op. Cit. Pp. 742
21.- Killian, Hans . La lucha contra el dolor .
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22.- Risquez, Francisco Antonio. "LOS PELIGROS DEL CLOROFORMO"
en: CLINICA DE LOS NIÑOS POBRES.
Año 3 mesII N°26. 1891 Pp. 203-206
23.- Risquez, Francisco Antonio. "CLOROFORMIZACIÓN"
en: CLINICA DE LOS NIÑOS POBRES.
Año 3 mes XII N°36. 1892 Pp. 287-288
24.- Ruiz, Miguel R. "CLINICA GINECOLÓGICA Y CATEDRA DE
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25.- Tamayo, Juan Pablo. "CIRUGÍA MILITAR" en:
BOLETÍN DE LOS HOSPITALES. Año 2 N° 2. 1903. Pp. 25-27
26.- Champonniere, Lucas. "CLOROFORMIZACION DE LOS
CARDIACOS" en: BOLETÍN DE LOS HOSPITALES.
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27.- Herrera Vegas, Andrés. "EL CLOROFORMO Y EL PROTOXIDO DE
NITRÓGENO Ó GAS HILARANTE COMO ANESTÉSICOS" en:
gaceta medica de caracas. Vol. 7, 1897. Pp. 58-60
28.- Prensa Extranjera. "NUEVO PROCEDIMIENTO DE ANESTESIA
MIXTA POR ASOCIACIÓN DEL CLOROFORMO Á LA
ESPARTEINA Y LA MORFINA" en: gaceta medica de
caracas. Año II Vol. 2, 1894. Pp. 111
29.- Prensa Extranjera. "EL VINAGRE CONTRA LOS VÓMITOS
CONSECUTIVOS Á LA CLOROFORMIZACIÓN" en:
gaceta medica de caracas Vol. N° 13, 1984. Pp. 127-128
30.- Santayana Citado en Lawrence C. Kolb. "PSIQUIATRIA CLINICA
MODERNA" La Prensa Medica Mexicana, S.A. México 1983. Pp. 1
31.- Evangelio de San Juan, Capitulo 8, Versículo 32. LA BIBLIA
LATINOAMERICANA. Editorial Verbo Divino, Pamplona España
1995. Pp. 182
32.- Otero Silva, Miguel. la muerte de honorio. Seix Barral
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33.- Moros Ghersi, Carlos Alberto. "Discurso de Orden pronunciado el día
4-4-1991 en el Consejo Municipal del Distrito Federal", en. ARCHIVOS
DEL HOSPITAL VARGAS. Vol. 33 N° 3y4. Caracas, 1991. pp. 107-116
Dr. Daniel José Sánchez Silva
Anestesiólogo-Medicina Critica
Hospital Vargas de Caracas
Anestesiología – Medicina Critica