Micobacterias no tuberculosas en personas VIH positivas y en personas sin factores de riesgo a la infección

• Resumen
• Metodologia
• Resultados
• Discusion
• Conclusiones
• Referencias

RESUMEN

Por la ubicuidad de las micobacterias no tuberculosas (MNTBs) en el ambiente y la alta prevalencia observada en VIH positivos cuya interpretación era confusa, se realizó un estudio para determinar la prevalencia de MNTBs en la población general y saber cuál era la naturaleza del hallazgo de MNTBs en VIH positivos. Se comparó un grupo de 101 individuos VIH positivos del Servicio Integrado de Enfermedades Infecciosas del Instituto de Seguro Social y 100 individuos controles sin riesgo para infección por VIH. En ambos grupos se tomaron muestras de jugo gástrico para tinción y cultivo. La prevalencia de micobacterias en los VIH positivos fue 7% así: TBC, 2%; y MNTBs, 5%. Las MNTBs aisladas fueron: M. gordonae, 2; M. szulgai, 1; M. fortuitum, 1; y M. avium, 1, todas tan sólo en el cultivo y en pacientes de estadío IV; sin embargo, apenas un caso se asoció con enfermedad. En los controles la prevalencia fue 6%: 1 micobacteria se encontró en el Ziehl Neelsen pero no se aisló en cultivo y las 5 restantes que se aislaron en cultivo, eran M. szulgai; ninguna se asoció con enfermedad. No se encontró asociación entre pH, mucosidad, celularidad, leucocitos y otras características del jugo gástrico en las muestras de pacientes con y sin MNTBs. Por consiguiente, se pudo concluir que la prevalencia de MNTBs fue igual tanto en VIH positivos como en el grupo de las personas con factores de riesgo a la infección, población general y bastante menor que la encontrada en un estudio previo. En los VIH positivos la presencia de MNTBs se asoció con estadíos avanzados de la infección y con el consumo de antibióticos orales. El hallazgo de MNTBs obedece a una exposición al ambiente contaminado; por lo general se trata de colonizaciones y su significado clínico en individuos con infección por el VIH está supeditado a las condiciones inmunológicas del enfermo. La presencia de MNTBs se considera dentro del contexto clínico del paciente y amerita una evaluación detallada con estudios repetidos.

 Palabras claves: Micobacterias no tuberculosas. Infección por VIH.

********* La existencia de las micobacterias no tuberculosas (MNTBs) se advirtió poco después que Koch describió el bacilo tuberculoso y se denominaron «micobacterias atípicas» para diferenciarlas de Mycobacterium tuberculosis; no obstante, eran típicos bacilos acidoalcoholresistentes inicialmente considerados como contaminantes ambientales o simples colonizantes. A partir de 1950 se reconocieron como patógenos potenciales y como se objetó el nombre de «atípicas» de Timpe & Runyon, se adoptó el término de «micobacterias no tuberculosas o diferentes de tuberculosis,» que podría ser más aplicable, aunque la literatura se ha referido a uno u otro sin un consenso general. La clasificación de las micobacterias diseñada por Runyon, de acuerdo con sus características de crecimiento y pigmentación, ha sido la base fundamental para identificarlas y estudiarlas (Cuadro 1).

Cuadro 1: Clasificación de las MNTBs según Runyon

El propósito inicial, en todo caso, fue recalcar la diferencia entre M. tuberculosis y las MNTBs, que no es la capacidad para causar enfermedad severa, sino las diferencias en su hábitat, su vía de transmisión y la susceptibilidad a los agentes terapéuticos. M. tuberculosis es altamente contagioso, no se encuentra libre en la naturaleza, se transmite por contacto con un huésped infectado y es más susceptible a los antimicrobianos. Las MNTBs son ubicuas, generalmente se encuentran en muestras ambientales: suelo, agua, animales domésticos y salvajes, leche o alimentos. La transmisión persona a persona es muy rara, se adquieren por inhalación o ingestión y con frecuencia son resistentes a la mayoría de los agentes antituberculosos; además, se consideran como patógenos oportunistas.

Las MNTBs a nivel mundial se han considerado como causantes de un gran número de infecciones pulmonares y no pulmonares o diseminadas en individuos inmunocompetentes y sobre todo en inmunocomprometidos. En pacientes VIH positivos se ha visto un predominio de la infección en los más jóvenes mientras que en personas sin infección por VIH el mayor predominio de infección por MNTBs está en los mayores de 50 años. Sin embargo, en cuanto a sexo o a raza no se han observado diferencias estadísticamente significativas1-4.

Las razones para este aumento en las infecciones por MNTBs no son muy claras y se pueden deber a distintos factores según la región geográfica, entre ellos: la baja prevalencia de infección por M. tuberculosis, el aumento de la eficiencia de los laboratorios para conocer, aislar e identificar este tipo de micobacterias, el alza en el número de individuos inmunosuprimidos a causa de la epidemia de SIDA y el aumento en la sobrevivencia de individuos con enfermedades debilitantes como cáncer, diabetes, transplantes, tratamientos con corticoesteroides y enfermedades autoinmunes entre otras1-4.

La interrelación entre el sistema inmune del huésped y la micobacteria se conoce relativamente en el caso de M. tuberculosis, donde la defensa del organismo radica sobre todo en la respuesta celular inmune. Esta interacción en el organismo produce el desarrollo de la respuesta de hipersensibilidad retardada; la respuesta celular inmune trae como resultado la formación de la lesión primaria en el pulmón y la positividad del individuo a la proteína pura derivada, PPD.

Sin embargo, en cuanto a la presencia de MNTBs como colonizantes no se sabe con exactitud cuál es el tipo de interacción entre el huésped y la micobacteria; no obstante se considera que debe ser más profundo que una simple colonización porque la exposición a ellas puede producir una respuesta intermedia a la PPD, que es un tipo de reacción cruzada pues hay antígenos comunes entre las micobacterias. Por ello la prevalencia de micobacterias MNTBs varía de acuerdo con la presencia de M. tuberculosis. En países donde la TBC es prevalente se podría ver disminuida la prevalencia de MNTBs o incluso «enmascarada» debido a que los linfocitos de memoria sensibilizados contra M. tuberculosis reaccionan y generan una respuesta protectora inmune celular contra otro tipo de micobacterias, entre ellas M. avium al cual el organismo ha estado expuesto; se ha visto que los linfocitos T alfa beta (a b)+ CD4- CD8- reconocen antígenos comunes a diferentes cepas de micobacterias en el contexto del HLA clase I5-8. Adicionalmente se han observado cambios en los patrones de susceptibilidad de M. tuberculosis atribuibles a la presencia de ciertas especies de MNTBs9.

En individuos inmunosuprimidos como en el caso de los infectados con VIH, la susceptibilidad a la infección por micobacterias se ve claramente aumentada10,11. En un estudio previo12 se demostró que hay un aumento bastante marcado en la prevalencia de la TBC (6.5%) y en 27.7% de los VIH positivos se encontraron MNTBs, cuya mayoría se consideró como colonizantes. Sin embargo, en algunos casos las MNTBs desencadenaron enfermedad sistémica y fueron invasores de importancia. Durante este estudio y a raíz de la alta prevalencia de MNTBs en los VIH positivos, se estableció que los criterios de la American Thoracic Society (ATS) para determinar la relación entre MNTB y enfermedad no eran claros en los individuos VIH positivos. Es difícil poder determinar entre una colonización y la enfermedad, por ello es necesario realizar una adecuada relación clínico-microbiológica.

Debido a lo anterior, y por la ubicuidad de las MNTBs en el ambiente, se propuso realizar un estudio complementario para determinar la prevalencia de MNTBs en una población control y saber cuál es la naturaleza del hallazgo de MNTBs en VIH positivos. Esto con el fin de comprender cuál es la implicación de encontrar una MNTB en un individuo con infección por VIH y conocer su significado clínico real y saber cuándo es necesario aplicar una conducta profiláctica contra MNTBs, teniendo en cuenta que cuando se manifiesta la enfermedad, el tratamiento en la mayoría de los casos ya no es efectivo y el paciente se deteriora y muere.

METODOLOGIA

Población de estudio. Conformada por un grupo de 101 individuos VIH positivos y un grupo de 100 controles.

Población VIH positiva. Constituida por un grupo de 101 VIH positivos que acuden al Programa de SIDA del ISS, diagnosticados mediante ELISA de tercera generación, que se hace por duplicado. Estos sujetos se clasifican según su estadío clínico, de acuerdo con lo establecido por el CDC13. A cada paciente se le tomó una muestra de jugo gástrico y se le hizo una historia clínica completa.

Controles. Se trata de un grupo de 100 individuos, sin riesgo para la infección por VIH, bajo ningún efecto inmunosupresor y sin tratamientos antibióticos prolongados. Se incluyeron 44 (44%) personas hospitalizadas que requerían nutrición enteral en los que se pudo tomar una muestra de jugo gástrico; también se incluyeron 14 (14%) contactos de los VIH positivos y 42 (42%) que requerían procedimientos duodenales en los que se pudo obtener la muestra. A estos pacientes también se les elaboró una historia clínica breve.

Procedimientos

Jugo gástrico. En cada paciente se recogieron 10 ml de jugo gástrico; antes de colocarlo en el medio de decontaminación y transporte; se midió el pH y se registró el aspecto de la muestra. Luego se puso en fosfato trisódico al 10% y se centrifugó a 3000 g durante 45 minutos; del sedimento se hizo un extendido para la tinción de Ziehl Neelsen y simultáneamente se decontaminó con NaOH al 4% durante 2 minutos para inocular los medios Ogawa Kudoh y Md7H10 a 37º C y en atmósfera con CO2. Se observaron los cultivos por 4 meses.

Identificación. En las cepas obtenidas se observó el tiempo de crecimiento y la formación de pigmento con el objeto de focalizar su identificación. Se realizaron las pruebas de niacina, nitratos y catalasa a todas las cepas aisladas, para identificar MNTBs; según el caso, se utilizaron además otras pruebas bioquímicas como arilsulfatasa, crecimiento en NaCl al 4%, hidrólisis de Tween, crecimiento en MacKonkey sin cristal violeta y catalasa cuantitativa.

Análisis estadístico. Se calculó el tamaño de la muestra con el programa STATCALC Epi Info 5.01, con una confianza de 95% y un poder de 80%. En el análisis univariado se utilizaron promedios aritméticos y análisis de frecuencias. En el bivariado se utilizaron las pruebas estadísticas de Chi cuadrado y la prueba exacta de Fisher. Se consideró significante una p < 0.05.