Embarazo Ectópico

1. Resumen.
3. Objetivo.
4. Material y Métodos
5. Concepto. Localización. Incidencia
6. Factores de riesgo
7. Síntomas y Signos
8. Formas clínicas
9. Diagnóstico
10. Pruebas de valor Diagnóstico
11. Diagnóstico diferencial
12. Tratamiento
13. Flujograma
14. Bibliografía

Resumen.

Se realizo una Revisión Bibliográfica sobre los principales temas referidos al embarazo ectópico, con el objetivo de crear un material de apoyo a la docencia de estudiantes de cuarto año de la especialidad de medicina y de enfermería en su rotación por los servicios de ginecología y obstetricia , para ello se utilizaron los libros más actualizados puestos a nuestro alcance, así como las normas clínicas de tratamiento en nuestro hospital materno y una búsqueda realizada por Internet.

Introducción

Se considera embarazo ectópico a toda gestación en la que el huevo fecundado se implanta en un lugar distinto al habitual que corresponde a la cavidad uterina, incluyendo implantación uterina no habitual como cervical, angular . Por lo tanto no sólo incluye los embarazos extrauterinos.(1)

Es una patología relevante dentro del ámbito de la ginecología y obstetricia, porque puede ser una causa frecuente de muerte para mujeres sanas en edad fértil.

Su prevalencia se ha triplicado en los últimos 20 años, su mortalidad ha disminuido por los avances diagnósticos y de tratamiento.

La incidencia mundial ha tendido al incremento de los casos. Representaban un 0,5 % a 1%.En la actualidad alcanza al 2 %. Los embarazos ectópicos han aumentado en forma constante en los últimos 30 años. En los Estados Unidos han aumentado de 4.5 por cada 1000 embarazos a 19.7 x1000 en 1992 . En Cuba el 12% de la mortalidad materna entre 1995-2001 está asociada al embarazo ectópico. En la provincia de Cienfuegos en el año 2003 la incidencia fue del 2.2% del total de embarazos registrados y constituye el 100% de las muertes maternas , la mortalidad por embarazo ectópico fue de 1.1x 1000, en el año 2004 aunque existió un menor cantidad de embarazos (7491) hay que resaltar que el número de embarazos ectópicos es mayor (192) en relación con el año anterior y en este año hasta el mes de abril la cifra de embarazos ectópicos es de 72 resaltando que en nuestra provincia dicha patología esta en aumento.( 1 )( 2 )( 3 )(20)

El incremento de las gestaciones ectópicas se ha atribuido a relaciones sexuales prematrimoniales, promiscuidad, recrudecimiento de las enfermedades de trasmisión sexual, aborto séptico, y técnicas exitosas de tratamiento de la esterilidad conyugal (cirugía Tubaria, inducción de la ovulación y fertilización asistida). Se ha atribuido un aumento de la Salpingitis por Chlamydia.(4) Por todo lo antes expuestos nos motivamos a realizar este material de apoyo , que sirva a estudiantes de medicina y enfermería en su rotación por el servicio de ginecología y obstetricia.

Objetivo.

• Crear un material de apoyo docente , que sirva a estudiantes de cuarto año de medicina y enfermería en su rotación por el servicio de ginecología y obstetricia.

Material y Métodos .

Para la creación de este material se realizó una revisión bibliográfica sobre dicha patología utilizando los libros más actualizados que se encontraban a nuestro alcance así como las normas de tratamiento de nuestro hospital materno y mediante la búsqueda en Internet, la información se agrupo por temas y se ordeno de forma tal que le sea más fácil el estudio del mismo

EMBARAZO ECTÖPICO

Concepto: Es la implantación del embarazo fuera de la cavidad uterina.( 1 )( 2 )

Incidencia : (3 ),( 19 )

Localización: Las trompas de Falopio son el sitio más común de implantación y representa el 98% de todos los casos (79% ampulares , 12% ístmicos, 5.2% fímbricos y el 1.8 intersticial ) el 2% restante corresponde a otras localizaciones (abdominal 1.4%, ovárico 0.3% y cervical 0.3%) ( 3 )(21)

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Factores de Riesgo

El embarazo ectópico se relaciona con factores de riesgo que conducen al daño tubario y al transporte anormal del embrión.

• Antecedentes de inflamaciones pélvicas, sobre todo por Chlamydia Trachomatis y Neisseria gonorrheae. Los episodios recurrentes de infecciones pélvicas incrementan la posibilidad de oclusiones tubarias: 12.8% después de una infección, 35.5% luego de dos episodios y 75% en las pacientes con tres o más cuadros infecciosos. ( 7 )
• Operaciones sobre las trompas para buscar fertilidad: se pueden producir estenosis que no permite el descenso de óvulo(célula más grande del organismo) pero si permite el ascenso del espermatozoide(una de las células más pequeñas del organismo) lográndose la implantación del óvulo fecundado en la trompa.
• Embarazo ectópico anterior: por existir las mismas condiciones o empeoradas por el ectópico anterior. ( 12—14 )(22)

Esterilización Tubárica: el riesgo es mayor después de procedimientos de electrocoagulación que de otras formas de esterilización Tubárica , tal vez por recanalización de las trompas o por la formación de fístulas útero peritoneales.( 14 ), (18 )

Pacientes con DIU: Los DIU son un medio efectivo para evitar el embarazo pero si ocurre existe mayor probabilidad de que el embarazo sea ectópico . Se observa una mayor proporción de embarazos ectópicos ováricos en usuarios de DIU (5.5%) en comparación con el 0% de los no usuarios.(15)(23)

Tomadoras de anticonceptivos por vía oral: igual que los pacientes con DIU excepto en la localización ovárica que es muy baja.( 16—18 )

Fumadoras: La teorías incluyen alteraciones inmunológicas en las fumadoras que las predisponen a infecciones pélvicas y alteraciones de la motilidad Tubárica.

Embarazo por técnicas de reproducción asistida (TRA): El riesgo de embarazo ectópico aumenta en pacientes que se someten a algún procedimiento de TRA en comparación del 2% en la población general . Se calcula que del 5 al 5.7 % de los embarazos que se obtienen por TRA es ectópico> Las distintas formas de TRA tienen la siguiente incidencia: fecundación in vitro (FIV) de 4.4 a 4.9%, transferencia intratubaria de gametos (TITG) de 3.2 a 4% y la transferencia intratubaria de cigoto (TITC) de 2.8 a 3.9%. Las afecciones tubarias son el factor predisponente más importante en el embarazo ectópico que se produce después de TRA.(24)

En los embarazos ectópicos producidos después de TRA el 82.2% es de localización tubaria (de esos el 92.7% fue ampular y el 7.3% intersticial) las anidaciones extratubarias son: 4.6% ovárica o abdominal, 1.5% cervical y el 11.7% se corresponden con embarazos heterotópicos.( 8 ), (11 )

Síntomas y Signos

• Retraso o irregularidad menstrual
• Síntomas subjetivos de embarazo
• Dolor
• Tumoración anexial
• Útero con signos de gravidez

En la actualidad los embarazos ectópicos pueden diagnosticarse antes del desarrollo de síntomas graves. Las evidencias sintomáticas más frecuentes del mismo son la tríada típica de amenorrea, sangramiento vaginal irregular y dolor bajo vientre.

El dolor abdominal súbito, intenso y unilateral es el más frecuente de los síntomas en el 90% de la mujeres con este padecimiento.

El dolor que se irradia al hombro (signo de Lafont, irritación frénica), lipotimia y shock como consecuencia del hemiperitoneo se presenta en alrededor del 20% de los casos

Al examen físico el 90% de los pacientes presenta dolor abdominal al palpar el abdomen y el 70% presenta dolor ante la descompresión

Al tacto vaginal dos tercios de las mujeres presentan dolor a la movilización del cuello uterino y en el 50% se puede palpar una masa en los anejos, por lo general muy dolorosa. El fondo del saco de Douglas puede estar abombado o ser muy doloroso

El signo de Cullen cardenal periumbilical, debido a infiltración hemática de la pared abdominal por el hemoperitoneo a tensión es poco frecuente en su aparición, este signo ensombrece el pronóstico(más de 90% de la mortalidad)( 1 ) ( 2 ) ( 8 ) ( 17 )

Formas Clínicas

A-Embarazo Tubárico no complicado

B-Embarazo Ectópico complicado

Este a la vez se divide en 2 grupos:

1-Con estabilidad hemodinámica.

2-Con signos de descompensación hemodinámica o shock

Diagnóstico:

El momento ideal para el diagnóstico de embarazo ectópico es antes de que ocurra alguna complicación. Hoy en día este puede diagnosticarse antes de las 6 semanas de amenorrea. Deben recordarse los factores de riego.

Este padecimiento debe sospecharse en todas las mujeres en edad fértil que consulten por molestias abdominales. El embarazo normal no produce dolores.

La no existencia de amenorrea no es un indicador de la presencia de un embarazo ectópico, el dolor y la pérdida sanguínea son síntomas muy frecuentes, el tacto vaginal aparentemente normal no excluye la posibilidad del embarazo ectópico. ( 4 ) ( 5 ) ( 8 ) ( 17 )

Pruebas de Valor Diagnóstico:

NO INVASIVAS

1-sub.-unidad beta de la gonadotropina coriónica humana

La determinación se basa en el ensayo de inmunoabsorbencia ligada a enzimas (ELISA) que detecta concentraciones bajas de esta hormona en la orina y el suero.

La gonadotropina que producen las células trofoblásticas en el embarazo normal se duplica cada 2 días.

Los embarazos anormales, sean ectópicos o intrauterinos tienen una producción anormal de B-h CG y se requiere más tiempo para que las cifras se dupliquen.

La concentración de gonadotropina coriónica no es universal y cada institución debe identificar sus propios valores

Si las cifras de gonadotropina son bajas debe realizarse un legrado uterino diagnóstico.

Después del legrado uterino la falta de descenso de la B-h CG en un 15% determina la presencia de un embarazo ectópico.( 8 ) ( 17 )

2-Progesterona sérica

El nivel de progesterona sérica refleja la producción de progesterona en el cuerpo amarillo estimulado por un embarazo viable.

Durante las primeras 8-10 semanas de gestación la producción de progesterona muestra pocos cambios, cuando fracasa el embarazo el nivel desciende.

La dosificación de progesterona excluye este padecimiento con una sensibilidad del 97.5% cuando las concentraciones son mayores de 25ng/ml (mayor de 79.5 nmol/l).

Un solo valor de progesterona menor de 5 ng/ml , en el 100% de los casos nos indica un aborto intrauterino o la presencia de un embarazo ectópico.( 8 )

2-Ultrasonografía (Abdominal y transvaginal)

En ocasiones su diagnóstico es muy seguro pues detecta un saco con latidos ,la ultrasonografía transvaginal es más confiable. Según Estudios realizados en EE UU se encontró que cuando el resultado de esta técnica fue indeterminado, el 24% de los pacientes tenían un embarazo ectópico. Por lo tanto la ultrasonografía solo no puede determinar los embarazos ectópicos y se requieren otras modalidades diagnósticas más.( 10 )

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INVASIVAS

1-Legrado diagnóstico

Podemos saber si existe influjo de gonadotropina coriónica sobre el endometrio y diagnosticar un aborto si encontramos vellosidades.

El resultado histopatológico puede llevarnos a interpretaciones equivocadas. Es más seguro realizar dosificaciones de gonadotropina 8-12 horas después del legrado, si el título de gonadotropina desciende en un 15% o más en comparación con el anterior , es diagnóstico de aborto completo.

Un titulo de gonadotropina estabilizado o elevado es diagnóstico de embarazo ectópico

2-Punción del fondo de Saco de Douglas :

Útil para diferenciar el ectópico complicado del que no lo está debe realizarse con aguja bien gruesa.( 1 ) ( 2 ) ( 4 )(25)

3-Punción abdominal :

También es útil para diferenciar el ectópico complicado del que no lo está, se realiza si la punción del Saco de Douglas es negativa.

Primero debe realizarse la punción del saco, pues la punción abdominal puede provocar la caída de sangre en el abdomen y esta acumularse en el fondo del saco y nos puede llevar a errores en la interpretación de la punción vaginal.( 8 )

4-Laparocospía:

Es un método diagnóstico por excelencia pues a su vez permite realizar el tratamiento en la mayor parte de los embarazos tubáricos.( 9 )

Diagnóstico Diferencial

1.Aborto, en cualquiera de sus variedades

2.Folículo resistente o hemorrágico

3.Apendicitis aguda.

4.Inflamación pélvica aguda

5.Infección urinaria

6.Quistes del cuerpo amarillo

7.Endometriosis

8.Miomas complicados

9.Embarazos intrauterinos asociados a otras afecciones( 4 )(26)

Posibles evoluciones de un embarazo Tubárico

1.Muerte y reabsorción sin formarse hematosalpinx.

2.Hematosalpinx, muerte y reabsorción.

3. Hematosalpinx y rotura.

4.Aborto Tubárico.

5.Abdominal secundario a un aborto Tubárico, ocurre excepcionalmente

Embarazo abdominal

La incidencia es aproximadamente de un caso cada 8000 nacimientos. El pronóstico es malo. El riesgo de muerte materna es 7.7 veces mayor en comparación con otras formas de embarazo ectópico. Casi siempre se produce el aborto en el primer trimestre produciendo hemoperitoneo.

Son raros los que llegan a la viabilidad, el 21% tiene malformaciones, alrededor del 40% de los nacidos vivos presentan deformaciones craneales y de las extremidades por la compresión debido a oligoamnios un gran número de ellos son CIUR

Tratamiento del Embarazo Ectópico

La mayoría de los obstetras aún piensan que: embarazo ectópico diagnosticado, ectópico operado .

En el embarazo ectópico Tubárico no complicado y el complicado con estabilidad hemodinámica, la laparoscopia es la forma ideal de tratamiento en los centros que cuentan con este servicio y con personal entrenado.

La laparotomía tradicional, conservadora o no, esta indicada cuando no se puede realizar laparoscopia y en formas clínicas de embarazo ectópico complicado con inestabilidad hemodinámica así como en las localizaciones no tubáricas.

La intervención quirúrgica a realizar dependerá de la localización del embarazo ectópico y si desea mantener la posibilidad de nueva gestación.

Actualmente en varios países se está realizando tratamiento médico con metrotexate en los pacientes con embarazo ectópico no roto y estabilidad hemodinámica, el embarazo debe medir 4 cm mas o menos por UTS. Las mujeres con masas más grandes y evidencia de hemorragia intrabdominal aguda no son candidatas a esta terapéutica.

Como antagonista del aborto fólico el metrotexate inhibe la síntesis nueva de purinas y pirimidinas por lo que interfiere con la síntesis del DNA y la multiplicación celular.( 3 ) ( 5 ) ( 6 )

Los trofoblastos que mantienen una proliferación activa son muy vulnerables a este agente. Existen diferentes formas de tratamiento:

1-Inyección directa de metrotexate: instilación de 1 ml(10 Mg.) en un saco gestacional ectópico bajo guía laparoscópica o ultrasonografía (generalmente UTS transvaginal) de la aguja. Algunos pacientes requieren mas de una inyección. Estudios realizados alrededor del 86% de los EE se reabsorbieron y el 85% de los pacientes mantuvieron permeabilidad Tubárica. La reabsorción ocurre en más o menos 2 semanas.

También hay trabajos en que se describen la instilación de metrotexate por cateterismo Tubárico dirigido por histeroscopía

2-Dosis variable:

Metrotexate, 1 mg/Kg im., días alternos (días 2, 4, 6 y 8)

Leucovorina cálcica, 0.1 mg/Kg im. días alternos (días 2, 4, 6 y 8)

Continuar hasta que la B-HCG disminuya a mayor o igual al 15% en 48 horas, o se administren 4 dosis de metrotexate. Debe vigilarse con B-HCG cada semana hasta que no sea detectable. Biometría hemática inicial, plaquetas y enzimas hepáticas.

3-Dosis única:

Metrotexate, 50mg/m im.

Repetir la dosis si: B-HCG del día 7mo sea mayor o igual a la cifra del día 4to.

Vigilancia: B HCG los días 4to y 7mo luego de cada semana hasta que no sea detectable.

Biometría hepática inicial: plaquetas y enzimas hepáticas.

Los efectos colaterales del metrotexate (supresión de la médula ósea, toxicidad hepática aguda y crónica, estomatitis, fibrosis pulmonar, alopecia y fotosensibilidad) son poco frecuentes en los programas cortos que se instituyen en el embarazo ectópico y pueden atenuarse con la administración de Leucovorina (factor citrovorum o ácido fólico)( 10 )(25)

4-Tratamiento expectante:

En 1955, Lund realizó tratamiento expectante en embarazos ectópicos. Algunos pacientes requirieron múltiples trasfusiones grandes y muchas presentaban inestabilidad hemodinámica, de 119 casos, 68 se resolvieron sin intervención quirúrgica.

Después de este experimento se realizaron 12 trabajos que arrojaron los siguientes resultados, el 67.2% de los casos se resolvieron sin tratamiento quirúrgico, lo cual quiere decir que muchos embarazos se resuelven de manera espontánea y que mas o menos el 50% de los pacientes reciben tratamiento quirúrgico sin necesidad. El problema estriba en que no se sabe cual paciente va a resolver el embarazo ectópico espontáneamente.

Pensamos que esta conducta en la actualidad no tiene fundamento y pone en peligro de muerte las pacientes sometidas a este régimen.

4-Tratamiento expectante:

El tratamiento con metrotexate debe realizarse solo en centros especializados y que cuenten con el recurso de laboratorio para dosificación de la B-HCG en el momento que se indique.

FLUJOGRAMA DE EMBARAZO ECTÓPICO EN LA ATENCIÓN SECUNDARIA DE SALUD

BIBLIOGRAFIA

1. SCOTT, JAMES R. Danforth, Tratado de Obstetricia y Ginecología. Editorial Mc Graw-Hill Interamericana. México DF. 2000.

2. COLECTIVO DE AUTORES. Guía Buenas Prácticas Obstétricas. Hospital Provincial Universitario Docente GAL. Cienfuegos. 2001.
3. MINSAP. Embarazo Ectópico. Orientaciones Metodológicas para el Manejo y Control en todo el Sistema de Salud de las Mujeres con Embarazos Ectópicos y sus Complicaciones. Ciudad de la Habana. Diciembre del 2001.
4. HIDLEBAUGH, D O’MARA P. Clinical and Financial analyses of Ectopic Pregnancy Managment at a Large Health Plan. J Am Assoc Ginecol Laparosc. 1997.
5. BORNSTEIN S, KHAN J, FAUNSONE V. Treatment of Ectopic with Laparoscopic Resection in a Community Hospital. J Reprod Med 1997, 32.
6. BRUNHAM RC, BINNS B, MC DOWELL J et al. Chlamydia Trachomatics Infection in a Woman With Ectopic Pregnancy. Obstet Ginecolog. 1996, 67.
7. BUSTER JE, CARSON SA. Ectopic Pregnancy: New Advances in Diagnosis and Treatment. Curr Opin Obstet Ginecolog. 1999,7.
8. CHAPRON C, QUERLEN D, CREPIN G. Laparoscopic Treatment of Ectopic Pregnancies: A One Hundred Case Study. Eur J Obstet Ginecol Reprod Biol, 2001, 41
9. FERNÄNDEZ H, BENIFLA JL, LELAIDIER C, FRYDMAN R. Methrotexate Treatment of Ectopic Pregnancy : 100 Cases treated by Primary Transvaginal Injection under Sonografic Control. Fertil Steril. 1999, 59.
10. GARCIA AJ, AUBERT JM. Expectant Managment of Presumed Ectopic Pregnancius.Fertil Steril. 1987,
11. Botella Llusiá, Clavero Núñez,J.A:Tratado de Ginecología.14ª edición. Ed. Díaz de Santos .Pág. 833-844.Madrid,1993.
12. Brunham, R, C: Infectionin woman and ectopic pregnancy. Am J Obstet Gynecol.67:722, 1999.
13. Cates,W, Wasserheit, J,N:Genital Infection Epidemiology and sequeale.Am J Obstet Gynecol 164-1771,1998.
14. FLASSES. Derecho a la vida: Recomendaciones del Seminario sobre educación sexual y salud reproductiva. Cuba, 1994. Doc. 2.
15. Paula J. Ginecología Pediátrica y de la adolescente. Cáp. 34 en Danforth. Tratado de Ginecología y Obstetricia. 8va Edición. Pág. 569-577. 2000
16. David A. Infecciones pélvicas y enfermedades de transmisión sexual. Cáp. 37 en Danforth. Tratado de Ginecología y Obstetricia. 8va Edición. Pág. 607-629. 2000.
17. Ronald A. Anticoncepción y esterilización. Cáp. 35 en Danforth. Tratado Ginecología y Obstetricia. 8va Edición. Pág. 579-591. 2000.
18. Estadísticas de salud en Cuba. Infomed . Internet. Ministerio de Salud Publica Marzo del 2003
19. Pérez Sánchez, Alfredo. II edición 1995. Embarazo Ectópico, páginas 475 – 489.
20. Schwarez – Sala – Duverges. V edición. 1995. Embarazo Ectópico, páginas 181 – 186.
21. Obstetrics and gynecology. "Clinics of North América" " Ectopic Pregnancy". Volumen 18, Número 1, Marzo 1991, páginas 1 – 163.
22. Yao Mylene, Tulandi Tongas. "Current status of surgical and nonsurgical management of ectopic pregnancy" Fertility and Sterility 1997; 67: 421 – 433.
23. Sultana C, Easley K and Collins R. "Outcome of laparoscopic versus traditional surgery for ectopic pregnancies" Fertility and Sterility 1992; 57: 285 –287.
24. Vermesh Michael. "Conservative management of ectopic gestation". Fertility and Sterility 1989; 51: 559 – 567.
25. Troncoso J, Alba F, Fuentes A, DevotoL, Vantman D. "Embarazo ectópico: Alternativas terapéuticas no quirúrgicas" 1996; 61(1): 108 – 115.
26. Hott H, Poblete M, Naranjo E, Pincheira J, Puga O, Revelo J. "Utilidad de la biopsia contemporánea para el diagnóstico de restos de aborto" 1997; 62(2): 115 – 117.

Autor:

Dra. Práxedes Rojas Quintana. ***

Dr. Armando Bernia González.**

Dr. Santiago Bernia Sarría.**

Dr. Nelson Pérez Rumbaut. **

Interno Yunier Montalvo González.*

** * Especialista en Ginecoobstetricia .Profesor Asistente. FCM de

Cienfuegos .Cuba.

** Especialista en Ginecoobstetricia .Profesor Instructor .FCM de

Cienfuegos. Cuba

* Alumno de 6to año de Medicina. FCM de Cienfuegos. Cuba.

2005.