Evaluación Clínica de un Ionómero de Vidrio Modificado en Odontopediatría (página 2)

Cemento de Ionómero de Vidrio de Triple Curado: Vitremer®1:

El cemento de ionómero de vidrio de triple curado Vitremer® de la casa dental 3M, mediante su alta tecnología combina por primera vez tres mecanismos de polimerización distintas en un avanzado material de ionómero de vidrio. Estas reacciones son:

• La típica reacción ácido – básica lenta y duradera de todos los ionómeros de vidrio, la cual le otorga a los verdaderos ionómeros sus características principales tales como una liberación sostenida de flúor en el tiempo y la adhesión características de ellos.
• La polimeración por luz de los grupos activos poliméricos; este mecanismo como ya se dijo anteriormente empleado en el Vitrebond®, otorga al Vitremer®, un tiempo de trabajo amplio y propiedades físicas óptimas en segundos.
• La polimerización de grupos poliméricos activos por un sistema de autopolimerización patentado. Este mecanismo relativamente rápido, comienza cuando el ionómero de vidrio es mezclado, sin afectar adversamente el tiempo de trabajo (3 minutos). La acción mecánica del mezclado y el agua del líquido activa el sistema catalizador, dando al material las propiedades físicas de fotopolimerización incluso en áreas donde no llega la luz. Esta nueva tecnología ha creado un verdadero material de ionómero de vidrio con una resistencia a la fractura mayor que la de todos los ionómeros de vidrio. Por lo tanto se puede decir que el Vitremer®, constituye un excelente material restaurador, estético con características mejoradas incluso cuando se polimeriza en masa(26).

Aplicaciones Clínicas en Odontopediatría:

Las restauraciones de caries en los dientes temporales presentan ciertos problemas. La anatomía del diente a restaurar no siempre permite retenciones adecuadas para realizar obturaciones correctas de amalgama. Además, los pacientes niños y jóvenes no siempre cooperan haciendo del grabado ácido y de las restauraciones con resina adhesiva una alternativa complicada y menos viable; esto es probablemente lo que hace que la aplicación directa de un cemento de ionómero de vidrio represente un papel importante y creciente en este campo y la posibilidad de la polimerización con luz y en masa de un sistema ionómero de vidrio de triple polimerización de 3M con el Vitremer® hacen que este material sea adecuado para restauraciones en dientes temporales(27). Entre las aplicaciones clínicas de este material podemos mencionar las siguientes:

• Reconstrucción de muñones en dientes temporales que van a ser restaurados posteriormente con una corona de acero inoxidable, procedimiento muy utilizado en Odontología Pediátrica. Es ideal para la aplicación en masa, en la reconstrucción de estos muñones ya que con sólo 40 segundos de luz para polimerizar se pueden realizar el acabado inmediato(26). La elevada resistencia a la fractura y la posibilidad de comenzar el tallado inmediatamente después de fotopolimerizado hacen que el Vitremer® sea un material de elección para la reconstrucción de estos muñones(28).
• Restauraciones clase III y clase V. Debido a sus propiedades estéticas hacen que este producto sea ideal para la restauración de dientes anteriores temporales en pacientes con el síndrome del biberón(26,29).
• Restauraciones clase I y II en dientes temporales. La fuerza, la resistencia al desgaste y la capacidad de curado en masa hace que se pueda emplear en restauraciones clase I y II en Odontopediatría(26). Tal como se señalo, el cemento de ionómero de vidrio Vitremer® ha demostrado durante los últimos años tener notable durabilidad en las restauraciones de molares temporales con lesiones cariosas clase I y clase II(30).
• Aplicaciones específicas en molares permanentes como en el caso de cavidades incipientes clase I. Existen dos razones para justificar este uso, en primer lugar se conserva mayor cantidad de estructura dental sana en estos molares, esto unido al hecho de que se realice el acabado inmediato después de polimerizado indica que es un material fuerte y resistente a la fractura por lo que el pronóstico de estos dientes es bueno. Por otro lado los efectos estéticos obtenidos después de la aplicación de la resina líquida protectora son satisfactorios, siendo ello un aspecto muy importante a considerar cuando tratamos pacientes adolescentes debido a las características particulares de estos en cuanto a estética se refiere(12).

Composición Química:

El sistema Vitremer® triple curado 3M consta de cuatro componentes básicos:

• Acondicionador: consiste en el copolímero Vitrebond®, HEMA (2 hidroxietilmetacrilato), etanol y agentes fotocurables. El propósito del acondicionador es modificar la capa de desecho dentinario y humectar completamente la estructura dentaria para dar lugar la reacción de enlace ácido– base de vidrio polialkeonato.
• Polvo de vidrio: consiste en partículas de vidrio de fluoroaluminosilicato. El polvo también contiene un sistema patentado de reducción / oxidación "microencapsulado", usando persulfato de potasio y ácido ascórbico que catalizan el curado del metacrilato del cemento.
• Liquido: consiste en una solución acuosa de ácido poliacrílico, modificado con grupos anexos de metacrilato. (Comunicación interna de 3M productos dentales). La solución también contiene el copolímero Vitrebond®, HEMA, agua y fotoiniciadores para la reacción de curado por luz visible.
• Brillo de acabado: consiste en un líquido transparente de enlace resina / diente BIS, GMA, TEGMA (metacrilato de trietil-glicol), polimerizable con luz visible(30).

MATERIALES Y MÉTODOS:

Población y muestra:

La población en este estudio está representada por aquellos dientes que ameritan según los criterios de selección establecidos, obturaciones conservadoras con algún material de ionómero de vidrio modificado.

La selección de la muestra se realizó con carácter circunstancial atendiendo a los criterios que se mencionan a continuación:

• Caries oclusal incipiente en esmalte o, avanzada de esmalte y dentina diagnosticada mediante espejo y explorador.
• Caries interproximal diagnosticada mediante el empleo de radiografías coronales.
• Posibilidad de los pacientes de asistir a las citas de evaluación programadas.
• No haber recibido con anterioridad ningún tratamiento odontológico preventivo o restaurador.

Los pacientes fueron seleccionados entre los que acuden a la consulta de Odontopediatría de la Facultad de Odontología de la Universidad Central de Venezuela. Las edades de dichos pacientes estaban comprendidas entre los 5 y 11 años. Inicialmente se realizaron un total de 101 obturaciones sin embargo, sólo llegaron al final del periodo de evaluación 91, perdiéndose 10 casos debido al incumplimiento de estos pacientes en asistir a la cita final de control. El análisis estadístico se realizó sobre la base de los casos que fueron sometidos a las dos evaluaciones. Las obturaciones fueron realizadas en una sola cita, por un operador debidamente entrenado y supervisado en todo momento por el investigador.

Se clasificó a los pacientes en cuatro grupos según el tipo de cavidad realizada y el diente en el cual se realizó la cavidad, de la siguiente manera:

• Grupo N° 1. Pacientes con obturaciones Clase I en molares temporales.
• Grupo N° 2. Pacientes con obturaciones Clase I en molares permanentes.
• Grupo N° 3. Pacientes con obturaciones Clase II en molares temporales.
• Grupo N° 4. Pacientes con obturaciones Clase V en caninos temporales.

La distribución de la muestra está representada en la siguiente tabla (N° 1).

Tabla N° 1. Distribución de la muestra utilizada en la investigación según el diente y el tipo de cavidad

A cada grupo de pacientes se le realizó un análisis exploratorio de datos, así como un análisis descriptivo mediante el uso de la técnica factorial denominada Análisis de Correspondencias Múltiples (A. C. M.), la cual nos permitió tener una idea de los posibles agrupamientos de la variación de los criterios evaluados en las diferentes categorías aplicándose con la finalidad de establecer patrones de evaluación del cemento utilizado en un período determinado entre 7 y 14 meses. Para el análisis exploratorio de los datos se utilizó el programa S.P.S.S. for Windows, versión 8.0. el tratamiento factorial de los datos se efectuó con el paquete computacional S.P.A.D.N. versión 2.5 PC(31).

Material y técnica:

Material:

El material utilizado en la investigación fue un cemento de ionómero de vidrio modificado "Vitremer®1", de la Casa Dental 3M, cuya descripción aparece en la siguiente tabla:

Tabla N° 2. Material utilizado en la investigación.

Tomado de: Operative Dentistry 1999.

Técnica:

Una vez seleccionados los casos de acuerdo a los criterios ya establecidos, se procedió de la siguiente manera:

• ANESTESIA LOCAL: infiltrativa o troncular según el diente a tratar.
• AISLAMIENTO ABSOLUTO DEL CAMPO OPERATORIO
• PREPARACIÓN CONSERVADORA DE LA CAVIDAD: Se eliminó la caries con reducción mínima de la estructura dentaria, aunque ligeramente más profunda que una preparación análoga para amalgama. De esta manera habrá un mayor grosor del material mejorando su resistencia.
• PROTECCIÓN PULPAR: La protección pulpar obviamente dependió de la profundidad de la cavidad. En las preparaciones donde la dentina remanente fue menor a 1 mm aproximadamente o, en caso de alguna transparencia pulpar, se utilizó hidróxido de calcio. Debe recordarse que el ionómero de vidrio de polimerización por triple curado (Vitremer ®), no se recomienda para cubrir la pulpa directamente. En cavidades poco profundas no se colocó ningún tipo de protección.
• COLOCACIÓN DE LAS OBTURACIONES: En cavidades clase I y clase V se procedió a colocar el material siguiendo estrictamente las indicaciones del fabricante. En caso de cavidades clase II, se procedió inmediatamente a adaptar una banda o matriz individual de acero inoxidable y a la colocación de la cuña de madera para la estabilización de la misma. COLOCACIÓN DEL ACONDICIONADOR: Usando un pincel se aplicó dentro de la preparación humectándola durante 30 segundos a la superficie del esmalte y la dentina que van a ser unidas. Se aplicó la cantidad de acondicionador que sea necesario para asegurar que las superficies se mantengan húmedas durante el tiempo recomendado.
• SECADO DEL ACONDICIONADOR: Utilizando una jeringa de aire, se secó durante 15 segundos aproximadamente, asegurándonos que no salieran gotas de agua ni de aceite por la misma. Las superficies acondicionadas deben tener una superficie brillante. Se polimerizó con la lámpara durante 20 segundos, manteniéndose la misma apariencia.
• DISPENSADO DEL POLVO Y DEL LÍQUIDO: El porcentaje polvo-líquido estándar es de 2,5:1 en peso y puede ser obtenido con el mismo número de medidas de polvo y gotas de líquido.
• MEZCLA: Usando una espátula para cemento, se mezcló el polvo dentro del líquido. Todo el polvo debe ser incorporado en 45 segundos. El tiempo de trabajo estándar polvo-líquido es de 3 minutos desde el comienzo de la mezcla a temperatura ambiente 23° C. temperaturas más elevadas acortarán el tiempo de trabajo. Temperaturas más bajas lo alargaran.
• APLICACIÓN: La aplicación del material obligatoriamente debe hacerse en el campo completamente seco. Este fue llevado a la cavidad por incrementos utilizando atacadores y espátulas del cemento convencionales, realizando pequeños movimientos con el instrumento para disminuir las posibilidades del atrapamiento de burbujas de aire.
• POLIMERIZACIÓN: Se realizó su polimerización con la lámpara de luz visible durante 40 segundos.
• ACABADO: Para el acabado se utilizaron instrumentos rotatorios convencionales a alta velocidad y para el pulido utilizamos discos y tiras Solf-lex.
• APLICACIÓN DEL BRILLO: Para una mayor estética se aplica el brillo de acabado en las superficies de la obturación. Se lavaron y se secaron suavemente las mismas, se dispensó una gota en un vaso de Dappen o en la libreta de mezcla. Usando un pincel se aplicó una capa sobre la obturación y se polimerizó durante 20 segundos. El brillo es un material sensible a la luz por lo que debe ser protegido de la misma, por lo tanto debe dispensarse justo antes de su aplicación y tapar el envase inmediatamente.
• INSTRUCCIONES A LOS PACIENTES: Se instruyó debidamente a los pacientes para asistir a las citas de control.

Evaluación:

Se realizaron dos evaluaciones clínicas: la primera en un período promedio de 7 meses y la segunda aproximadamente a los 14. Estas fueron llevadas a cabo por dos (2) profesores de la Cátedra de Odontopediatría, debidamente entrenados para tal fin, examinaron independientemente a los pacientes y registraron sus observaciones en un formato especial diseñada para ello. Cualquier discrepancia entre los evaluadores fue resuelta mediante la discusión combinada entre los mismos y/o con el investigador.

Criterios de Evaluación:

Se realizó la evaluación clínica directa de las obturaciones. Los resultados se reportaron utilizando los criterios establecidos por Cvar y Ryge, de la siguiente manera:

Retención:

• Alfa (A): el material se encontró presente en toda la extensión y profundidad de la cavidad, aceptándose clínicamente.
• Bravo (B): el material se encontró parcialmente desalojado en alguna parte de la cavidad, pero se aceptó clínicamente ya que los cambios observados fueron ligeros.
• Charlie (C): el material se desalojó por completo de la cavidad, es decir se consideró clínicamente inaceptable.

Forma anatómica:

• Alfa (A): La obturación es continua con la forma anatómica existente, aceptable clínicamente,
• Bravo (B): la obturación es discontinua con la forma anatómica existente, pero el material que falta no es suficiente para exponer la dentina, por lo que se consideró clínicamente aceptable.
• Charlie (C): se ha perdido suficiente material como para exponer la dentina o la base, inaceptable clínicamente.

Integridad Marginal:

• Alfa (A): la obturación se adapta perfectamente a lo largo del borde cavo superficial. El explorador no se engancha cuando se desliza sobre estos márgenes. No se observa ninguna grieta, siendo clínicamente aceptable.
• Bravo (B): el explorador se engancha en alguno de los márgenes de obturación, hay evidencia de grieta en la cual penetra el instrumento, no hay dentina o base expuesta, siendo clínicamente aceptable.
• Charlie (C): el explorador penetra en una grieta que es de tal profundidad que está expuesta la base o la dentina, considerándose clínicamente inaceptable.

Color:

• Alfa (A): la obturación se asemeja a la estructura dentaria adyacente en color y translucidez.
• Bravo (B): la desigualdad de color y translucidez está dentro de los límites normales del color del diente.
• Charlie (C): la desigualdad de color y translucidez está fuera de los intervalos normales del color y translucidez del diente.

Caries Dental:

• Alfa (A): no hubo evidencia de caries dental en el margen de la obturación ni en los dientes adyacentes.
• Bravo (B): hubo evidencia de caries bien sea en el margen de la obturación o en alguno de los dientes adyacentes.

Fotografías del procedimiento clínico.

RESULTADOS:

Los resultados de la presente investigación se analizaron estadísticamente mediante la técnica denominada "Análisis de Correspondencias Múltiples" (A.C.M.)(32). Tuvo como objetivo primordial determinar las variaciones en los criterios de evaluación de un material de ionómero de vidrio modificado entre los 7 y 14 meses, de manera que se nos permita orientar las razones por las cuales estos cambiaron, entendiéndose por variación en los criterios, a los cambios que en estos se produjeron en ese periodo de tiempo. Esta variación se ilustrará en las siguientes láminas en la retención de la siguiente manera:

• Gran mejoría
• Mejoría
• Se mantuvo
• Desmejoría
• Gran desmejoría.

Los resultados obtenidos en la presente investigación pueden observarse en la Tabla N° 3, en la cual aparece el número de casos con sus respectivas frecuencias relativas, en cada uno de los momentos evaluativos, de acuerdo a los criterios: Alfa (A), Bravo (B) y Charlie (C), ya previamente establecidos.

Tabla N° 3. Resultados obtenidos durante las evaluaciones.

Leyenda: A: alfa, B: bravo, C: Charlie.

Se observó que la retención del cemento utilizado obtuvo durante la primera evaluación un 100% de beneficios, manteniéndose esta situación al final del tratamiento.

Con respecto a la integridad marginal, se obtuvo durante la primera evaluación un alto porcentaje de beneficios, manteniéndose esta situación al final del tratamiento con un 85.7%.

Con respecto a la forma anatómica, se obtuvieron resultados altamente satisfactorios teniendo al final del tratamiento un 92.3%. Con respecto al color, se observó que los resultados fueron satisfactorios hasta llegar al final del tratamiento con un 94.5%.

Grupo N° 1: Pacientes con obturaciones clase I en molares temporales.

A continuación se presenta en la Tabla N° 4, los resultados obtenidos durante las evaluaciones de las obturaciones clase I realizada en los molares temporales, según los criterios de evaluación establecidos. De las 34 obturaciones clase I que se realizaron inicialmente, sólo se evaluaron 30 ya que se perdieron 4 casos en este grupo de pacientes.

Tabla N° 4. Resultados obtenidos durante la evaluación de las obturaciones clase I en Molares Temporales.

Leyenda: A: Alfa; B: Bravo; C: Charlie.

Al observar el cuadro anterior notamos que las obturaciones se ubicaron en su mayoría en la categoría Alfa, cayendo solo unas pocas en la categoría Bravo o Charlie, por lo que estas se agruparon en una sola. Se observó que la retención del cemento utilizado obtuvo durante la primera evaluación un alto porcentaje de beneficios, manteniéndose esta situación al final del tratamiento con un 96.7%. Con respecto a la integridad marginal se obtuvo durante la primera evaluación un alto porcentaje de beneficios, manteniéndose esta situación al final del tratamiento con un 93.3.%. Con respecto a la forma anatómica se obtuvieron resultados altamente satisfactorios teniendo al final del tratamiento con un 93.3%.

Con respecto al color, se observó que los resultados fueron satisfactorios hasta llegar al final del tratamiento con un 96.7%.

Análisis de correspondencias múltiples:

Se realizó un análisis de correspondencias múltiples para las obturaciones clase I, realizada en molares temporales, utilizando como categorías activas a la variación de los criterios de evaluación: retención, integridad marginal, forma anatómica y color del cemento utilizado entre los 7 y 14 meses. Este análisis dio lugar a dos factores de interés, los cuales captan el 91.31% del grado de asociación total existente entre la Variación de los Criterios de Evaluación; esto puede verse en la tabla siguiente:

Tabla N° 5. Autovalores y porcentaje de variación.

Como se desprende de la subtabla correspondiente, a las contribuciones de las categorías de la variación de los criterios al factor ubicado en el Anexo N° 3, el primer factor queda definido por la oposición de las respuestas asociadas a "se mantuvo" y "gran desmejoría" de la Variación de los Criterios de Evaluación: retención, integridad marginal, forma anatómica y color del cemento utilizado entre los 7 y 14 meses. Esto nos indica que dicho factor define la relación "mantener- desmejorar" en la variación de las categorías de los criterios de evaluación entre los 7 y los 14 meses.

El segundo factor esta definido por "desmejoría" de la variación de la integridad marginal en las dos evaluaciones. Al observar el Plano factorial N° 1, se encuentra que la mayoría de los pacientes estuvieron ubicados alrededor del origen de coordenadas indicando que se mantuvieron en la Variación de los Criterios entre los 7 y los 14 meses; en cambio, los pacientes que presentaron gran desmejoría en la Variación de los Criterios de Evaluación entre los 7 y los 14 meses se encuentran cercanos en dichas categorías. Este procedimiento utilizado sirvió para seguir, con mucho detalle, la evolución en el comportamiento esperado del cemento utilizado, ya que es capaz de separar aquellos que presentaban algún comportamiento diferente, por lo que nos permite orientar las razones por las cuales cambiaron los criterios de evaluación. 

Grupo N° 2. Pacientes con obturaciones clase I en molares permanentes.

A continuación se presentan en la tabla N° 6, los resultados obtenidos durante las evaluaciones de las obturaciones clase I realizada en los molares permanentes según los criterios establecidos. De las 45 obturaciones clase I que se realizaron inicialmente sólo se evaluaron 39, perdiéndose 6 casos en este grupo de pacientes.

Tabla N° 6. Resultados obtenidos durante la evaluación de las obturaciones clase I en molares permanentes.

Leyenda: A: Alfa; B: Bravo; C: Charlie.

Al observar el cuadro se nota que los pacientes se ubicaron en su mayoría en la categoría Alfa cayendo sólo muy pocas obturaciones en la categoría Bravo o Charlie, por lo que estas se agruparon en una sola categoría. Se observa que la retención del cemento obtuvo durante la primera evaluación un 100% de beneficios, manteniéndose esta situación al final del tratamiento. Con respecto a la integridad marginal se obtuvo durante la primera evaluación un alto porcentaje de beneficios, manteniéndose esta situación al final del tratamiento con un 82.1%. Con respecto a la forma anatómica se obtuvieron resultados satisfactorios teniendo al final del tratamiento un 94.9%. Con respecto al color del cemento se observó que los resultados, fueron satisfactorios obteniéndose al final del tratamiento un 97.4% de éxito.

Análisis de correspondencias múltiples (A.C.M.):

Se realizó un análisis de correspondencias múltiples para las obturaciones clase I, realizadas en molares permanentes, utilizando como categorías activas a la Variación de los Criterios de Evaluación: retención, integridad marginal, forma anatómica y color de cemento utilizado entre los 7 y 14 meses. Este análisis dio lugar a dos factores de interés, los cuales captan el 61.78% del grado de asociación total existente entre la Variación de los Criterios de Evaluación; esto puede verse en la tabla N° 7:

Tabla N° 7. Autovalores y porcentaje de variación.

Como se desprende de la subtabla correspondiente, a las contribuciones de las categorías de la variación de los criterios al factor ubicado en el Anexo N° 4, el primer factor queda definido por la oposición de las respuestas asociadas a "se mantuvo" y " desmejoría" de la Variación de los Criterios de Evaluación: retención, integridad marginal, forma anatómica y color del cemento utilizado entre los 7 y 14 meses. Esto nos indica que dicho factor define la relación "mantener- desmejorar" en la variación de las categorías de los criterios de evaluación entre los 7 y los 14 meses. El segundo factor esta definido por "desmejoría" de la variación de la integridad marginal en las dos evaluaciones. Al observar el Plano factorial N° 2, se encuentra que la mayoría de los pacientes están ubicados alrededor del origen de coordenadas indicando que se mantuvieron en la Variación de los Criterios entre los 7 y los 14 meses; en cambio, los pacientes que presentaron gran desmejoría en la Variación de los Criterios de Evaluación entre los 7 y los 14 meses se encuentran cercanos en dichas categorías. Este procedimiento utilizado sirvió para seguir, con mucho detalle, la evolución en el comportamiento esperado del cemento utilizado en la investigación, ya que es capaz de separar aquellos que presentaban algún comportamiento diferente permitiéndonos orientar las razones por las cuales cambiaron los criterios de evaluación. 

Grupo N° 3 Pacientes con obturaciones clase II en molares temporales.

A continuación se presentan en la tabla N° 8, los resultados obtenidos durante las evaluaciones de las cavidades clase II realizadas en los molares temporales según los criterios establecidos:

Tabla N° 8. Resultados obtenidos durante la evaluación de las obturaciones clase II en molares temporales.

Leyenda: A: Alfa; B: Bravo; C: Charlie.

Al observar el cuadro se nota que los pacientes se ubicaron en su mayoría en la categoría Alfa, cayendo sólo muy pocas obturaciones en la categoría Bravo o Charlie, por lo que estas se agruparon en una sola categoría. Se observa que la retención del cemento obtuvo durante la primera evaluación un 100% de beneficios, manteniéndose esta situación al final del tratamiento. Con respecto a la integridad marginal se obtuvo durante la primera evaluación un alto porcentaje de beneficios, manteniéndose esta situación al final del tratamiento con un 73.3%. Con respecto a la forma anatómica se obtuvieron resultados satisfactorios teniendo al final del tratamiento un 80%. Con respecto al color del cemento se observó que los resultados, fueron satisfactorios obteniéndose al final del tratamiento un 93.3% de éxito.

Análisis de correspondencias múltiples (A.C.M.):

Se realizó un análisis de correspondencias múltiples para las cavidades clase II, realizadas en molares temporales, utilizando como categorías activas a la Variación de los Criterios de Evaluación: retención, integridad marginal, forma anatómica y color de cemento utilizado entre los 7 y 14 meses. Este análisis dio lugar a dos factores de interés, los cuales captan el 100% del grado de asociación total existente entre la Variación de los Criterios de Evaluación; esto puede verse en la tabla N° 9:

Tabla N° 9. Autovalores y porcentaje de variación.

Como se desprende de la subtabla correspondiente, a las contribuciones de las categorías de la variación de los criterios al factor ubicado en el Anexo N° 5, el primer factor queda definido por la oposición de las respuestas asociadas a "se mantuvo" y " desmejoría" de la Variación de los Criterios de Evaluación: retención, integridad marginal, forma anatómica y color del cemento utilizado entre los 7 y 14 meses. Esto nos indica que dicho factor define la relación "mantener- desmejorar" en la variación de las categorías de los criterios de evaluación entre los 7 y los 14 meses. El segundo factor esta definido por "desmejoría" de la variación de la integridad marginal en las dos evaluaciones. Al observar el Plano factorial N° 3, se encuentra que la mayoría de los pacientes están ubicados alrededor del origen de coordenadas indicando que se mantuvieron en la Variación de los Criterios entre los 7 y los 14 meses; en cambio, los pacientes que presentaron gran desmejoría en la Variación de los Criterios de Evaluación entre los 7 y los 14 meses se encuentran cercanos en dichas categorías. Este procedimiento utilizado sirvió para seguir, con mucho detalle, la evolución en el comportamiento esperado del cemento utilizado en la investigación, ya que es capaz de separar aquellas que presentaron algún comportamiento diferente, por lo que nos permite orientar las razones por las cuales cambiaron los criterios de evaluación.

Grupo N° 4 Pacientes con obturaciones clase V en caninos temporales:

A continuación se presentan en la tabla N° 10, los resultados obtenidos durante las evaluaciones de las cavidades clase V realizada en los caninos temporales según los criterios establecidos:

Tabla N° 10. Resultados obtenidos durante la evaluación de las obturaciones clase V en caninos temporales.

Leyenda: A: Alfa; B: Bravo; C: Charlie.

Al observar el cuadro se nota que los pacientes se ubicaron en su mayoría en la categoría Alfa, cayendo sólo muy pocas obturaciones en la categoría Bravo o Charlie, por lo que estas se agruparon en una sola categoría. Con respecto a la integridad marginal se obtuvo durante la primera evaluación un 100% de beneficios, manteniéndose esta situación al final del tratamiento. Con respecto al color del cemento se observó que obtuvo un 71.4% de beneficios, manteniéndose esta situación hasta el final del tratamiento. Con respecto a la variable caries dental el material mostró un comportamiento altamente satisfactorio, ya que sólo 1 de los casos tratados presentó caries al final del tratamiento considerándose esto como 100% de beneficios.

DISCUSIÓN:

En esta investigación se realizó una técnica para la restauración de las cavidades clase I, clase II y clase V de dientes temporales, así como también para cavidades clase I conservadoras en los primeros molares permanentes, utilizando un material de ionómero de vidrio modificado con resina de triple curado "Vitremer®1, de la casa dental 3M". La facilidad de aplicación y su sistema de polimerización mediante la luz y en masa, hacen del procedimiento para realizar tales restauraciones una técnica sencilla y sin complicaciones, tal como lo señalan diversos autores(30). La discusión se realizará basándose en los resultados obtenidos, analizando por separado cada grupo de pacientes y tomando en cuenta los diversos criterios que fueron evaluados de la siguiente manera:

Grupo N°.1: Pacientes con cavidades clase I en molares temporales:

Retención: De las 30 obturaciones clase I que se evaluaron al final del período, 29 se ubicaron en la categoría A (Alfa), y sólo una se ubicó en la categoría C (Charlie) representando esto en 96.7% de éxito. El comportamiento clínico observado en cuanto a retención en este tipo de cavidades, se debe a las adecuadas propiedades adhesivas al esmalte y a la dentina demostrada por el material, ya que la adhesión es una de las propiedades clínicas más importantes y de ella dependen el éxito o el fracaso de las restauraciones. Los estudios in vitro, han demostrado que este material proporciona una buena adhesión a la dentina, incluso con la elevada humedad relativa. Este grado de humedad, que se encuentra de forma rutinaria intraoralmente cuando no se usa dique de goma, ofrece una razón importante para usarlo como material restaurador en dientes temporales, esta afirmación concuerda con los resultados obtenidos en el presente estudio en cuanto a retención se refiere(27,33). La única obturación que pasó de Alfa (A) a Charlie (C) no se debió a fallas en el material, sino posiblemente a un hábito masticatorio inadecuado, diagnosticado posteriormente en el paciente (masticación unilateral de alimentos excesivamente duros).

Integridad Marginal: De las 30 obturaciones clase I que se evaluaron al final del periodo, 28 se ubicaron en la categoría A (Alfa), 1 en la categoría B (Beta) y 1 en la categoría C (Charlie), representando esto un 93,3 % de éxito. Este comportamiento clínico en cuanto a esta propiedad se refiere, concuerdan con lo expresado por diversos autores quienes señalan que, la fuerza, la resistencia al desgaste y la capacidad de curado en masa hace que este material se pueda emplear con éxito en restauraciones de dientes posteriores(25,28).

Forma Anatómica: De las 30 obturaciones clase I evaluadas, 28 se ubicaron en la categoría A (Alfa) y solamente 2 cavidades cayeron en la categoría C (Charlie), representando esto un 98,3 % de éxito para esta propiedad. En esta oportunidad la falla observada, fue el hundimiento del material debido a que estos pacientes presentaron mordidas cruzadas, por lo que el error nuevamente pudo deberse a posibles fallas en la selección de los casos y no a problemas asociados al material o de la técnica empleada. Las propiedades clínicas de estos materiales modificados con resinas han sido mejoradas y han resuelto muchos de los problemas asociados a los vidrios ionómeros convencionales, tales como el desgaste, de allí el éxito obtenido en cuanto a la forma anatómica se refiere(20).

Color: La estabilidad en el color fue uno de los criterios evaluados que brindó mejores resultados, obteniéndose en los diferentes grupos de pacientes resultados, cuyos porcentajes de rendimientos oscilaron en las siguientes frecuencias: 96.7% en las obturaciones I realizadas en los molares permanentes, 93.3% en clase II en molares temporales y 71.4% en la clase V de los caninos. El comportamiento clínico demostrado en este aspecto, se debe a la presencia de elementos resinosos alrededor de las partículas, lo cual le brinda una mayor translucidse(34). Debido a las propiedades estéticas demostradas por este producto hacen de él un material ideal para la restauración de dientes temporales anteriores en pacientes con caries rampante (o con el síndrome del biberón), según lo indican diversos autores(26,29).

Grupo N°.2: Pacientes con obturaciones clase I en molares permanentes:

Retención: Llaman la atención las propiedades retentivas demostradas por el material en este tipo de obturaciones. Todas fueron evaluadas como A (Alfa). Estos beneficios obtenidos coinciden con los estudios realizados por diversos autores en los cuales recomiendan el empleo de este tipo de material para casos específicos en la restauración de molares permanentes(30). Esta consideración coincidió con la metodología empleada en nuestra investigación, ya que las obturaciones que se realizaron en los primeros molares permanentes inferiores fueron en cavidades conservadoras, e incluso se respetó el puente de esmalte en los 1ros molares permanentes superiores, de allí posiblemente derivan los resultados obtenidos en este aspecto.

Integridad marginal: En cuanto a la integridad marginal observamos que, aunque 7 restauraciones, de las 39 que se evaluaron inicialmente cayeron en la categoría B (Beta), el cemento mostró un porcentaje de éxito al final del período, de un 82.1%; por lo que puede decirse que el material observó un buen comportamiento clínico en cuanto a esta propiedad se refiere. Esto coincide con lo establecido por diversos autores en cuanto a que, las propiedades físicas de este material han sido mejoradas debido a su nueva tecnología de triple curado, lo cual ha creado un verdadero ionómero de vidrio con una resistencia mayor que la de los materiales que le precedieron, por lo tanto, se puede decir que constituye un excelente material restaurador con características clínicas mejoradas (Mitra, 1993).

En las restauraciones que fueron catalogadas B (Beta), se observó pequeñas burbujas localizadas en zonas próximas al borde de la misma, las cuales probablemente se debieron a atrapamiento de aire durante el condensado del material debido a que este se realizó mediante el empleo de atacadores de cemento. No se empleó la jeringa despensadora que trae el producto, debido a que el tamaño conservador de las cavidades impedía el empleo de la misma ya que se desperdiciaba demasiado material sin embargo, la tasa de fallas observada en los restantes es baja si comparamos con los resultados beneficiosos obtenidos.

Forma anatómica: Con respecto a la forma anatómica del material, los resultados obtenidos en este grupo de pacientes también fueron halagadores, ya que a las 39 restauraciones que se observaron al final del período, 37 cayeron en la categoría A (Alfa), 1 restauración fue evaluada B (Beta) y otra C (Charlie), obteniéndose un porcentaje de éxito al final del tratamiento de un 94.9%. Estos resultados son muy semejantes a los discutidos anteriormente, para las obturaciones clase I en dientes temporales.

Grupo N° 3: Pacientes con obturaciones clase II en molares temporales:

Retención: Las obturaciones clase II que se realizaron en los molares temporales en su totalidad se ubicaron en la categoría A (Alfa), obteniéndose al final del período de evaluación un 100% de beneficios. En este aspecto, el material se comportó en forma similar a las observadas en los casos anteriores, por lo que se deduce que la retención fue una de las propiedades que mejor resultado demostró. Los resultados clínicos obtenidos en este estudio, en cuanto a retención se refiere en cavidades clase II en molares temporales están directamente relacionados con la forma de la cavidad(35). La preparación de la cavidad para las restauraciones con cementos de ionómero de vidrio, deben hacerse conservadoras, únicamente realizando la eliminación de caries y el terminado de los márgenes perpendiculares al esmalte sin retención complementaria. La forma de la cavidad debe ajustarse a las propiedades físicas del material. En nuestro estudio se realizaron cavidades conservadoras, se evitaron istmos angostos y regiones con mínimo volumen del material a esto, se debe posiblemente el porcentaje de beneficios observados en cuanto a retención.

Integridad marginal: Con relación a la integridad marginal se observó que de las 15 cavidades realizadas, 11 se ubicaron en la categoría A (Alfa) y 4 en la categoría B (Beta), ofreciendo un rendimiento del 73.3% al final de las evaluaciones. En esta oportunidad aunque los beneficios obtenidos con el material no fueron 100% satisfactorios, las restauraciones tampoco mostraron un desgaste suficiente como para exponer los márgenes cavo superficiales en la preparación cavitaria por lo que se mantuvo el material, ya que estaba aceptable clínicamente. Las 4 restauraciones que se ubicaron en la categoría B (Beta), no presentaron ni decoloración marginal, ni signo de caries y tratándose de dientes temporales sus expectativas de permanencia en boca son menores que cuando se trata de un diente permanente tal como lo señala(30).

Forma anatómica: La forma anatómica obtuvo los siguientes resultados: de las 15 cavidades clase II realizadas, 12 se ubicaron en la categoría A (Alfa) y 3 en la categoría B (Beta), obteniéndose un 80% de beneficios, considerándose esto un comportamiento clínico aceptable. Esto puede relacionarse al parecer con la adición de componentes resinosos a la formulación original del vidrio de polialkeonato, lo cual supera las dos principales deficiencias físicas de los ionómeros de vidrio autocurados como son la baja resistencia al uso y a la fractura. En las restauraciones que se ubicaron en la categoría B (Beta), se observó un ligero hundimiento del material que posiblemente se debió a error de el tallado de la cavidad en la cual no se le dio adecuada profundidad, no hubo suficiente grosor del material provocando el hundimiento del mismo(13), sin embargo como se trató de dientes temporales y tomando en cuenta este aspecto, no hubo necesidad de reponer las obturaciones. En ninguno de los dientes tratados se observó cúspides fracturadas, lo cual concuerda con estudios realizados en los cuales se demostró que los cementos de ionómero de vidrio obtuvieron mayores valores de resistencia a la fractura cúspidea cuando se comparó con la amalgama, lo cual podría ser explicado en base a la presencia de grupos carboxílicos libres en el cemento fluido, lo cual forma enlaces de hidrógeno, asegurando una excelente humectación, requisito indispensable para la retención efectiva(35,36).

Grupo N° 4: Pacientes con obturaciones clase V en caninos temporales:

Como lo demuestra la tabla N° 5, en la presente investigación se realizaron 7 restauraciones clase V en caninos temporales. Esto no se hizo con el objeto de presentar resultados concluyentes sobre el comportamiento del material en este tipo de cavidades, ya que la muestra no es considerada representativa, sin embargo, como se observa en la Tabla N° 4 todas las obturaciones evaluadas, se ubicaron en la categoría A (Alfa), demostrando que para las propiedades evaluadas, el material ofreció un 100% de beneficios por lo que no hubo necesidad de realizarles tratamiento estadístico. Solamente se observó al final del período evaluativo, 2 restauraciones con cambios de color moderado C (Charlie), lo cual se pudo asociar con cambios hipoplásicos en dichos caninos no siendo fácil establecer si se trataba de cambios en el propio material o inherentes a la misma alteración mencionada. Estos pacientes presentaron una alta incidencia de caries, por lo que se decidió obturar estas cavidades con el material utilizado en la investigación, de modo de impedir la aparición de nuevas lesiones basándonos en las propiedades anticariogénicas de los ionómeros de vidrio, debido a la liberación incremental de flúor y a su efecto reservorio tal como lo señalan la mayoría de los autores(37,12). Por otro lado se aprovecharon los efectos estéticos de este material, ya mencionados con anterioridad. De esta manera, los pacientes quedaron restaurados de una manera integral. Las propiedades mejoradas de los cementos de ionómero de vidrio modificadas hacen que estos materiales sean una innovación en técnicas restauradoras estéticas(35,37). Finalmente, ninguno de los pacientes presentó molestias ni sensibilidad posterior a la colocación de las obturaciones ni durante el tiempo que duró la evaluación, inclusive en aquellos casos en los cuales hubo pérdida pequeña de material de obturación, por lo que podemos decir que estos materiales tienen mayor biocompatibilidad con el tejido pulpar que cualquier otro tipo de cemento. La adhesividad de estos materiales junto con su relativa estabilidad dimensional hacen que las obturaciones filtren poco, disminuyendo el efecto de la sensibilidad sobre el tejido pulpar(3). El único caso en el cual se reportó caries secundaria fue aquel en el cual se observó pérdida o desalojo total del material de obturación, sin embargo las restauraciones catalogadas como B (Beta) no presentaron ningún indicio de zonas de alteración. Es opinión de la autora que los pocos fracasos observados en la investigación se debieron mas que todo a errores en la selección de los casos, o a fallas en el tallado de las cavidades, y no a problemas asociados al material o a la técnica operatoria realizada.

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES:

Basándonos en los objetivos planteados y de acuerdo a los resultados obtenidos en la presente investigación, podemos establecer las siguientes conclusiones y recomendaciones:

2. Las restauraciones realizadas con el sistema de triple curado "Vitremer®1", fueron duraderas y confiables durante 14 meses, tiempo que duró la investigación.
3. Las propiedades clínicas del material, evaluadas durante este período, demostraron resultados satisfactorios, por lo que se recomienda su empleo en cavidades clase I, clase II y clase V en dientes temporales y en cavidades conservadoras en primeros molares permanentes.
4. Es conveniente destacar la importancia de continuar las investigaciones clínicas con estos materiales, ya que ellos parecen ofrecer soluciones de perdurabilidad en los métodos restauradores y preventivos para niños y adolescentes.
5. Aunque la presente investigación tuvo una duración de 14 meses, tiempo aceptable para evaluaciones de este tipo en dientes temporales, se recomiendan estudios de mayor duración cuando se trate de dientes permanentes, para tener una mayor confiabilidad en el empleo de este tipo de materiales.
6. Las restauraciones realizadas con el sistema ionómero de vidrio de triple curado "Vitremer"â , constituyeron una técnica sencilla en el tratamiento restaurador de los dientes temporales, debido a las características anatómicas de los mismos.
7. Se recomienda seguir estrictamente las instrucciones del fabricante para obtener resultados más confiables debido alas características del triple curado del material.

AGRADECIMIENTO:

Al Consejo de Desarrollo Científico y Humanístico de la Universidad Central de Venezuela, cuyo aporte económico fue la base financiera indispensable para la ejecución y finalización del presente proyecto.

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Aleska R. de Guzmán, Profesor Asociado de la Cátedra de Odontología Pediátrica U.C.V., Miembro Activo de la Sociedad Venezolana de Odontopediatría.