Algunos factores de riesgo para mortalidad neonatal en un hospital de III nivel, Popayán (página 2)

MATERIALES Y MÉTODOS

Población de estudio. Este es un estudio caso-control retrospectivo que se llevó a cabo en la Unidad de Cuidado Neonatal del Hospital Universitario San José (HUSJ) de Popayán, principal centro de referencia materno-infantil de la región y de entidades como la clínica del Instituto Colombiano de los Seguros Sociales y otras instituciones prestadoras de servicios de salud. En el estudio se incluyeron 51 casos y 125 controles que se recolectaron del servicio de estadística del HUSJ entre los ingresos de los años 1999-2001. Se definieron como casos aquellos neonatos con peso mayor de 1200 g que murieron durante su estadía en la Unidad, en un período menor a 28 días a partir de su nacimiento. Los controles fueron aquellos neonatos con peso mayor de 1200 g que ingresaron durante el mismo período a la Unidad y que fueron dados de alta vivos dentro de sus primeros 28 días de vida. Los controles se colectaron de manera aleatoria sistemática de un promedio de 1.200 historias clínicas por año. A las historias clínicas seleccionadas se les aplicó un instrumento estandarizado y codificado. El instrumento recolectaba información sobre la historia materna como edad, procedencia, vínculo al SGSS, número de controles prenatales, tipo de parto, antecedentes patológicos maternos, factores obstétricos, factores fetales (estas tres últimas variables según la clasificación de muerte perinatal del Programa de Cuidado Reproductivo de British Columbia13) y sobre la historia del neonato: sexo, peso al nacer, edad gestacional, tipo de cuidado inicial (intermedio, intensivo), puntaje de Apgar, reanimación inicial, tipo de ingreso (remitido, no remitido) y mortalidad. Se excluyeron los neonatos que pesaron al nacer menos de 1.200 g, con edad gestacional menor de 29 semanas y que tuvieran historias clínicas incompletas.

Análisis estadístico. Los datos se ingresaron en una base de datos de Microsoft Excel y luego se trasladaron al paquete estadístico SPSS versión 10.0. Las variables continuas se expresaron con la media ± desviación estándar y se evaluaron usando la prueba t de Student para comparar diferencia de medias entre casos y controles. Las variables discretas se expresaron en frecuencias y proporciones y se evaluaron usando la prueba de Chi2 (c2). Para determinar la asociación entre cada variable y el riesgo de mortalidad, se calculó el Odds Ratio (OR) con intervalo de confianza del 95% (IC 95%), usando un modelo de regresión logístico múltiple. Los OR fueron ajustados por el peso al nacer y la edad gestacional del recién nacido pues estos se han considerado los principales predictores de mortalidad neonatal y posibles confusores de la asociación entre mortalidad y las variables en estudio11. Todas las pruebas estadísticas fueron de dos colas, con un nivel de probabilidad menor de 0.05 como criterio de significancia.

RESULTADOS

En el Cuadro 1 se presentan las características de la historia materna. La edad materna promedio de los casos tendió a ser menor que la de los controles (23.0±6.7 vs. 25.2±7.3 respectivamente; p=0.066). Hubo una diferencia significativa en la procedencia de los pacientes, con una mayor proporción de casos de origen rural (80%) comparado con los controles (55%) (p=0.002). A su vez la proporción de casos nacidos por parto vaginal (71%) fue significativamente mayor en comparación a los controles (44%) (p=0.002). No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los casos y los controles en cuanto a la vinculación al SGSS, la historia de antecedentes maternos, factores obstétricos, paridad e historia de aborto. Se observó que los casos tendían a asistir a control prenatal en menor proporción (67%) comparado con los controles (80%), pero esta diferencia no fue estadísticamente significativa (p=0.088).

En el Cuadro 2 se pueden observar las características de la historia neonatal. Los casos presentaron un peso y edad gestacional significativamente menor que los controles (p=0.001). También se observó que los casos recibieron maniobras de reanimación en mayor proporción que los controles (49% vs. 18% respectivamente, p=0.001). Otras variables como el sexo del recién nacido, factores fetales y relación peso-edad gestacional no mostraron diferencias significativas. Se observó que los casos tendían a ser remitidos en mayor proporción (39%) comparado con los controles (25%), pero esta diferencia no fue estadísticamente significativa (p=0.056).

La asociación entre la historia materna y el riesgo de mortalidad neonatal se presentan en el Cuadro 3. Se observó que después del ajuste por potenciales confusores ser procedente de área rural aumentó significativamente el riesgo de mortalidad neonatal (OR=2.64, IC 95%=1.12-6.25). De otro lado, el hecho de haber nacido por cesárea mostró un efecto protector en relación con la mortalidad (OR=0.32, IC 95%=0.14-0.71). Otras variables como edad, vinculación al SGSS, historia de antecedentes maternos, factores obstétricos, paridad, historia de aborto y control prenatal no mostraron asociación significativa con el riesgo de mortalidad neonatal.

Como se indica en el Cuadro 4, el peso al nacer menor de 2500 g y la edad gestacional menor de 37 semanas se asociaron significativamente a la mortalidad neonatal (OR=6.70, IC 95%= 3.25-13.77 y OR=6.06, IC 95%= 2.98-13.33 respectivamente), así como también el antecedente de maniobras de reanimación (OR=4.26, IC 95%= 2.09-8.68). Sin embargo, después del ajuste por posibles confusores, permanecieron como factores de riesgo significativos para mortalidad neonatal únicamente el peso al nacer menor de 2500 g, haber recibido maniobras de reanimación y haber sido remitido de otro centro de atención (OR=2.59, IC 95%= 1.01-6.60; OR=5.84, IC 95%=2.44-14.00; OR=2.31, IC 95%=1.01-5.25 respectivamente).

DISCUSIÓN

El presente estudio se basó en un diseño de caso-control retrospectivo, cuyos problemas en la validez y exactitud de sus datos es reconocida14. Por tanto, se trató de minimizar esta deficiencia excluyendo las historias clínicas incompletas tanto en casos como en controles. A su vez no se colectaron dada su ausencia en las historia revisadas otras variables como el estrato socioeconómico, el nivel educativo materno e intervalo intergenésico, que se han asociado consistentemente con mortalidad neonatal2,5,9,11,15.

Para facilitar el análisis en este estudio, se agruparon los antecedentes clínicos más importantes de la madre y del recién nacido, según los parámetros del British Columbia Reproductive Care Program13. Si bien esta agrupación permite incluir un gran número de acontecimientos clínicos de la madre y su hijo, no permite establecer el riesgo individual de cada uno de ellos. En el presente estudio la historia de antecedentes maternos, los factores obstétricos y los factores fetales no mostraron diferencias significativas entre casos y controles (Cuadros 1 y 2) y por ende, no hubo asociación con el riesgo de mortalidad neonatal (Cuadros 3 y 4). Esto puede ser explicado por la "dilución" de los antecedentes patológicos encontrados y porque ambos grupos, al ingresar selectivamente a una unidad de cuidado neonatal de tercer nivel, tienden a estar expuestos a los mismos factores de riesgo14. Por otra parte, los diagnósticos de egreso de las unidades neonatales han sido cuestionados para catalogar el riesgo de muerte debido a que son incompletos, tienen una severidad variable y no reflejan la calidad de atención de cada centro16.

El nuevo régimen de seguridad social colombiano ha generado una transformación en la vinculación de la población a la seguridad social y a la salud. Aunque este vínculo puede ser considerado una variable lejana, no se conoce actualmente el efecto de esta nueva clasificación en la mortalidad neonatal. En el presente estudio, si bien no estar dentro del Plan Obligatorio de Salud mostró un aumento en el riesgo para mortalidad neonatal, este no fue significativo (Cuadro 3). Sin embargo, el amplio intervalo de confianza (IC 95%) sugiere que con un mayor tamaño de muestra esta asociación, después del ajuste, podría ser significativa.

Se ha considerado que el estudio de la mortalidad en unidades de cuidado neonatal que reciben pacientes "seleccionados" necesita de factores que tomen en cuenta el riesgo inicial al ingreso y la condición de gravedad de los pacientes17; por eso se han empleado índices pronósticos de mortalidad neonatal18. Por esta razón, muchos de los factores de riesgo clásicamente descritos en estudios poblacionales, pueden comportarse de una manera distinta. Quizás por esta situación los índices fisiológicos y de intervención terapéutica tienen una importancia creciente sobre los factores de riesgo clásicos y los diagnósticos19 y sería de interés aplicarlos en estudios posteriores.

De acuerdo con numerosos informes de la literatura, el peso al nacer y la edad gestacional se asocian significativamente con la mortalidad neonatal20-23. En el presente estudio, estas variables estuvieron fuertemente asociadas con la mortalidad neonatal (Cuadro 4). Por esta razón, se incluyeron como posibles variables confusoras para poder observar el comportamiento de otras variables en el modelo de análisis.

La edad materna es un reconocido factor de riesgo para mortalidad neonatal. Se conoce que los hijos de madres adolescentes y aquellas de más de 35 años tienen mayor probabilidad de morir en la etapa neonatal24,25. En el presente estudio la edad de la madre no se asoció significativamente con la mortalidad neonatal después del ajuste de riesgo (Cuadro 3), si bien el riesgo para madres menores de 18 años siguió la tendencia descrita en la literatura21,24.

La condición de procedencia rural de la madre mostró un riesgo significativo después de ajustar por peso y edad gestacional (Cuadro 3). Esta observación podría estar relacionada con un limitado acceso a la atención médica por la lejanía geográfica y los niveles socioeconómicos de esta población.

El hecho de ser multípara o nulípara no afectó significativamente el riesgo de muerte neonatal (Cuadro 3). Aunque, se ha sido descrito que la primiparidad se asocia con BPN y mortalidad neonatal, lo mismo que el antecedente de tener más de 5 partos11,26.

Carecer de control prenatal es reconocido como un importante factor de riesgo para mortalidad neonatal9,27. Según los resultados observados, el neonato cuya madre no asistió a control prenatal tuvo un riesgo de 1.79 de morir durante su hospitalización; sin embargo, este hallazgo no fue significativo (Cuadro 3).

El nacimiento por cesárea resultó ser un factor protector de riesgo en este estudio (Cuadro 3). Nos enfrentamos en este caso a un resultado de un posible sesgo de referencia pues la mayoría de los neonatos nacieron en el mismo centro de tercer nivel (71%, Cuadro 1) y por tanto sus madres estaban hospitalizadas por condiciones que por su gravedad, generaban una mayor probabilidad de parto por vía quirúrgica. A su vez, los fetos que presentaban sufrimiento agudo pudieron ser más tempranamente diagnosticados y evacuados por operación cesárea. Esta explicación podría apoyarse parcialmente en el hecho de que los pacientes remitidos de niveles inferiores de atención (Cuadro 4), sobre todo del área rural, donde son menores la capacidad tecnológica y humana para descubrir sufrimiento fetal y practicar la cesárea, mostraron una mayor asociación con la mortalidad después del ajuste.

Haber recibido maniobras de reanimación se asoció significativamente con mortalidad neonatal después del ajuste de riesgo (Cuadro 4). Se puede considerar que esta variable representa puntajes de Apgar bajos (datos no mostrados) que es un indicador reconocido de asfixia al nacer28. Se ha encontrado que la asfixia es responsable directo de 21% de todas las muertes neonatales en el mundo29. En el presente estudio los pacientes que recibieron maniobras de reanimación al nacer tuvieron una probabilidad 5.84 veces mayor de morir durante el tiempo de hospitalización en la unidad de cuidado neonatal, que aquellos que no las recibieron (Cuadro 4).

En conclusión, este estudio corrobora que el BPN y la asfixia son factores de riesgo importantes para mortalidad neonatal21. Además, indica que hay que poner una especial atención a los niños procedentes de área rural, nacidos por vía vaginal, con bajo peso para la edad gestacional, remitidos de otros centros de menor nivel técnico y posiblemente a madres que carecen de control prenatal y con vinculación parcial al sistema de salud. Se hace necesario también insistir en un esfuerzo continuo en la capacitación de las técnicas de reanimación neonatal y adecuación del transporte neonatal.

AGRADECIMIENTOS

Los autores desean expresar su gratitud al personal de la Oficina de Estadística del Hospital Universitario San José de Popayán y al personal de la Unidad de Epidemiología Clínica y el Laboratorio de Genética Humana de la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad del Cauca, por su colaboración y apoyo durante la ejecución de este proyecto.

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Delgado, M.D., M.Sc.1, Alejandro Muñoz, M.D.2, Leonora Orejuela, Biol.2, Carlos H. Sierra, Ph.D.3 1. Profesor Asistente, Departamento de Pediatría. Director Unidad de Epidemiología Clínica, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad del Cauca, Popayán. 2. Integrante del Grupo de Investigación en Genética Humana Aplicada, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad del Cauca, Popayán. 3. Profesor Auxiliar, Departamento de Ciencias Fisiológicas. Director del Grupo de Investigación en Genética Humana Aplicada Integrante, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad del Cauca, Popayán.