Algunos factores de riesgo para mortalidad neonatal en un hospital de III nivel, Popayán

• Summary
• Materiales y métodos
• Resultados
• Discusión
• Agradecimientos
• Referencias

RESUMEN

Introducción. En Colombia, la mortalidad neonatal aporta actualmente 57% de los decesos en el primer año de vida.

Objetivo. Establecer los factores de riesgo para mortalidad en la Unidad de Cuidado Neonatal del Hospital Universitario San José, Popayán, Colombia, 1999-2001.

Materiales y métodos. Los casos (n = 51) fueron aquellos neonatos (>1200g) que murieron en un período menor a 28 días a partir de su nacimiento en la Unidad. Los controles (n = 125) fueron aquellos neonatos (>1200g) dados de alta vivos de la Unidad durante el mismo período. Se colectó de la historia clínica la información de la madre y del neonato. Los criterios de exclusión fueron historia clínica incompleta y edad gestacional <29 semanas. El riesgo de mortalidad se estimó por el Odds Ratio (OR) con intervalo de confianza de 95% (IC 95%), usando un modelo de regresión logístico múltiple.

Resultados. El nacimiento por cesárea mostró un efecto protector en relación con la mortalidad (OR=0.32, IC 95%=0.14-0.71). Se asociaron significativamente con la mortalidad neonatal la procedencia de área rural, peso al nacer <2.500g, antecedente de maniobras de reanimación y ser remitido de un centro de atención de menor nivel (OR =2.64, IC 95%=1.12-6.25; OR=2.59, IC 95%=1.01-6.60; OR=5.84, IC 95%=2.44-14.00; OR=2.31, IC 95%=1.01-5.25, respectivamente).

Conclusión. Estos resultados constituyen elementos sólidos para planear intervenciones más adecuadas tanto en unidades de cuidado neonatal como en centros de atención de nivel primario.

Palabras clave: Mortalidad neonatal. Factores de riesgo. Estudio caso-control.

SUMMARY

Introduction. In Colombia, neonatal mortality accounts for 57% of deaths in the first year of life.

Objective. To establish the risk factors for mortality in the Neonatal Care Unit of the Hospital Universitario San José, Popayán, Colombia, 1999-2001.

Materials and methods. Cases (n=51) were newborns (>1200g) who died before 28 days of birth at the Unit. Controls (n=125) were newborns who left alive the Unit. A questionnaire to collect information from the maternal and neonatal clinical records was applied. Exclusion criteria were the lack of information on the clinical record and gestational age less than 29 weeks. The risk of mortality was estimated by the Odds Ratio (OR) with 95% confidence intervals (95% CI), using a multiple logistic regression model.

Results. Being born by caesarean showed a protective effect for mortality (OR=0.33, 95% CI=0.16-0.66). Coming from rural area, weight at birth <2500 g, antecedents of resuscitation maneuvers, and being referred from a less level health center were significantly associated with neonatal mortality (OR=2.64, 95% CI=1.12-6.25; OR=2.59, 95% CI=1.01-6.60; OR=5.84, 95% CI=2.44-14.00; OR=2.31, 95% CI=1.01-5.25, respectively).

Conclusion. Our results constitute solid bases for planning more adequate interventions in neonatal care units as well as in primary care health centers.

Key words: Neonatal mortality. Risk factors. Case-control study.

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La mortalidad neonatal es el indicador que se usa para expresar el riesgo de fallecer o las expectativas de sobrevida de los recién nacidos durante los primeros 28 días de vida, en un país o región o determinada población atendida en un centro perinatal. Es un indicador de amplio uso pues indica las condiciones de embarazo y parto de una población que a su vez está relacionadas con su estado socioeconómico y con la oportunidad y calidad de atención de los servicios de salud1.

La Organización Mundial de Salud (OMS) define la mortalidad neonatal como la muerte producida entre el nacimiento (niño que después de la expulsión completa de la madre, independientemente de la edad gestacional, respire o dé alguna señal de vida) hasta los 28 días de vida. Comprende la mortalidad neonatal precoz hasta los 7 días de vida y la tardía de 7 a 28 días2. Según la OMS, las principales causas directas de la mortalidad neonatal en el mundo fueron asfixia (21%), neumonía (19%), tétanos (14%), malformaciones congénitas (11%), prematurez (10%) y sepsis (10%)3; 98% de las muertes neonatales ocurren en países en desarrollo4. En Colombia, como en muchos de estos países, la mortalidad neonatal cada vez representa una mayor proporción de la mortalidad infantil, aportando actualmente 57% de los decesos en el primer año de vida2, con una tasa de 19 muertes neonatales por cada 1000 nacidos vivos5. Esta tendencia ya había sido observada en Cali (segunda ciudad colombiana en población) desde 1982, cuando el componente neonatal constituía 57.6% de la mortalidad infantil6.

Las unidades de cuidado neonatal han evolucionado permitiendo la sobrevida de los recién nacidos de bajo peso y prematuros7; en consecuencia se han desarrollado técnicas y procedimientos sofisticados para la atención de los neonatos. Al mismo tiempo estos cambios se han traducido en la aparición de nuevas enfermedades aumentando los costos de la atención inmediata y los que se derivan de su seguimiento8. Los problemas y la organización de estas unidades tienden a una complejidad cada vez mayor, lo que hace necesario a su vez contar con elementos epidemiológicos válidos y confiables para su planeación y proyección no sólo dirigidos hacia un mayor desarrollo interno, sino hacia la prevención de los factores de riesgos maternos y obstétricos que están presentes fuera del ámbito hospitalario de III nivel.

Los factores de riesgo para mortalidad neonatal establecidos son el bajo peso al nacer (BPN) y la prematurez. Además, se ha reconocido una serie de factores socioeconómicos y biológicos que con mayor o menor fuerza de asociación se ha relacionado con la mortalidad neonatal9. En Colombia, los factores de riesgo para mortalidad neonatal son una combinación de componentes "blandos" como las infecciones y "duros" como el BPN6.

Mosley y Chen10 postulan un modelo multicausal, que no sólo toma en cuenta factores biológicos y clínicos para mortalidad neonatal, sino que introduce las condiciones reales donde se produce el evento. Como ya se ha indicado, son reconocidos como factores de riesgo el BPN y la prematurez. Estos factores están a su vez determinados por otros llamados intermedios, como la historia obstétrica de la madre (edad, paridad, intervalo intergenésico, control prenatal) y los aspectos sociales (embarazo en la adolescencia, estado civil, nivel educacional, acceso a atención en salud) entre otros11. Este modelo es de utilidad en muchos países en desarrollo donde la muerte neonatal ocurre en los hogares y la atención del parto no es institucional. En las unidades neonatales, la población de neonatos tiende a ser «seleccionada» porque generalmente cuenta con alguna protección social en el modelo actual de salud colombiano y así tiene más oportunidades de atención rápida y de referencia. Además, es conocido que los neonatos que ingresan a una unidad neonatal están en una condición clínica de mayor gravedad al igual que sus madres, por lo que muchas veces el nacimiento se produce en centros de mayor grado de complejidad asistencial y tecnológica que podría modificar la mortalidad7,12. Sin embargo, el modelo multicausal propuesto por Mosley y Chen10 es aplicable en las unidades neonatales en su esencia multicausal por proponer niveles jerárquicos de determinantes próximos y lejanos al evento resultado.

El objetivo del presente trabajo es establecer algunos factores de riesgo para mortalidad en una unidad de cuidado neonatal en el nivel terciario de atención. De esta manera, se pueden obtener elementos sólidos para planear intervenciones más adecuadas. Se han incluido variables como el vínculo al Sistema General de Seguridad Social (SGSS) y ser referido de otro centro, siguiendo algunos de los lineamientos propuestos por Mosley y Chen10.